保险近因原则在寿险理赔中的运用案例课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,案例：一英国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。,问保险人是否承担给付责任？,分析：本案例中，导致被保险人的死亡有两个：一个是从树上跌下，另一个是染上肺炎。前者是意外伤害，属于保险责任；后者是疾病，属除外责任。,从树上跌下引发肺炎疾病并最终导致死亡。所以，死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应负赔付责任。,案例2,某人在行走时，因心脏病发作跌倒死亡，其生前投保了人身意外伤害险，保额1万元；单位为他投保了团体人身险（既保意外又保疾病）保额5000元。这样他的家属可领取多少保险金？为什么？如果此人是遇车祸死亡，事后肇事司机赔偿给他5万元，死者家属又可领取多少保险金？肇事司机的赔款又如何处理？为什么？,三、近因原则,1、在1938年，“拉纳萨弗鲁特汽船和进口公司诉宇宙保险公司”案中，“绿宝石”轮在航行途中搁浅，船上的香蕉因迟延而腐烂。两个原因，找出近因是哪个？,被保险人：“搁浅”是货损的近因，保险人赔偿。,保险人：腐烂或固有缺陷是近因，保险人不赔。,联邦最高法院：近因是有效的原因，不是仅仅对结果在时间上较近的非主要原因。该案中货物装船时完好，正常航程不会腐烂，货损的近因是海上风险搁浅，保险人对货损应负赔偿责任。,三、近因原则,2、1988.4.1.湛水运706船核定载重量为1200吨，该航次装载货物1342.5吨。与保险人签订“湛水运706船”保险合同，保险单条款：因搁浅造成被保险船舶的全部或部分损失，保险人负责赔偿。,1988.4.2.“湛水运706船”航行于湛江外罗门水道时，因雾，视线不良，船舶偏离航线而搁浅，致船舵丢失，船底铆钉松动渗漏。被保险人要求保险人赔偿损失遭到拒绝。,三、近因原则,4、汽车遭暴雨泡浸气缸进水,强行启动发动机,发动机受损。,近因：强行启动发动机，暴雨并不必然使发动机受损。,5、著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时从树上掉下来受伤,爬到公路边等待救援时因夜间天冷,染上肺炎死亡。,近因：从树上掉下来的意外事故引起肺炎。,三、近因原则,6、投保人被车碰擦,送往医院后,心肌梗塞不治身亡。,近因是：心肌梗塞。,7、船舶开航前船长因病不能出航,经港监批准由大副临时代理船长,三副与大副之间有矛盾,航行途中三副纵火造成火灾事故,近因：三副故意纵火才是火灾事故损失。,四、损失补偿原则,（一）损失补偿原则的补偿限制,、以实际损失为限。,一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人只赔偿7万元。,四、损失补偿原则,2、以保险金额为限,某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为25万元，被保险人的实际损失虽然为25万元，但保险人只能按保险金额20万元赔偿。,四、损失补偿原则,、以被保险人对保险标的具有的保险利益为限,某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额只能是150万元 。若贷款已经收回，则以银行投保 的保险合同无效，银行无权索赔。,四、损失补偿原则,1、重置成本减去折旧,重置成本是指用新材料重置重建同类型、同质量的受损财产所需支付的费用；折旧是指财产因有形损耗、老化所引起的价值的正常减少。,某人在火灾中损失一个沙发，假设沙发是在5年前买的，折旧50%，现在一款同类沙发的价格是￥2000。按照实际现金价值原则，重置成本为￥2000，折旧为￥1000，他将从损失中获得,￥1000的补偿。,四、损失补偿原则,2、公平市场价值,是在自由的市场上双方都愿意接受的价格。,一幢建筑按实际现金价值原则确定的价值为￥200000，而当发生损失时，它的市价只有￥105000，法庭规定词财产的实际现金价值为按市价确定的￥105000，而不是￥200000。,1、第一损失补偿方式例题,王某拥有100万元的家庭财产，向保险公司投保家庭财产保险，保险金额为60万元。在保险期间王某家中失火，当家庭财产损失10万元时，则保险公司应赔偿多少？,2、比例赔偿方式课堂练习,1、某企业投保企业财产保险，保险金额为2400万元，保险事故发生时，保险价值为4000万元，若发生全部损失，则保险人赔偿2400万元；若发生部分损失，损失金额为3000万元，则按比例计算的赔偿金额为？,2、比例赔偿方式课堂练习,2、一批货物100件，每件价格相同，投保水渍险，总保险金额为40万美元，在运输途中遭遇恶劣天气，货物到达目的地发现有两件受水渍斑损，目的地完好价值每件为4 400美元，已损坏的两件各售得2 200美元和880美元。保险人应赔偿的金额为多少？,比例责任分摊方式,甲公司,2万,+,乙公司,8万,+,丙公司,10万,=,20万,5万,损 失,：,保 额,：,比例责任分摊方式,甲公司,2万,+,乙公司,8万,+,丙公司,10万,=,20万,5万,甲公司,：=,2万,20万,5万=0.5万,乙公司：=,8万,20万,5万=2万,丙公司：=,10万,20万,5万=2.5万,赔 款,:,损 失,：,保 额,：,限额责任分摊方式,保 额：,甲公司,2万,乙公司,8万,丙公司,10万,5万,损 失：,限额责任分摊方式,保 额：,甲公司,2万,乙公司,8万,丙公司,10万,5万,独立赔偿限额：,甲公司,2万,+,乙公司,5万,+,丙公司,5万,=,12万,损 失：,限额责任分摊方式,保 额：,甲公司,2万,乙公司,8万,丙公司,10万,5万,甲公司,：=,2万,12万,5万=万,乙公司,：=,5万,12万,5万=万,丙公司：,=,5万,12万,5万=万,赔 款：,独立赔偿限额：,甲公司,2万,+,乙公司,5万,+,丙公司,5万,=,12万,损 失：,10,12,25,12,25,12,顺序责任分摊方式,保 额：,甲公司,2万,乙公司,8万,丙公司,10万,5万,损 失：,顺序责任分摊方式,保 额：,甲公司,2万,乙公司,8万,丙公司,10万,5万,赔 款：,甲公司,：2万,乙公司,：3万,丙公司,：0万,损 失：,结束,谢谢倾听！,被保险人自杀与保险金给付问题,相关案例,某市纺织厂女工李某，因恋爱受到刺激，两次自杀未遂，被及时发现而救下，经医生诊断为“抑郁性精神病”。出院后的李某无异常行为，只是变得比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，偶尔流露出悲观厌世的情绪。一个厂休日，李某趁母亲外出买菜之机，悬梁自尽。,从失恋到死亡时仅仅四个月。经查，三年前李某投保20年期简易人身险10份，保险金额4000元，每月保险费由保险公司委托纺织厂的财会人员从其工资中扣除，期间并无欠缴保险费的记录。李某死后，她的母亲以受益人身份向保险公司申请给付4000元死亡保险金。,各家看法,观点一：,李某的行为属于故意自杀，根据简易人身保险条款第6条自杀除外责任的规定及保险法第65条的规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保单退还其现金价值。本案应拒付保险金，退还保单现金价值。,观点二：,李某的自杀行为固然不应受到鼓励但其家庭毕竟遭受经济精神的双重损失。根据简易人身保险条款的说明中补充规定了“自保单生效之日起两年后的自杀，可予通融给付“的内容，由李某的母亲领取保险金的一半2000元。,本案分析,故意自杀的特征是被保险人自杀之前，能意识到自杀的后果，也能防范其行为的发生，自杀不是本人的必须行为。非故意自杀则是指被保险人在主观上的心理状态并非故意，如在心智丧失、神智不清时所致的自杀，被保险人通常是无民事行为能力或限制民事行为能力的人，对其自杀的辨别、后果、防范的认识模糊不清。本案中李某的死亡即是非故意自杀所致。,又依据保险法第65条第2款的规定：“已死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满2年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”所以本案中保险公司应给付全部的保险金。,李某的死亡是非故意自杀，且保单生效已超过两年，,所以保险公司应无条件给付受益人全部保险金4000元。,案例2：,王某于 2001 年 10 月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。,2003 年 1月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明 “被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司则依据保险法第六十六条的规定，以死者是自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。你认为保险公司的处理妥当吗？为什么？,保险学案例,保险近因原则在寿险理赔中的运用,相关案例,1998年8月12日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限1年，保险金额每人5000元。1999年5月8日，该商场职工吴某被摩托车撞伤，随额即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公,司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化失代偿期，转内科住院质量，9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某死亡之近因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团体人身意外伤害保险的责任范围，故拒绝给付保险金，为此与受益人发生争执。,各家看法,观点一：,吴某死亡的直接原因是车祸即意外伤害所致，属于保险责任范围内，保险公司应全额给付。,观点二：,吴某死亡的近因是因为肝炎，而肝炎不属于意外伤害保险的责任范围，保险公司不需给付保险金。,本案分析,近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有四种不同形式：1、致损原因只有一个，此唯一的致损原因即为近因。2、致损原因有多个，他们同时发生或先后发生，但却是相对独立的，这其中每一个原因都可视为近因。3、致损原因多个，它们连续发生，后因是前因直接的必然的结果，是前因的合理的连续。，则前一个损因就是近因。4、致损原因有多个，它们,间断发生。造成损失的危险先后出现但后发生的危险是完全独立的一个原因，既不是前因的合理连续，也不是前因自然延伸的结果。,本案属于第4种情形。根据调查显示，肝病（从肝炎转为肝硬化后期）是导致吴某死亡的直接原因，而非由于车祸。前因与后因之间并不相连。,吴某死于肝病而非意外事故，属于除外责任，保险公司不需给付保险金。,案例:1863年的Hatteras Light Case。美国内战期间，有一批6500包咖啡的货物从里约热内卢运到纽约。保险单不承保“敌对原因引起的损失”。当载货船舶航行至Hatteras，灯塔因军事原因被南部的军队破坏，船长由于没有了望充分而发生了计算错误，结果船舶触礁。约有120包咖啡被救了上来，后被南部军队没收，另外还有1000包本来可以救出来但由于军事干预没有实施。剩下的货物留在船中，后发生全损。,。,法庭认为120包的损失是“没收”造成的，1000包的损失是由于保险单不保的“敌对行为”引起的，因而这1120包咖啡的损失是保险人不必赔偿的。而剩下的5380包损失被法庭判为是承保风险造成的，损失的近因是船长的疏忽引起的船舶触礁,案例：,莱兰船舶公司对诺威奇保险公司诉讼案：第一次世界大战期间，被保险人的一艘轮船被德国潜艇用鱼雷击中，但仍然拼力驶向哈佛港。由于港务当局害怕该船会在码头泊位上沉没而堵塞港口，拒绝其靠港。该船最终只好驶离港口，在航行途中，船底触礁而沉没。该船只投保了一般的船舶保险，而未附加战争险，保险公司予以拒赔。,论财产保险中保险人的代位求偿权,相关案例,1996年1月17日，个体户王军有河南西平火车站托运花生果和花生米，共计价值75412元，到站未乌鲁木齐北站，共交纳运费5884元。同时王军向中国人民保险公司西平县支公司火车站代理处投保了运输综合险，保险金额为7.5万元，并按约定交纳了300元的保费。1月24日，该批货物到达乌鲁木齐西站。由于停车八车道的油罐车漏油引起火灾，致使停在六车道的装运该批货物的几节车厢起火，除了抢救出小部分残货，其余货物均被烧毁。,乌鲁木齐西站于1月24日编制了三份货运记录，予以确认。1月28日，乌鲁木齐保险支公司头屯河区办公室接到报案后，勘察了事故现场，并于2月3日出具了国内货物运输保险勘察报告，为承保公司做了查勘定损工作。2月6日，乌铁分局卫生防疫站会同西站对残货进行了鉴定，并提出处理意见。3月10日，承保公司西平保险公司派人来乌了解情况。另，王军为发运该批货物，支付了1500元的包装费、1200元代办服务费、1500元短途运输费及150元的卫生监测费。,王军多次要求承运人乌西站赔偿其遭受的损失及支付的费用，乌西站都以托运人已向保险公司投保运输险，发生事故后应由保险公司负责赔偿为由拒绝赔偿。无奈，王军向承保的西平保险公司提出索赔。保险公司认为，货运记录、查勘报告和防疫站的监督笔录，都证明本案事故是由承运人重大过失造成的，应有乌西站负责赔偿，从而拒绝赔偿。,各家看法,观点一：,保险公司对于第三者造成的损失应该先予赔付，其拒绝赔偿的理由不能成立。,观点二,：,第三责任人乌西站不能因为有保险公司的赔款而推脱自己应承担的民事法律责任，应先赔偿。,分析研究,被保险人王军的保险货物发生火灾事故是由第三者乌鲁木齐西站的重大过失造成的。这种情况下，被保险人可以根据运输合同向负有责任的乌鲁木齐西站要求赔偿，也可以根据保险合同向西平保险公司索赔。,保险近因原则在寿险理赔中的运用,相关案例,1998年8月12日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限1年，保险金额每人5000元。1999年5月8日，该商场职工吴某被摩托车撞伤，随额即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公,司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化失代偿期，转内科住院质量，9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某死亡之近因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团体人身意外伤害保险的责任范围，故拒绝给付保险金，为此与受益人发生争执。,各家看法,观点一：,吴某死亡的直接原因是车祸即意外伤害所致，属于保险责任范围内，保险公司应全额给付。,观点二：,吴某死亡的近因是因为肝炎，而肝炎不属于意外伤害保险的责任范围，保险公司不需给付保险金。,本案分析,近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有四种不同形式：1、致损原因只有一个，此唯一的致损原因即为近因。2、致损原因有多个，他们同时发生或先后发生，但却是相对独立的，这其中每一个原因都可视为近因。3、致损原因多个，它们连续发生，后因是前因直接的必然的结果，是前因的合理的连续。，则前一个损因就是近因。4、致损原因有多个，它们,间断发生。造成损失的危险先后出现但后发生的危险是完全独立的一个原因，既不是前因的合理连续，也不是前因自然延伸的结果。,本案属于第4种情形。根据调查显示，肝病（从肝炎转为肝硬化后期）是导致吴某死亡的直接原因，而非由于车祸。前因与后因之间并不相连。,吴某死于肝病而非意外事故，属于除外责任，保险公司不需给付保险金。,多险种复合下的人身保险赔偿,相关案例,某中学向市旅行社借一大卡车载学生去郊外春游，当客车行至崎岖的盘山公路一转弯处时，司机见一辆货车迎面驶来，为避让货车司机猛打方向盘，客车冲出公路，翻下离公路二十多米的山沟。车上45名学生中，有15名学生死亡、18名学生受伤、12名学生轻伤。这些学生都已投保了学生平安险，每人保险金额3000元；大客车投保了车辆损失险和附加座位乘客意外伤害险。学校在向旅行社借车时虽订有,协议，但在协议中并无关于意外事故和保险问题的约定。事故发生后，经交通监理部门裁决，学校要负担受伤学生的全部医疗费用，对每个死亡学生家长给付抚恤金和丧葬费共计2500元。死亡学生的家长得到学校的赔偿后，又向保险公司索赔。同时，学校也拿着大客车的保险单及有关材料向保险公司索赔车辆损失及附加座位乘客意外伤害损失。,各家看法,观点一：,对死亡学生家长的索赔，公司应该赔付，但对学校关于车辆损失和附加座位乘客意外伤害损失的索赔应予以拒绝，因为大卡车是旅行社的车，学校借用时虽与旅行社订有协议，但对意外事故和保险问题没有约定，故拒赔,。,观点二：,死亡学生家长既然从学校取得可赔偿，就应当将向保险公司索赔的权益转让给学校，而不能从学校获得双份赔偿。,观点三：,死亡学生家长除可以获得抚恤金2000元，丧葬费500元外，还可以总保险公司获得3000元赔偿，共计5500元。,观点四：,死亡学生家长除可以获得观点三的5500元外还可以通过旅行社向保险公司索赔附加座位乘客意外伤害险的3000元赔款，共计8500元。,本案分析,首先，根据我国民法通则第119条认为交通监理部门所作的关于学校依法对死亡学生的家长支付抚恤金和丧葬费的裁决是正确的、合理的。,再根据学平险对保险责任与除外责任的明确，本案中客车倾覆导致的死伤残属于保险责任范围内的意外伤害，保险公司需承担给付保险金的责任。,而学平险作为给付性质的人身保险，并不解除第三者应承担的民事责任，故死亡学生的家长除了可以获得保险公司赔偿的3000元外，还可以获得学校赔偿的2500元。关于学平险与附加座位乘客意外伤害保险复合时的赔付问题，由于人身保险不适合损失补偿原则，故而死亡学生家长还可获得3000元。但该附加险的赔偿应由主险的被保险人旅行社向保险公司提出，而不能由学校提出。,本案争议的关键问题是，在被保险人向第三者索赔未果而向保险公司请求赔偿的情况下，保险公司应否先予赔偿。根据保险法第44条规定，当保险标的发生保险事故是由第三者造成的，在第三者不能赔偿或被保险人直接向保险人提出索赔的情况下，保险方应先予赔偿。,