冠心病的优化治疗(修改版)课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,标准剂量,优化冠心病患者,受体阻滞剂治疗,审批编号,411.277,022,有效期,2016,年,8,月 仅供医疗专业人士参考,冠状动脉疾病(CAD)的分类,冠状动脉疾病,(CAD),稳定性冠状动脉疾病,（,SCAD),心脏性猝死,(SCD),稳定型心绞痛,心肌梗死后,无症状性心肌缺血,微血管性心绞痛,PCI,术后,急性冠脉综合征,（,ACS),非,ST,段抬高,UA/NSTEMI,ST,段抬高,STEMI,ACS,早期,048h/72h,NSTEACS,STEMI,AMI,恢复期,3天1/3个月,OMI,心肌梗死后,13月之后,ICM,EFpHF,射血分数正常,缺血性心肌病,EFrHF,射血分数低,ACS,发展过程,PMI,NSTEACS,禁忌症,NSTEACS,无禁忌症,早期,足剂量！,心率管理,:,5060bpm,NSTEACS,长期使用,无禁忌症,症是否消除：,消除后血流,动力学是稳,定可直接应,用,ZOK,，做,到心率达标：,50-60,次,/,分,有禁忌症,发病第,0-48h,：酒石酸美托洛尔片,25-50mg,q6h,（每,6,小时评估一次禁忌症）,(AMI),早期,起始剂量,每,24,小时再,次评估禁忌,(PMI),恢复期,维持剂量,（,3,天,-1/3,个月）,(OMI),陈旧期,三个月后,49h,后（血流动力学稳定后，若不稳定继续平片）,琥珀酸美托洛尔：,95-190mg,qd,使用期间注意监测心律、心率、血压及心电图，,听诊肺部。,心率达标：,50-60,次,/min,剂量管理：,95-380mg,qd,UA/NSTEMI,关于BB临床应用流程要点,注：本资料根据指南要点整理，仅供参考，临床医生应根据病人具体情况个体化治疗,！,UA/NSTEMI,禁忌症：,1.心衰,表现；2.低心排,证据（低血压低,灌注）；3.心源,性休克风险增加；,4.其他BB禁忌症,（,PR0.24s、,23度心脏阻滞、,急性哮喘或高气,道反应性疾病）,等,STEMI,禁忌症,STEMI,无禁忌症,早期,足剂量！,剂量管理,:,190mg,qd,STEMI,长期使用,无禁忌症,每,24,小时再,次评估禁忌,症是否消除：,消除后血流,动力学是稳,定可直接应,用,ZOK,，尽,可能增至,190mg,qd,（剂量达标）,有禁忌症,(AMI),早期,起始剂量,发病第,0-48h,：酒石酸美托洛尔片,25-50mg,q6h-q12h,49h,后（血流动力学稳定后，若不稳定继续平片）,(PMI),恢复期,维持剂量,（,3,天,-1/3,个月）,(OMI),陈旧期,三个月后,转换为酒石酸美托洛尔,50-100,Bid,或琥珀酸美托,洛尔,95-190mg,qd,使用期间注意监测心律、心率、血压及心电图，,听诊肺部。,剂量达标：,190mg,qd,剂量管理：,190mg,qd,2013 ACCF/AHA 急性ST 段抬高型MI指南关于BB 临床应用流程要点,注：本资料根据指南要点整理，仅供参考，临床医生应根据病人具体情况个体化治疗,！,STEMI,禁忌症：,1.心衰,表现；2.低心排,证据（低血压低,灌注）；3.心源,性休克风险增加；,4.其他BB禁忌症,（,PR0.24s、,23度心脏阻滞、,急性哮喘或高气,道反应性疾病）,等,ACS稳定后,伴左室收缩功能异常：,STEMI:,必须使用，长期应用，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg,qd,NSTEACS:,必须使用，长期应用，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg,qd,伴左室收缩功能正常：,STEMI:,必须使用，至少应用3年，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg,qd,NSTEACS:,推荐使用！?（a类),NICE,clinical,guideline,172,BB在稳定性冠心病中应用现状,BB,的,SELECT,如何更规范，更安全使用,阻剂在稳定性冠心病患者的应用,冠心病出院后,减轻症状，改善缺血,，减少心绞痛的发作和增加运动耐量,改善远期预后，预防猝死,1.,中华心血管病杂志,2007,35(3):,195-206,对于稳定性冠心病患者,应用BB治疗的目的是：,专家共识推荐,倍阻剂在冠心病中的应用要点,所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用,阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用，首选,1受体阻滞剂，使静息心率降至55-60次/min,倍阻剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔缓释片50-150mg每日一次,ST段抬高的MI急性期倍阻剂口服方法同稳定性冠心病,27,我国,受体阻滞剂使用率和心率达标率均较低,上海、北京等,7,个城市心率达标现状调查：,分析1262,例冠心病患者处方,BB,和心率达标情况,714,例,56.58%,548,例,43.42%,Data from Laudon Survey,处方,BB,情况,总体心率达标情况,239,例,18.94%,1023,例,81.06%,BB在稳定性冠心病中应用现状,BB,的,SELECT,如何更规范，更安全使用,SELECT for Betaloc ZOK,Smooth,（血药浓度,最,稳）,Effect （疗效,最,肯定）,Lipid （脂溶性,最,高）,Evidence （证据,最,广）,Completed （剂型,最,全）,Treatment （治疗窗,最,合适）,Deroubaix X,et al.Int J Clin Pharmacol Ther.1996;34(2):61-70.,比索洛尔产品说明书,在降压药的选择上，目前医学界的共识是优先选用一天一次给药、具有持续,24,小时降压作用的长效降压药物。,从上图可以看出，相较比索洛尔，在服用倍他乐克,24,小时后血药浓度仍足以有效控制血压，可有效避免在服药后第二日清晨血压晨峰风险。,ZOK,血药浓度最稳,ZOK,血药浓度,最,稳,ZOK,疗效,最,肯定,比索洛尔无大型冠心病相关循证证据,1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347.,2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.,3.Lancet.1981;2:823-827.,4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.,5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198.,6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.,7.Eur Heart J.1987;8:1056-1064.,8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.,9.Lancet.1993;342:1441-1446.,10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,比索洛尔未获,FDA,批准用于心绞痛治疗,IHS National Pharmacy&Therapeutics Committee Drug Class Review:Beta Blockers,对血脑屏障的穿透力的差异：脂溶性-,受体阻滞剂较易进入中枢神经系统,对肝肾功能的影响差异：,水溶性,-,受体阻滞剂胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚当肾小球滤过率下降,(,老年、肾功能障碍,),时，半衰期延长，会增加蓄积风险,脂溶性和水溶性的主要差异,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.2009,37(3):195-209.,ZOK,脂溶性,最,高,ZOK,脂溶性最高,英文药名,中文药名,亲脂程度,非选择性,Propranolol,普萘洛尔,high,Timolol,噻吗洛尔,high,Sotalol,索他洛尔,low,1,选择性,Atenolol,阿替洛尔,low,Bisoprolol,比索洛尔,moderate,Metoprolol,美托洛尔,high,Esmolol,艾司洛尔,low,1,选择性,Carvedilol,卡维地洛,moderate,Labetalol,柳胺苄心啶,low,ESC Expert consensus document.Eur Heart J 2004,25(15):1342-1362,受体,阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护密切相关,倍他乐克,循证证据贯穿整个心血管事件链,1.,3.,5.,7.,9.,COMMIT/CCS-2,Lopressor MIAMI,贝尔法斯特 APSIS,哥德堡美托洛尔,M-FACT,MAPHY,MERIT-HF,MDC,17,ZOK,证据,最,广,ZOK,剂型,最,全,ZOK,治疗窗,最,合适,BB在稳定性冠心病中应用现状,BB,的,SELECT,如何更规范，更安全使用,以下就从使用原则、用法用量、注意事项、禁忌、撤药、药物过量药物来对,受体阻滞剂（ZOK,）合理优化使用,。,使用原则,受体阻滞剂的使用要求,早期、足量！,只要无禁忌症，,受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物，,受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗的风险。,受体阻滞剂能抑制心脏,肾上腺素能 受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求,静息心率降至55-60,次,/,分,，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50,次,/,分。,BB,治疗,SUP,、,UP,、,NSTMI,的常用剂量,药物名称,常用剂量,服药方法,选择性,普萘洛尔,10-20mg,Bid-tid,非选择性,美托洛尔,25-100mg,Bid,1,选择性,美托洛尔,ZOK,50-200mg,Qd,1,选择性,阿替洛尔,25-50mg,Bid,1,选择性,比索洛尔,5-10mg,Qd,1,选择性,阿罗洛尔,5-10mg,Bid,1,选择性,用法用量,不合并心衰的患者,95,190mg,，一日一次。,需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。,合并心衰的患者,心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为,23.75mg,，一日一次，二周后可增至,47.5mg,，一日一次。此后每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为,190mg,，一日一次。,心功能,III-IV,级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至,190mg,，一日一次。,严重症状稳定性心力衰竭（心功能,NYHA IV,）患者,有关本品的有效性,/,安全性的临床对照研究资料有限，因此，这类患者的治疗只能由经验丰富且训练有素的医生来开始。,用法用量,肾功能损害,肾功能对清除率无明显影响，因此肾功能损害患者,无需调整剂量,。,肝功能损害,通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛尔的,剂量与肝功能正常者相同,。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。,对低血压和（或）心动过缓患者,可能需要,减少,所合用药物量或减少本品的剂量。开始的低血压不一定意味着在长期治疗中患者不能耐受本品的用量，但必须在,病情稳定后才能增加剂量,。,注意事项,对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合用洋地黄时，必须慎重。,患变异型(Prinzmetal氏)心绞痛的患者，非选择性受体阻滞剂不能用于此类患者。选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。,对,支气管哮喘,或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，2受体激动剂的剂量可能需要增加。,美托洛尔的治疗对,糖代谢,的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。,报告的所有,呼吸系统,不良反应,感染,1,74,58,-0.8%,呼吸困难27,30,0.2%,肺水肿9,8,支气管痉挛8,6,-0.1%,COPD,2,7,6,咯血7,1,-0.2%,患者总数,3,121,108,-0.6%,Wikstrand J et al,Postgraduate Med 2002;pp 16-23,1,肺炎、支气管炎或呼吸系统感染,2,慢性阻塞性肺疾病,3,1,例患者可以在同一系统类发生多种不良反应,不良反应安慰剂,美托洛尔,治疗1年的,缓释片,净差值,n=2001,n=1990,-,-,注意事项,糖尿病,报告的所有不良反应,高血糖反应,1,20,24,0.2%,低血糖反应,2,3,4,0.1%,糖尿病溃疡,1,4,4,新发糖尿病4,3,-0.1%,患者总数,3,31,35,0.3%,Wikstrand J et al,Postgraduate Med 2002;pp 16-23,Deedwania et al,Am Heart J,2005;149:159-67,1,所有糖尿病患者,2,所有使用胰岛素的患者,3,1,例患者可以在同一系统类发生多种不良反应,不良反应安慰剂,美托洛尔,治疗1年的,缓释片,净差值,n=2001,n=1990,-,注意事项,心源性休克或低血压,病态窦房结综合征,严重心动过缓、II,/,III度房室传导阻滞（,但分支或束支阻滞不是禁忌,）,不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）,持续地或间歇地接受受体激动剂正变力性治疗的患者,禁忌症,本品不可给予心率,0.24秒或,收缩压100 mmHg,的怀疑急性心肌梗死的患者。,心力衰竭适应症患者，如果其,平卧位收缩压在多次测量,时均低于100 mmHg，在开始治疗前应对其是否适用本品进行重新评估。,伴有坏疽危险的,严重,外周血管疾病患者。,对本品中任何成份或其它受体阻滞剂过敏者。,禁忌症,新出现的,LBBB,，多提示左冠脉病变，不是,BB,禁忌症,AVB,多提示右冠病变,2,度,1,型,AVB,仍不是,BB,的禁忌症，但应注意观察,急性下壁，右室心梗时，应用,BB,应慎重,CAD,合并缓慢心律失常,如何撤药？,突然撤除,受体阻滞剂是危险的，特别是在高危病人，可能会使慢性心力衰竭病情恶化并增加心肌梗死和猝死的危险。因此，本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，每次剂量减半，直至最后减至半片,23.75mg,片剂，停药前最后的剂量至少给,4,天。若出现症状，建议更缓慢地撤药。,若手术前要停用本品，必须至少在,48,小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。,如何撤药？,病情紧急，剂量不超过,50mg/d,，可以立即撤药,病情稳定，剂量超过,100mg/d,，避免突然撤药,需撤药时，逐渐减量至,25mg/d,，维持？再撤药,药物过量,12,岁儿童给予美托洛尔,450mg,引起中度中毒,成人给予美托洛尔,1.4g,引起中度中毒（,ZOK56,片）,给予美托洛尔,2.5g,引起重度中毒（,ZOK100,片）,给予美托洛尔,7.5g,引起极重度中毒（,ZOK300,片）,小结,对于稳定性冠心病患者应用BB治疗的目的是：减轻症状、,改善预后；治疗应应首选,1受体阻滞剂，使静息心率降至55-60次/mi,n,ZOK,具有,SELECT,的选择优势（,Smooth-,血药浓度最稳,Effect-,疗效最肯定；,Lipid-,脂溶性最高；,Evidence-,证据最广；,Completed-,剂型最全；,Treatment-,治疗窗最合适）,把握好,ZOK,使用原则、用法用量、注意事项、禁忌、撤药、药物过量等，合理优化使用,ZOK,谢谢！,