再生性贫血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,再生性贫血,概念及分型,是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。,重型（SAA）,非重型（NSAA）,病因,不明确,1、病毒感染：肝炎病毒，微小病毒B19,2、化学因素：抗生素，抗肿瘤，苯,3、电离辐射,4、遗传,发病机制,1.造血干祖细胞（种子）缺陷：CD,34,+,细胞及CD,34,+,细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞明显减少,2.造血微环境（土壤）异常：骨髓“脂肪化”,3.异常免疫（虫子）：T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。（主要发病机制）,临床表现,贫血、出血、感染,SAA：1.贫血：进行性加重,2.感染：T39，以呼吸道感染最常见，G-，金葡菌，真菌，常合并败血症,3.出血：皮肤、粘膜及内脏出血,NSAA：1.贫血：慢性,2.感染：较轻,3.出血：较轻，以皮肤、粘膜出血为主,实验室检查,1、血象：重度全血细胞减少，,红细胞、中性粒细胞、血小板减少，淋巴细胞比例相对增高，网织红细胞减少，形态学属正细胞正色素性贫血。,2、骨髓象：,肉眼观脂肪滴增多，显微镜检查：有核细胞增生低下，造血细胞（粒系、红系和巨核系）减少，非造血细胞（如淋巴系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）相对增多。,3、骨髓活组织检查：造血组织减少，脂肪组织增多。,4、发病机制检查：再生障碍性贫血病人存在细胞免疫功能紊乱，表现为CD4,+,:CD8,+,比值减低，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增强。,再障骨髓象,1.网状细胞,2.浆细胞,3.淋巴细胞,诊断,1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞比例增高,2、无肝、脾大,3、骨髓多部位增生减低，骨髓小粒空虚，非造血细胞增多,4、除外引起其他全血细胞减少的疾病,5、一般抗贫血治疗无效,分型诊断,SAA-：AAA,1、发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或（和）出血,2、血象具备下述三项中的两项：网织红细胞1510,9,/L，中性粒细胞0.510,9,/L，血小板1010,9,/L为白细胞增多性白血病，少数30%,M,3,为异常早幼粒为主30%(NEC),M,6,为原红+幼红50%，NEC中原始细胞30%，AML可有裂孔现象，ANLL可见Awer小体。,低增生性白血病：原始细胞仍30%。,三、细胞化学,协助形态学鉴别各类白血病,常见AL的细胞化学鉴别,ALL,急粒,ALM,5,POX,（-）,分化差原始细胞(-)(+),分化好原始细胞(+)(+),(-)(+),PAS,（+）成块或颗粒状,(-)或(+),弥漫性淡红色,(-)或(+),弥漫淡红,色或颗粒状,NSE,（-）,(-)或(+)NaF抑制100,10,9,/L，称高白细胞性白血病，可产生白细胞瘀滞症，表现为：,处理原则：,紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，然后化疗；,在基本治疗同时应用联合化疗；,化疗前短期预处理后再行联合治疗：,ALL用地米10mg/m,2,.iv,AML用羟基脲1.5-2.5g/6h，约36h,（二）防治感染,宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。,已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。,（三）成分输血支持,（四）防治尿酸性肾病：,尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。,处理：多饮水、水化（24h补液），使尿量150ml/m,2,/h。,碱化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。,急性肾衰时按急性肾衰处理。,（五）维持营养：,注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。,二、抗白血病治疗,（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。,1、诱导缓解治疗：,目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。,CR的概念：,白血病的症状与体征消失；,外周血N1.510,9,/L,plt10010,9,/L，分类中无白血病细胞；,BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%；,红系及巨核系列正常；,无髓外白血病。,2、缓解后治疗：,目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。,化疗药物的分类及其功效,根据药物的来源和化学结构，分为,烷化剂,抗代谢药,抗癌抗生素,植物类,激素类,杂类。,烷化剂,可与细胞中的多种有机物如DNA，RNA或蛋白质的亲核基团结合，以烷基取代这些基团的氢原子，使这些对生命有重要意义的生化物质和核酸、酶等不能进行正常代谢。,这类细胞毒性药物能与多种细胞成分起作用，增生快的细胞首先被杀伤，浓度足够大时可杀伤各种类型的细胞。,缺点：选择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用。,代表药物为氮芥和环磷酰胺等。,环磷酰胺 CTX,别名：环磷氮芥、癌得散,用法：0.1g0.2g/日，疗程量10g15g。目前多提倡中等剂量间歇给药，0.6g1g/次，每57日1次，疗程和用量同上。,副作用,1、骨髓抑制，主要为白细胞减少。,2、泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎，如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。应多饮水，增加尿量以减轻症状。,3、消化系统症状有恶心、呕吐及厌食，静注或口服均可发生，静注大量后34小时即可出现。,4、常见的皮肤症状有脱发，但停药后可再生细小新发。,5、长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。,6、偶可影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。,抗代谢药,这一类药物的结构和人体正常生理代谢的结构类似，因而可以干扰细胞内关键生物分子形成，作用机制是阻断酶的激活。这类药物常阻断DNA正常复制和所导致的细胞分裂。有些抗代谢药物可干扰核糖核酸（RNA）合成或细胞其它活动。,常用的抗代谢药物：6-巯基嘌呤,6-巯基嘌呤,片剂每片25mg；50mg；100mg。,用法：每日1.5mg3mgkg，分23次口服，根据血象改变调整剂量，1疗程24月。,禁忌：消化道反应及骨髓抑制。用药期间应严格检查血象。少数病人有肝功能损伤，皮疹及脱发。,羟基脲,常用剂量为/Kg,副作用,1、骨髓抑制，白细胞和血小板下降，停药周后可恢复。有时出现胃肠道反应。有人报告可引起睾丸萎缩及致畸胎作用。,2、偶有脱发、皮疹等。,常用的有博来霉素、柔红霉素等。此类药物是一种生物来源的抗癌药，如同青霉素一样，通常是一些真菌的产物，对细菌也有抑制作用，只是毒性较大，不像青霉素那样普遍用来抗感染。,抗癌抗生素,柔红霉素,本品是从我国河北正定县土壤中得到的放线菌菌株，故亦名正定霉素。注射剂：10mg/支，20mg/支。,用法用量：1mg/kg，,5%葡萄糖液250ml稀释,1小时内滴完，,每日1次，连用5日。,1、骨髓抑制：白细胞下降在给药后24周达到最低点，血小板下降，尤以儿童明显。,2、胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，口腔溃疡和肝功能障碍。,3、心脏毒性：突发性心动过速，呼吸困难，心脏扩大，急性心力衰竭，肺水肿等，能迅速导致死亡。,4、其他反应：部分患者可出现蛋白尿、皮疹、脱发等；漏出血管外时可致局部坏死。,副作用,植物抗癌药,此类药物由植物中提取，常用的有长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类等。,长春新碱,长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于中期。还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。,用法,成人剂量12mg(或1.4mg/m2）最大不大于2mg,年龄大于65岁者，最大每次1mg。儿童75gkg或2.0mg/m2,每周1次静脉注射或冲入。,副作用,1、神经系统毒性，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。,2、骨髓抑制和消化道反应较轻。,3、有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可引起局部坏死。,4、可见脱发，偶见血压的改变。,足叶乙甙,用法：静注或静滴：60100mg/m2，加等渗盐水500ml静滴，每日1次，连用35次，34周后重复用药。总剂量10002000mg。,副作用,1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头晕，还可有低血压，静脉炎及骨髓抑制等。,2.静注时，药液不可外漏，静滴时速度不得过快，至少30分钟，否则易引起低血压。,3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。,包括性激素，黄体激素和肾上腺皮质激素。,激素类,主要是尚未分入或不能分入上述几类的所有药物，如常用的左旋门冬酰胺酶(LASP)，铂类(顺铂，卡铂，草酸铂)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。,杂类,（二）ALL的治疗：,1、诱导缓解治疗：,以VP方案为基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如：,VP方案：,VCR 2mg，1/w,VD2-3w,pred 1mg/kg/日，分次，po2-3w,VDP,方案：,V,同前,4W,D DNR,，,30mg/m,2,/d,隔周用,3d 4W,P,同前,4W,VDLP,方案：,V,同前,4W,D,同前,4W,L,门冬酰胺酶,10000u/d10d,（,19-28d,）,P,同前,4W,VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。,CNSL的防治：,ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：,a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-c,b、头颅照射,2、缓解后治疗：,为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：,HD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。,HD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。,allo,-HSCT,：,用于预后差,CR,者及复发难治者。,复发的其它治疗：,以骨髓复发多见，髓外复发多见于,CNS,及睾丸，除,HSCT,外：,骨髓复发：原方案,髓外复发：,CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX联合,CNS照射或鞘注。,睾丸白血病：照射+全身化疗。,（三）AML的治疗：,1、诱导缓解治疗：,（1）普遍采用的方案：,DA（3+7）方案：,DNR（D）柔红霉素45mg/m,2,.d.VD，d13,Ara-c（A）阿糖胞苷,100mg/m,2,.d.VD，d17,HA,方案：国内常用,H 3-4mg/d VD d15,或,7,Ara-c,100mg/m,2,.d VD d17,（2）APL的治疗：,ATRA：,用于ph或PML/RAR,阳性者，促分化治疗,量：25-45mg/m,2,.d，po至CR。加用,化疗提高CR率，或用于CR后的治疗，加用化疗可减少ATRA副作用。,【作用与用途】九十年代国际抗癌药物的三大发现之一，系体内维生素A的代谢中间产物，具有很强的诱导分化肿瘤细胞作用，备受国际国内医药界的关注，是目前国内治疗急性早幼粒细胞白血病、骨髓增生异常综合症的临床首选药物。,同时临床显示用于治疗痤疮、扁平苔藓、白斑、多发性寻常疣及其它角化性皮肤病也有显著疗效。,1988年我国学者王振义在国际上首先成功应用全反式维甲酸（ATRA）治疗急性粒细胞性白血病（APL），不仅取得了很高的完全缓解(CR)率，而且不诱发DIC，不引起骨髓抑制，开辟了一条有别于联合化疗诱导治疗APL的新途径。由于费用低廉，使用方便等优点，ATRA是目前公认的诱导治疗APL的首选药物。,高白细胞综合征 发生白细胞淤滞时可诱发脑出血，呼吸窘迫综合征和脏器梗塞等。白细胞增多是ATRA诱导分化治疗中不同于化疗的特殊现象，其发生与多能干细胞、祖细胞增殖和粒细胞集落刺激因子（GCSF）增高有关。,防治,(1)国外有人推荐ATRA治疗5天，WBC6109L，第10天10109L或第15天15109L 时易发生白细胞淤滞，应加用化疗（DA方案）；若治疗开始时白细胞数4109L，开始即加用化疗如小剂量HA方案，如白细胞计数20109L，可合并应用羟基脲、或标准的DA或HA方案,。,(2)减少ATRA剂量，小剂量ATRA（25mgM2）能获得与常规剂量相当的CR率，达CR的时间也无显著差别，但白细胞的峰值明显降低。,(3)间歇用药也有利于降低白细胞升高峰值和推迟白细胞达高峰的时间，但需进一步研究。,2 维甲酸综合征（RAS）主要表现为发热，呼吸困难，胸腔积液，胸片见肺浸润，也可出现体重增加，周围性水肿，心包积液，发作性低血压和肝肾功能不全。,一般发生在开始ATRA治疗后2-21天。,防治措施,(1)地塞米松20mgd3，疗效显著,(2)有学者主张ATRA 合用强的松治疗，可减少RAS发生。,3 高组胺综合征 ATRA治疗APL，白细胞数增加，更多的早幼粒细胞分化成熟为嗜碱粒细胞，释放组胺，引起高组胺血症。,临床表现为发热，全身潮红、心动过速和休克。该综合征较少见，一旦发现可给予抗组胺药，休克可用多巴胺纠正。,颅高压综合征,头痛，畏光、呕吐、颈抵抗感、视神经乳头水肿，脑脊液压力增高，而无中枢神经系统白血病证据，也有称为“假脑瘤”。一般发生在用药710天。,治疗措施：,调整ATRA剂量，多可缓解，可不必停药。若伴白细胞高者可加用化疗药物、地塞半松等，头痛剧烈时可用20甘露醇静注，可减轻症状。,砷剂,三氧化二砷（As2O3）,在祖国医药中被称为砒石。几世纪以前 砷剂就被人们用来治疗牛皮癣、风湿症、白血病、梅毒、痔疮等。,哈尔滨医科大 学首先报道了静脉滴注As2O3治疗复发的急性早幼粒细胞白血病（APL）达到很高的 完全缓解率。,上海血液研究所发现As2O3可诱导APL细胞凋亡和部分分化。近年来 国内外对砷剂与肿瘤的研究发展很快，发现砷剂对恶性淋巴系统疾病、红白血病 甚至实体瘤有令人振奋的治疗效果。,砷剂：,用法：,10mg.VD.Qd28d,。,2、缓解后治疗：,须巩固强化或作HSCT，以免复发。,HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（安叮啶，Mito，IDA等），用46疗程巩固强化，如复发及难治者也可用之。,Allo-HSCT:对高危或复发难治者适用。,低增生性白血病,急性白血病呈现有核细胞减少的骨髓象时，称为低增生性白血病。其主要特点有：多见于老年人；病情进展缓慢；白血病细胞浸润不明显，肝、脾一般不肿大；外周血三系细胞减少，未见或仅见少量原始细胞；骨髓象呈增生减低，原始细胞占30以上。对此类白血病的治疗仍以联合化疗为主，但预后不佳。,G-CSF联合小剂量HA方案,Ara-C和HHT有特异性诱导细胞凋亡而同时具有细胞毒作用，并呈时间和剂量依赖性。采用小剂量Ara-C和HHT诱导化疗，延长用药时间，可诱导白血病细胞凋亡和杀伤白血病细胞.,Ara-C 510mg/m2每日1次，皮下注射，每12h注射1次，第114天；,HHT（0.510）mg/m2，静脉注射，每天1次，第114天；,G-CSF 200mg/m2，皮下注射，第114天，在注射Ara-C前使用。,预后,小儿ALL，WBC男性,年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。,APL若避免早期死亡，则预后好。,慢性粒细胞白血病,概念,CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。,病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。,分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。,临床表现和病程演变,发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：,一、CP,（一）症状,代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。,（二）体征,脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续14年。,二、AP：,常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月数年。,三、BP/BC：,为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。,急变机制尚不明。,实验室检查,一、CP,（一）血象：,WBC，一般2010,9,/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%.,Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。,（二）NAP：,活性下降或阴性。,（三）髓象：,增生II或I，以粒系为主，粒/红,，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒20%；,不明原因血小板进行性减少或增加；,除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。骨髓活检显示胶原纤维显著增生。,三、BC/BP：,骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%；,外周血中原粒+早幼粒30%；,骨髓中原粒+早幼粒50%;,出现髓外原粒细胞浸润。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：,不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。,临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。,二、鉴别诊断：,ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。,（一）其它原因引起的脾大,（二）类白血病反应,治疗,原则：,鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。,化疗：,化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。,（一）Hu,首选，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。,用量：3.0g/d，分3次，WBC减至2010,9,/L左右时量减半，降至1010,9,/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。,（二）其它药物：,Ara-c，靛玉红，马法兰等或联合化疗。,三、,-干扰素：,作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分,化，免疫调节及癌基因调控等,功能。,用法：300500万u/m,2,.d 或 ,37次/W。,数月至数年，对WBC显著增多者并,用Hu或L-Ara-c。,H,M,四、伊马替尼（imatinib）,-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。,机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪,氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳,性细胞增殖。,曾经认为仅有HSCT造血干细胞移植为CML患者达到完全分子学缓解的目前惟一根治手段。,伊马替尼的产生及临床实践，革命性改变了CML的治疗，大大提高了CML患者的生存期及生活质量，当然治疗的选择不仅仅是考虑医学因素，社会经济因素均应考虑。,规格】100mg*120粒/盒【价格】24500元/盒【生产厂家】瑞士诺华,格列卫剂量与用法,开始剂量：对慢性粒细胞白血病急变期和加速期患者，本品的推荐剂量为0.6g/日，每日1次口服，宜在进餐时服药，并饮一大杯水，只要有效，就应持续服用。,格列卫下列情况中必须调整剂量：,如治疗过程中出现严重非血液学不良反应（如严重水潴留），宜停药。,如胆红质升高超过正常范围上限3倍或转氨酶升高超过正常范围上限5倍，宜停药。,印度易瑞沙（吉非替尼片Gefitinib）【用法与用量】推荐剂量为250mg(1片)每日1次，空腹或与食物同服。【规格】250mg/片30片/瓶 有效期:2年【贮藏】30以下【生产商】印度NATCO 【,价格,】1860元,五、AlloSCT：,是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。,预后,化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。,【同步练习】,填空题,1急性白血病可分为,和,两大类，急性非淋巴细胞白血病白血病共,型，M3是,型，M5是,型。,2急性白血病的主要表现有,、,、,、,。,3Auer小体的发现可排除,。,4,可初步鉴别开急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。,5急性非淋巴细胞白血病的化疗方案HA/DA中，H指,，A指,，D指,。,6白血病化疗时配合用别嘌呤醇以预防,。,7慢性粒细胞白血病的突出临床体征,；治疗慢性粒细胞白血病的首选药物为,。,病例分析,1患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院。无外伤史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。血象：血红蛋白98g/L，白细胞1.9109/L，分类：中性粒细胞43%，淋巴细胞57%，未见幼稚细胞。血小板68109/L。,尿粪常规无异常。次日出现头痛、呕吐、行为异常，齿龈广泛持续渗血。头颅CT扫描示大脑额叶中部一33cm血肿。复查血象：血红蛋白82g/L，白细胞1.8109/L，分类：早幼粒细胞占5%，血小板10109/L。立即给与地塞米松、止血药物、小剂量肝素及脱颅压治疗无效，病人很快进入昏迷，第三日死亡。,问题：1.该病人可能的诊断？2.解释疾病的发展与演变？3.处理上的失误？,2患者，男，32岁。无意中发现左上腹包块1周。无乏力、消瘦、腹胀等。查体：胸骨中下段压痛阳性。脾明显肿大，I线15cm，II线19cm，III线5cm，质硬，无压痛。,血象血红蛋白145g/L，白细胞354109/L，分类：分叶33%，杆状23%，晚幼粒11%，中幼粒9%，早幼粒3%，嗜酸粒细胞5%，嗜碱粒细胞4%，淋巴细胞12%，未见幼稚细胞。血小板668109/L。可见3个有核红细胞，未见泪滴样红细胞。,骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以粒系为主,可见各阶段粒细胞，分类与周围血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒细胞浆中无中毒颗粒。红系轻度减少，各阶段比例及形态正常。全片可见巨核细胞30个，血小板不少。NAP（-），Ph染色体（+）。,问题：1.该病人的诊断？2.治疗原则？,慢性淋巴细胞白血病,（CLL）,概念,CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。,细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。,临床表现,老年，男女，多50岁,起病：,症状：,体征：,CT及B超：,实验室检查,一、血象：,持续淋巴细胞增多。,WBC1010,9,/L，淋巴50%，绝对值510,9,/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC、Hb。,二、髓象：,增生III，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴有AIHA时，幼红可增生。,三、免疫分型：,单克隆性。,多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD,5,、CD,19,、CD,20,、CD,21,阳性；CD,10,、CD,22,阴性。少数源于T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD,2,、CD,3,、CD,8,（或CD,4,）阳性。少数Coombs阳性。,四、染色体：,5080%患者有染色体异常。预后较好的为13q,-,和正常核型；预后较差的包括+12、11q,-,、17p,-,等。,五、基因突变,50%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。,17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。,诊断与鉴别诊断,一、诊断：,结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞510,9,/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。,二、鉴别诊断：,1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。,2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。,3、幼淋白血病（PLL）。,4、毛细胞白血病（HCL）。,5、伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。,临床分期,目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。,CLL的Binet分期,分期,标 准,中位存活期(年),A,血与髓中淋巴细胞增多，10,B,血与髓中淋巴细胞增多，,3个区域的淋巴组织肿大。,7,C,除与B期相同外，尚有贫血或血小板减少。,2,治疗,原则：,按分期和患者全身情况而定。,A期：无需治疗，定期复查。,B期：如无症状，并有足够数量正常外周,血细胞也可不治疗，如出现下述情,况应预化疗。,体重减少10%、极度疲劳、发热（38）、盗汗2W；,进行性脾大（肋下6cm）；,淋巴结肿大直径10cm或进行性肿大；,进行性淋巴细胞增生：2个月内增加50%，或倍增时间6m；,有AIHA和（或）血小板减少对皮质激素治疗反应较差；,骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。,C期：应化疗。,二、化疗：,1、苯丁酸氮芥：,用法：48mg/m,2,.d，连用48W，根据,血象调正药量；间断用药：,2、氟达拉滨,用法：2530mg/m,2,.d，VD，连续5d，每,4W重复一次。,3、其它：,喷司他丁和克拉屈滨：（2-CDA）,环磷酰胺：,COP或CHOP：,氟达拉滨+环磷酰胺（FC）：,二、并发症治疗：,1、感染：,2、合并AIHA或血小板减少者。,三、免疫治疗：主要是单抗治疗：,1、CD,52,单抗：,Campath-1H（阿来组单抗）,用法：30mg/d.VD,3次/W，共用612W，宜从小剂量开始，输注前给予甲泼尼龙。,主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免,疫抑制所致的感染、出血和贫血。,2、CD,20,单抗：,利妥昔单抗（rituximab）美罗华,用法：375mg/(m,2,.w)4次，VD，先给50mg/h,然后每小时增加50mg，直至375mg/m,2,。,主要不良反应：过敏反应。,四、HSCT：,CR期采用AHSCT：,Allo-SCT:,NST：,预后,主要死因：,10%15%转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如Richter综合征、幼淋白血病，向AL转化为1%。,谢谢！,