小儿液体疗法(2015)-(2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿液体疗法(2015)(2),人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于：,水的平衡,电解质的平衡,酸碱平衡,渗透压的平衡,张力平衡,以上动态依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能,患儿男性，1周岁，因腹泻、发热天於9月4日入院。日解大便1015次，水样，量较多，无粘液、脓血，同时发热，体温波动于38.5,39.2,o,C，伴轻咳、流涕，无呕吐，口渴喜饮，尿量明显减少(小时前解过小便，量不多)。体格检查:T38.6,o,C，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤苍白、干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺()，腹平软，肠鸣音7次/分，NS()。,大便常规：,黄色，水样，粘液脓血均()，WBC 03/HP，RBC 0/HP。,血电解质：,Na,132mmol/L,K,3.1mmol/L，Cl,-,106mmol/L,Ca,2,2.5mmol/L，Mg,2,0.85mmol/L，,P,3-,1.52mmol/L。,血气分析：,pH 7.286，PaO,2,98mmHg，PaCO,2,26mmHg，,HCO,3,-,12mmol/L，BE-18。,诊断?,治疗？,病例,Case report,一、掌握脱水程度、脱水性质的判断及低钾血症的治疗,二、掌握液体疗法的原则及具体实施,三、熟悉低钾血症的病因、临床表现，熟悉代谢性酸中毒的类型、病因、临床表现和治疗,四、熟悉小儿水、电解质及酸碱平衡的病理生理,五、熟悉液体疗法常用溶液的组成、简易配制及临床应用,六、了解小儿体液平衡的特点,本课内容和要求,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,体液,细胞内液,细胞外液,血浆,间质液,细胞内液,血浆,间质液,血浆,细胞内液,（一）体液的总量和分布(占体重的%),55,60,5,10,15,40,45,成人,65,5,20,40,2,14,70,5,25,40,1岁,78,6,37,35,新生儿,血浆,间质液,体液总量,细胞外液,细胞内液,年龄,（一）体液的总量和分布(占体重的%),血,6%,间质,37%,细胞内,35%,新生儿78%,间质,25%,细胞内,40%,血,5%,1岁70%,间质,20%,血,5%,细胞内,40%,214岁65%,间质,10,15%,血,5%,细胞内,4045%,成人5560%,（二）体液中电解质组成,细胞外液的电解质:Na,+,、Cl,-,、HCO,3,-,Na,+,占 90%以上，维持细胞外液的渗透压,细胞内液的电解质:K,+,、Mg,2+,、HPO,4,2-,K,+,占 78%,维持细胞内液的渗透压,小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。,细胞外液,Na,+,、Cl-、HCO,3,-,Na,+,占阳离子90%,细胞内液,K,+,、Mg,+,、,HPO,4,2-,（三）,水代谢的特点,体液调节功能不成熟：,水的需要量大：,水的丢失量大：,生长发育快，组织细胞增长,新陈代谢旺盛,摄入量多,体表面积相对大,呼吸频率快,活动量大。,机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水。体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水增加；水交换率快；对缺水耐受性差。,体液丢失时，通过调节肾功能，以减少尿量的方式来排泄代谢废物。肾脏浓缩和稀释功能不成熟，肾小管重吸收功能不完善，排泄同等量溶质所需水量多，肾小球滤过率低。,（一）脱水,(dehydration),：,是指水份摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。,（）脱水程度：指,患病后累积的体液丢失,量,（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（）脱水程度,失水量,占体重5,精神,稍差,皮肤,稍干燥,弹性,尚可,前囟眼窝,稍有凹陷,眼 泪,有,口腔粘膜,略干,周围循环,正常,尿量,稍减少,轻度脱水,（1）脱水程度,中度脱水,失水量,占体重5-10,精神,萎靡或烦躁不安,皮肤,苍白、干燥，,弹 性,较差,前囟眼窝,明显凹陷,眼泪,少,口腔粘膜,干燥,周围循环,四肢稍凉,尿量,明显减少,（1）脱水程度,重度脱水,失水量,占体重10,精神,极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷,皮 肤,发灰、干燥有花纹，,弹性,极差,前囟眼窝,深凹陷，两眼凝视,眼泪,无,口腔粘膜,极干燥,周围循环,周围循环差，四肢厥冷,尿量,极少或无尿,轻度脱水,中度脱水,重度脱水,失 水 量,体重的,3,-,5%,体重的,5-10%,体重的,10%,以上,精神,稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情,烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷,皮肤,稍干燥,弹 苍白,干燥,发灰或花纹,干,性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差,前囟眼窝,稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视,眼泪,哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪,口腔粘膜,稍干燥 干燥 极度干燥,周围循环,尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢厥冷,尿量,稍减少 明显减少 极少或无尿,（2）脱水性质,等渗性脱水,(失钠=失水）,低渗性脱水,(失钠失水）,高渗性脱水,(失钠失水）,等渗性脱水,低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失,失水失钠,失钠失水,失水失钠,血钠浓度,130-150mmol/L 150mmol/L,体液丧失,细胞外液,细胞外液,细胞外液,细胞内液,病史特点,呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水、,肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐,短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂,临床特点,典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜,痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁,昏迷 不安,肌张力高,惊厥,发 生 率,最多见,次之 少见,低渗性脱水,细胞外液 电解质（钠）,水,细胞外向细胞内转移脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水,细胞外液量 电解质Na,水,从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿,细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥,神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓,容易误诊：脑炎,病因：,钾入量不足,经消化道失钾过多,经肾排钾过多,细胞内外分布异常,碱中毒,血清钾3.5mmol/L,低钾血症,Hypokalemia,（二）电解质紊乱,低钾血症临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低,心血管系统：心律紊乱，收缩力降低，EKG改变,肾脏：,尿浓缩功能差，尿量多,排钾减少，泌H,+,和回收HCO,3,-,增加，氯回收减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食,能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d,分3次口服,不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，,浓度0.2%0.3%,，忌静推,应,见尿补钾,，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时,低钾血症治疗,血气分析：（正常值）,PH,：7.4(7.35,7.45),PaCO,2,：40(34,45)mmHg,SB,：24(22,27)mmol/L,BE,：-3,+3mmol/L,（三）酸碱平衡紊乱,病例,病因：,正常AG,型代谢性酸中毒（失碱性）,碱性物质丢失,摄入酸过多,高AG,型代谢性酸中毒（获得性）,产酸过多,排酸障碍,AG,=Na,+,（Cl,HCO,3,）,正常12,4mmol/L,分度,轻度：,HCO,3,-,1318mmol/L,中度：,HCO,3,-,913mmol/L,重度：,HCO,3,-,9mmol/L,血气分析结果：,pH,：正常或下降,HCO,3,：下降,PaCO,2,：下降,BE,：负值增加,代谢性酸中毒,(metabolic acidosis),轻度酸中毒仅有呼吸稍快,重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷,pH7.20,时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤,可促发心律失常,酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥,新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,代谢性酸中毒临床表现,病因治疗,纠正酸中毒,所需5碳酸氢钠毫升数,(22-患者HCO,3,-,mmol/L)1.0体重(kg),|BE|/2体重（kg）,一般稀释成1.4%溶液输入,5%510kg/1.4%,=178ml,GS=178-50=128ml,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO,2,CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。,代谢性酸中毒治疗,一般基础概念,渗透压,:,指溶液中溶质分子通过半透膜吸水的能力,血浆渗透压,:,正常值280mmolL,-,320mmolL,张力：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所形成的渗透压,是物质浓度的一种表达方式,等渗溶液:与血浆渗透压相等的溶液(属于物理化学概念),等张溶液:与红细胞膜张力相等的溶液。(属生物学概念),必须具备二个条件,溶液的渗透压等于血浆渗透压,且能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积与形状的,盐溶液,体 外 溶 液,引例,例1、将10%10稀释至100,请问稀释后溶液,百分比浓度,答案:10%10=100，(稀释定律：稀释前浓度稀释前体积=稀释后浓度稀释后体积),得 =1%,例2、能够用来表达物质浓度的有(),.百分比浓度.,摩尔浓度,.,张力,答案:A,B,C,摩尔浓度,:1L溶液中溶质的摩尔数(或物质的量、克分子量),单位:mol/L,概念回顾,(质量体积),百分浓度,:X%的某溶液表示将X克该溶质溶于水配成100ml的溶液,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl,摩尔 mol,（克分子量）,mmol,1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克,摩尔浓度 mol/L,（克分子浓度）,：,换算：溶质的百分浓度（,%）,10,分子量（原子量）,例：0.9,10,58.5,=154mmol/L,电解质浓度及其换算,摩尔/L,=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,1mmol的任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压,渗透压，毫渗透量浓度（mOSM）,1000ml水,1mOsm,1mmo,l,对于非电解质,1mmol,葡萄糖,1mOsm,渗透压,2mOsm,渗透压,1mmol,NaCl,对于电解质,1mmol,CaCl,2,3mOsm,渗透压,血浆渗透压,血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子,:Na,+,142,(mmol)K,+,5,Ca,+,2.5,Mg,+,1.5,阴离子,:HCO,3,-,27,(mmol)Cl,-,103,HPO,4,=,1,SO,4,=,0.5,有机阴离子,19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280320/，计算时取平均值300/）相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。,引例1:,求0.9%溶液渗透压,答案:（0.91010002）/58.5=308/（794.2）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。,引例2:,求5%3溶液渗透压,答案:（51010002）/84=1190.4/（3069.7）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4张。,等张液：,溶液的渗透压接近血浆.,等张含钠液,：1000ml内含钠150mmol,1/2张含钠液,：1000ml内含钠75mmol,2/3张含钠液,：1000ml内含钠100mmol,1/3张含钠液,：1000ml内含钠50mmol,液体张力,溶液中的电解质所具有的渗透压和血浆的关系，具有维持渗透压的性质,三、液体疗法,(fluid therapy),目的：,恢复和维持血容量、渗透压、,酸碱度和电解质成分,恢复正常的,生理功能,非电解质溶液,常用5或10葡萄糖溶液。,前者为等渗液,后者为高渗液，但可看作是无张液。,氯化钠溶液,生理盐水,（0.9氯化钠溶液）,等张液，含Na,和Cl,各154mmolL。,10氯化钠,高浓度电解质溶液，,3氯化钠,溶液用于,纠正低钠血症,碱性溶液,5,碳酸氢钠,高张液,等张液浓度,1.4,11.2,乳酸钠,高张液,等张液浓度,1.87,10氯化钾 混合液,(,一,),液体疗法常用溶液,常用混合液的组成和配制,溶液名称,1:1液,2:1液,3:1液,4:1液,2:1等张,含钠液,3:4:2液,3:2:1液,6:2:1液,9:2:1液,简易配制（ml）,510%GS 10%NaCl 5%NaHCO,3,配制4:1液100ml,5,%或,10,%GS,:4,5100ml=80ml0.9NaCl:15100ml=20ml,配制3:2:1液100ml,5,%或,10,%GS,:3,6,100,ml=,50,ml,0.9,NaCl,:,2,6,100,ml=,33,ml,1.4,%NaHCO,3,:1,6,100,ml=,17,ml,溶液内容(份),糖:盐:碱,1:1,2:1,3:1,4:1,2:1,3:4:2,3:2:1,6:2:1,9:2:1,4:1液100ml,10,NaCl,:1,/,5,100,0.9,=,10,x x=,2,ml,3:2:1液100ml,10NaCl:2/61000.9=10 x,x=3,ml,5,%NaHCO,3,:1/61001.4=5y,y=5,ml,5或10GS:100-3-5=92,ml,(,一,),液体疗法常用溶液,溶液名称,1:1液,2:1液,3:1液,4:1液,2:1等张,含钠液,3:4:2液,3:2:1液,6:2:1液,9:2:1液,(一)溶液内容(份),简易配制一览表（ml）,糖:盐:碱,510%GS 10%NaCl 5%NaHCO,3/乳酸钠,:100 4.5,:10 3,:100 2.2,:100 2,2,:100 6 9/（5）,:100 4 7/（4）,:100 3 5/（3）,:100 2 3/（2）,:100 1.5 2/（1）,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,(二)口服补液盐,（ORS）,氯化钠2.6g 枸橼酸钠2.9g,氯化钾1.5g 无水葡萄糖13.5g,加温开水1000ml稀释 1/2张含钠液,基于小肠的,Na,+,-,葡萄糖偶转运机制,(一)口服补液,用于轻-中度脱水,轻度脱水50-80ml/kg,中度脱水80-100ml/kg,在8-12h内补充累积损失量,(二)静脉输液补液,适用于中度以上脱水,三、液体疗法,Fluid therapy,Na,+,葡萄糖,载 体,小肠上皮细胞,刷状缘,Na,+,葡萄糖,Na,+,葡萄糖,转运,细胞内,细胞间隙,血液,促进,Na,+、,水吸收,（一）口服补液盐（,ORS,）,机制,特点：基于小肠的,Na,+,-,葡萄糖偶转运机制,三步,累积损失量,（,发病后水和电解质总的损失量）,继续损失量,（开始补液后继续丢失的体液量）,生理需要量,（热量、液量和电解质三方面需要量）,三定,（补充累积损失量时）,定量 定性 定时,然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题,制定出治疗计划。,(,二,),静脉输液补液,补充累计损失量,定量（输液量）,定性（输液种类）,定时（输液速度）,注：高渗性脱水需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降10mmol/L）,根据脱水程度：,轻度脱水 30-50ml/kg,中度脱水 50-100ml/kg,重度脱水 100-120ml/kg,学龄前期、学龄期酌减,根据脱水性质：,低渗性脱水 2/3张含钠液,等渗性脱水 1/2张含钠液,高渗性脱水 1/3-1/5,张含钠液,若判断困难，先按等渗处理,总量应在8-12小时输毕,原则上先快后慢,重度脱水快速输入等张含钠液,高渗脱水输注速度应缓慢,见尿补钾,严重酸中毒需补碱性溶液,补充继续损失量 补充生理需要量,每天10-40ml/kg,1/3-1/2张含钠液,尽量口服,每天60-80ml/kg,1/5张含钠液,注意事项：先浓后淡,先快后慢,见尿补钾,随时调整,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量,继续损失量,生理需要量,脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分,程度,(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg),轻度,50 按脱水性质,而定，等渗,补,1/2,-2/3张 10-40 1/2-1/3 60-80 1/5张含钠液,中度,50-100 低渗补,2/3-,含钠液,等张，高渗,补,1/3,-1/5张,重度,100-120 含钠液,完成,8-10小时 14-16小时,时间,（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）,中度等渗性脱水,需补累计损失量,Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st (20滴/分)75015/(81060)=1823,液体疗法,（病例）,累积损失量 继续损失量,生理需要量,脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分,程度,(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg),中度,50-100,等渗补,10-40 1/2-1/3 60-80 1/5,张含,1/2,-2/3,张 含钠液 钠液,完成,8-10,小时,14-16,小时,时间 （,8-10ml/kg.h,）（,5ml/kg.h,）,需补继续损失量,Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st,液体疗法,（病例）,累积损失量 继续损失量,生理需要量,脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分,程度,(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg),中度,50-100,等渗补,10-40 1/2-1/3 60-80 1/5,张含,1/2-2/3,张 含钠液 钠液,完成,8-10,小时,14-16,小时,时间 （,8-10ml/kg.h,）（,5ml/kg.h,）,液体疗法,（病例）,累积损失量 继续损失量,生理需要量,脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分,程度,(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg),中度,50-100,等渗补,10-40 1/2-1/3 60-80 1/5,张含,1/2-2/3,张 含钠液 钠液,完成,8-10,小时,14-16,小时,时间 （,8-10ml/kg.h,）（,5ml/kg.h,）,需补生理需要量,Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分)100015/(141660)=15.618,Inj 3:2:1 sol 750ml,Inj 10%KCl 15ml,ivgtt st(20滴/分),Inj 6:2:1 sol 250ml,Inj 10%KCl 5ml,ivgtt st(16滴/分),Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分),Inj 10%KCl 15ml,ivgtt st(16滴/分),补液医嘱,重度脱水患儿有周围循环衰竭,应于头1/2小时内静脉输入生理盐水或,2:1等张含钠液,20ml/kg（总量不超过300ml）。,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,如有进食，生理需要量补充要扣除进食所含的水量，不需要补6080ml/kg,第一天补液总量：,轻度脱水：90120ml/kg,中度脱水：120150ml/kg,重度脱水：150180ml/kg,生理需要量=总量-累积损失量-继续损失量,=(12001500ml）-750ml-250ml,=200500ml,液体疗法,Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st (20滴/分),75015/(81060)=1823,Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st,(12001500)-750-250=200500ml,Inj 4:1 sol 250ml ivgtt st (12滴/分),50015/(141660)=7.88.9,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,液体疗法,（病例）,Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st Inj 10%Pot Chloride 15ml (20滴/分),Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st Inj 10%Pot Chloride 5ml,(12滴/分),Inj 4:1 sol 250ml ivgtt st,Inj 10%Pot Chloride 5ml (12滴/分),腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,液体疗法,（病例）,思考题,如何判断脱水的程度和性质？,低钾血症的病因、临床表现、治疗？,代谢性酸中毒的判断、治疗？,液体疗法的原则？,液体疗法的“三步”、“三定”是什么？,新配方低渗透压ORS的理论基础是什么？,再见,阴离子间隙(AG):,是主要测得阳离子与阴离子的差值.因钾离子相对较低,常忽略不计,小肠的Na-葡萄糖偶联转运机制:,葡萄糖为1-2.5%能促进肠道水钠充分吸收,溶液低渗透压(1/2张)可避免高渗物质对肠粘膜损伤的可能,恢复机体必要的循环容量、电解质,纠正酸中毒,