小儿麻醉管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,思考！,人类特性,业务种类繁多,所有临床科室、临床疾病病人种类,当下的环境：,我们的态度：,倾述、,隐私、,付出,信任！,医者仁心,氧合和通气生理,20.000例回顾：,婴儿麻醉主要为呼吸系统并发症20%。,7%由设备所致。,喉痉挛最常见,心、脑、原发系统疾病.,Neil Paterson（English）,Pediatric Anesthesia2010.8,小儿麻醉相关性心跳骤停中,占第一位的原因,是由于通气问题导致缺氧所致，,因此而造成的麻醉死亡超过成人,一、解剖特点,1.,大,:,头、舌大、会厌,（气管成角）,2.,短：,颈、气管、喉头较高,3.,小：,鼻、口咽、环状软骨,喉上面观,纤维镜下喉 上面观正常像,会厌,室带,梨状窝,环后隙,舌根,会厌谷,声带,声门裂,婴儿呼吸系统特征：呼吸节律不规则膈肌位置高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，,容易引起呼吸抑制,二、气道管理,无人工气道,人工气道,其他.,气道器具及使用方法,喉罩,面罩,咽喉镜,气管导管、切开,口咽通气道,鼻咽通气道,气道器具,（一）、无人工气道管理目标,保证气道（上呼吸道）通畅,托下颌,O,2,CO,2,避免误吸（,意识状态、气道保护功能、,胃排空、呕吐、体位等,）,气道（上呼吸道）梗阻的常见原因,1、舌（根）后坠,2、呕吐物、痰液、血液堵塞,3、异物堵塞,4、外伤导致的结构破坏,易发生上呼吸道梗阻的危险人群,心跳骤停、昏迷,肥胖及儿童患者,麻醉术后、镇静剂（安定类）、,止痛剂、麻醉泵。,拔除人工气道后,如何发现.,看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢,辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼,听诊：喉部、肺部呼吸音,心率、血压的改变：快、慢、高、低,血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症,家属向你报告：,（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！）,上呼吸道梗阻的处理方法,在梗阻解除前,其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的,病人情况将快速恶化。,解除梗阻,气道（,上呼吸道,）梗阻的处理方法,体位与手法,面罩、口咽管/鼻咽管、喉罩,建立人工气道,（口、鼻插管、气管切开）,（一）、面罩,1,、可罩住鼻梁、面颊、气垫密封圈，,备有不同规格，死腔量应小,2,、使用方法：应选择合适的面罩,避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、,颈部血管受压或颈动脉窦受刺激,防止面罩边缘对眼睛产生损害；,托面罩时可采取头侧位,便于保持气道通畅和口腔分泌物外流,面罩,（二）口咽通气道,面罩通气困难时可放入通气道,小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅。,保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。,应避免麻醉过浅置入口咽通气道。,（三）鼻咽通气道,1,、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，制成置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。,2,、适应证：,较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；,某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；,在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和,/,或吸入麻醉气体；,用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；,也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。,3,、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病理性改变者,（三）鼻咽通气道,建立人工气道,口插管,鼻插管,气管切开,气管导管,选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了,早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性,1,、人工气道建立方式,鼻插管：,易耐受，放置较长的时间，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。,口插管：,成功率高，病人不易耐受，口腔护理不易,气管切开：,能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤,2,、导管选择,小儿：,大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9),（鼻孔、小拇指）,不是绝对的！,另外准备大一号及小一号的导管各一条,新生儿,气管插管的型号即内径(mm)体重(kg)/22,经口插入深度即门齿-管端(cm)体重(kg)6,经鼻插入深度即鼻-管端(cm)体重(kg)26,附：2-12岁,气管插管的型号即内径(mm)年龄(Y)/44,经口插入深度即门齿-管端(cm)年龄(Y)/212,经鼻插入深度即鼻-管端(cm)年龄(Y)/214,人工气道梗阻原因,气管插管扭曲,气管插管位置不佳,外部受压,痰痂形成,用于气道激光手术时，需选用经过适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性,。,某些情况下气管导管可能发生扭折或压扁，,应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，,还可根据需要选择合适的异形管。,气管导管的选择：,如何发现人工气道梗阻,对于不明原因的通气困难、血气恶化者皆需,排除人工气道梗阻,压力时间、流速时间波形的特征性改变,吸痰管进入不畅,可以通过纤支镜、更换气管插管来明确,防止人工气道对机体的直接损伤,1,、气囊引起的气道损伤：压力、位置,2,、气管导管末端对气道的损伤,3,、气管导管应力对呼吸道的损伤,1、选择与病人气道内径相适的气管导管,2、充分考虑到一些特殊病人：如肥胖、畸形.,3、安全的气囊压力,4、气管导管位置的固定，特别在病人体位变动时,5、使用顺应性更佳的气管导管,预防人工气道损伤对策：,The use of cuffed endotracheal study of 2246 children from birth to 5 years of age undergoing general anesthesia,Weiss and colleagues(2009)noted that cuffed ETTs compared with uncuffed ETTs did not increase the risk of postextubation stridor(4.4%vs.4.7%)but did reduce the need for ETT exchanges(2.1%vs.30.8%).However,the role of cuffed ETTs in neonates and infants who require prolonged ventilation has yet to be determined.,在一项多中心、随机、前瞻性研究中，对2246名5岁以内接受全麻的患儿进行观察，Weiss和同事发现与不带套囊的导管相比，带套囊的导管并没有增加拔管后喘鸣的风险。（4.4%vs.4.7%），却减少了换管的概率（2.1vs.30.8%）。但是，在需要较长带管时间的婴儿及新生儿中其有效性未知,气囊压力的维持,气管插管内径合适是基础,气囊压力,20cmH,2,O-30cmH,2,O,气囊压力不足将使,VAP,的风险增加,4,6,倍,气囊管理,20cmH2O,气囊压力,90,者无法维持,SpO,2,90,以上,气道困难诊所,1987,年，美国,Michigam,大学麻醉系成立了气道困难诊所,服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者,服务人员：主要为麻醉医师,服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划,服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难,术前评估门诊，咨询服务机构,直接喉镜下插管,经鼻盲探插管,纤维光导喉镜引导插管,逆行引导插管,喉罩引导插管,光索引导插管,盲探气管插管装置引导插管,插管技术,其它方法,CPB,ECMO,小儿镇静,为什么要镇静,？,保护患儿安全和利益,尽力减少患儿躯体不适和疼痛,控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘,控制行为和,/,或运动以完成诊断,/,治疗操作,使患儿安全脱离医疗监护,观念更新！,操作医师,控制行为和,/,或运动以完成诊断,/,治疗操作,-,麻醉医师,患儿家长,镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？,儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育,美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平,最小镇静,程序镇静,/,镇痛,(,清醒镇静,),深度镇静,/,镇痛,全身麻醉,反应,语言指令反应正常,对针对性的语言指令或触觉刺激有反应,对重复性的伤害性刺激有反应,即使伤害性刺激也不易唤醒,气道,不受影响,无需干预,可能需干预,通常需干预,自主功能,不受影响,充足,可能不足,常常不足,心血管功能,不受影响,通常可维持,通常可维持,可能受抑制,Ramsay,=3,Whitwam JG and McCloy RF.Principles and practice of sedation.2th edition,1998,？,SOAPM,S(suction),O(oxygen),A(airway),喉罩、,口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管,等,P(pharmacy),：急救药物,M(monitors),：,ECG,、,SpO,2,、,EtCO,2,E(equipment):,除颤仪,急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查,1.,设施准备,1.,设施准备,上呼吸道感染,(upper respiratory illness,URI),儿科最常见的延期手术原因,对,20 000,例手术患儿所作的临床研究显示,术前有,URI,的患儿若行气管插管,呼吸系统并发症发生率则升高,11,倍,发生率与患儿的年龄有关,:1,5,岁的患儿中等危险,5,岁以后危险性显著下降,刚刚从,URI,康复的患儿,并发症的发生率将会增加,如：氧饱和度下降支气管痉挛、,喉痉挛及呼吸衰竭。,值得注意的是,其中许多研究存在方法缺陷,如样本量小、,URI,的定义不明确以及回顾性资料等,Tait,等对超过,1000,例择期全麻下手术患儿的研究显示,患有或近期患过,UR I,的儿童,屏气与去氧饱和,(90%),的发生率明显增高,而且其他的呼吸系统疾病的发 生率也相对增加,Tait,等认为导致呼吸系统并发症的危险因素有,气管内插管史、早产史、手术涉及气道、,气道高反应性等,但所有并发症均未导致长期后遗症。尽管,UR I,并发症的发生率增加,但目前尚无任何有价值的实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术,小儿平均每年患,URI 6-7,次,平均每次,7,10d,有证据显示,URI,后至少,7,周后气道反应性才会增高。一年,52,周中,平均仅有,9,周与,URI,无关,而且在患儿等待下一次手术安排期间更有可能再次罹患,URI,。,Baker,等曾经建议,若患儿同时有以下症状中的两个就应该延期手术,:,咽喉痛,打喷嚏,流鼻涕或鼻充血,干咳,体温在华氏,101,度,(1F,0.555 6,),以上,喉炎或喉部不适。,高风险人群,如哮喘患儿,(,尤其是上呼吸道感染使其症状加重者,),、支气管肺发育不良者、早产儿、,1,岁以下的小儿、镰状细胞性贫血者以及手术将会涉及气道的患儿。,应严格做好术前评估并强烈建议推迟择期手术,Serafini,等认为,对于单纯的,URI,患者全麻下实施择期手术并不增加其术后并发症的发生率,;,同时对于术后可明显改善患儿呼吸的手术,如临时咽鼓管开放术,(,置入压力,-,均衡导管,),或者扁桃体,-,增殖体切除术的短小手术,可适当放宽上述标准。,大象的脸（face）,骆驼的毅力Perseverance,老黄牛精神（Spirit）,狮子的体魄（Physique,）,猴子的敏捷Agility,医护人员,好好学习 天天向上！,