有机磷杀虫药中毒-人卫8版by-tjw课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有机磷杀虫,药,中毒,AOPP,湖北民族学院附属民大医院,消化内科,谭家武,主要内容,重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现,熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的使用,熟悉实验室检查,概述,有机磷杀虫,药,中毒是我国最常见的急性农药中毒。,每年有5,7,万人中毒，,各地,由于对有机磷杀虫,药,中毒,诊断、治疗方案,、条件的不同，救治成功率差异很大，,其死亡率平均为,10%,。,定义,有机磷杀虫药（OPI）进入体内抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）活性，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，严重者常死于呼吸衰竭。,毒蕈碱样中毒症状（又称M样症状）：表现为体内多种腺体分泌增加和平滑肌收缩所产生的症状和体征,如多汗，流涎，流泪，鼻溢，和肺部干湿啰音，呼吸困难。恶心呕吐，腹痛腹泻，肠鸣音亢进，尿频尿急，大小便失禁。瞳孔缩小，视力模糊，抑制血管平滑肌，血压下降。,烟碱样症状：主要表现为肌束震颤、肌力减退、肌痉挛、肌麻痹（包括呼吸肌麻痹）等。主要由于毒物（如有机磷农药）抑制胆碱酯酶引起乙酰胆碱蓄积和毒物直接作用于毒蕈碱样受体，引起节后神经元和骨骼肌神经终极产生先兴奋、后抑制的效应。,乙酰胆碱,产生神经传导,神经传,导受阻,胆碱受体,有机磷农药,乙酰胆,碱酯酶,有机磷农药的特性,OP,I,大都呈油状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且,有蒜味,。难溶于水（敌百虫除外），不易溶于多种溶剂，在酸性环境下稳定，碱性条件下易分解失效（甲拌磷和三硫磷耐碱，,敌百虫遇碱变成毒性更强的敌敌畏,）。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。,有机磷农药的分类,OP,I,分类目前有4种分类方法,:,按药效分类,按化学结构分类,按毒性分类,按作用方式分类的。,有机磷农药的分类,按毒性分类：,由于取代基的不同各种,OP,I,的毒性相差很大。,国内生产的,OP,的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（,LD,50,）,进行划分的,，通常我们,分为,4,类，,这种分类,对抢救,有机磷杀虫药中毒,具有重要的参考价值。,有机磷杀虫药的分类,剧毒类,LD,50,10mg/kg,如甲拌磷（,3911,）、内吸磷（,1059,）、对硫磷（,1605）,、速灭鳞,等。,高毒类,LD,50,10,100mg/kg,如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。,中度毒类,LD,50,100,1000mg/kg,如乐果、乙硫 磷、敌百虫、除草磷、乙酰甲胺磷等。,低毒类,LD,50,1000,5000mg/kg,马拉硫磷、辛硫磷、碘硫磷等。,有机磷杀虫,药,中毒的常见,病因,生产中度,使用中毒,生活中毒,有机磷杀虫,药,中毒的常见,病,因,生产中度,主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程,中,，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或呼吸道所致,。,有机磷农,药,中毒的常见,病因,使用中毒,是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，,药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收,，以及吸入空气中杀虫药所致,，配药时手沾染原液也可以引起中毒。,生活中毒,在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或饮用被杀虫,药,污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫药而发生中毒的,。,毒物的吸收和代谢,有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收,。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化。一,些农药,氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强,300,倍；内吸磷氧化成亚砜；敌百虫转化为敌敌畏。,毒物的吸收和代谢,有机磷农药排泄较快，吸收后,6,12,小时血中浓度达高峰,，,24,小时通过肾由尿排泄，,48,小时后完全排出体外。,发病机制,OPI,的毒性作用是与胆碱酯酶（,ChE,）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶,(,中毒酶,),，后者比较稳定无分解,Ach,的能力；引起,Ach,蓄积，使,胆碱能神经,受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,胆碱能神经,(cholinergic nerve),是指自末梢释放,乙酰胆碱,作为化学传递物质的,神经纤维,。其主要包括支配汗腺的分泌神经和骨骼肌的血管舒张神经、全部的交感神经和副交感神经的节前纤维、全部副交感神经的节后纤维、极少数交感神经的节后纤维、运动神经。,临床表现,一、急性中毒,胆碱能危象（,acute cholinergic crisis,ACC,）；,与毒物种类,、剂量,、,侵入途径,和机体状态,密切相关。,口服中毒：,10,分钟至,2,小时发病；,吸入中毒：,30,分钟发病；,经皮肤吸收中,毒：,2,6,小时发病。,胆碱能危象,各种生理、病理或药物因素,导致,乙酰胆碱,在神经,-,肌肉接头处蓄积过多，持续作用于,乙酰胆碱受体,，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经,-,肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有,毒蕈碱样中毒症状,和,烟碱样中毒症状,，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、,多汗,、,流涎,、,气管,分泌物增多、心率减慢、,肌肉震颤,、痉挛和紧缩感等。,毒蕈碱样症状又称,M,样症状,，主要是,副交感神经,末梢过度兴奋所致，类似毒蕈碱作用，,表现为：,平滑肌痉挛,：瞳孔缩小,、,腹痛,、腹泻。,括约肌松弛：大小便失禁。,腺体分泌增加,：大,汗，流泪、流涎,。,气道,分泌物增加,：,咳嗽、气促、,呼吸困难、干湿性罗音、,严重患者出现肺水肿。,临床表现,心肌：,为心所特有，构成心壁的主要部位，,不随意肌，横纹肌。,平滑肌,：分布于内脏中空性器官和血管壁，,(,在于消化系统，血管，膀胱，呼吸道和女性的子宫中,),，不随意肌。,骨骼肌：,分布于头,颈,躯干,和四肢，受躯干神经支配，直接受人的意志控制的随意肌。也称横纹肌,副交感神经,内脏神经系统分布于内脏，心血管和腺体部分，包含感觉和运动两种纤维成分。,其,运动神经包括交感和副交感,，其主要功能是调节内脏,心血管的运动以及腺体的分泌，称自主神经系，也称植物神经。,交感、副交感神经对同一器官的作用相互拮抗和统一的。,副交感,神经,系统可保持身体在安静状态下的,生理平衡,，其作用有三个方面：增进胃肠的活动，,消化腺,的分泌，促进大小便的排出，保持身体的能量。瞳孔缩小以减少刺激，促进肝糖原的生成，以储蓄能源。心跳减慢，血压降低，支气管缩小，以节省不必要的消耗。,烟碱样表现又称,N,样症状，乙酰胆碱在,横纹肌,神经肌肉接头处过多蓄积，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。而后发生肌力减退和瘫痪。,呼吸,肌,麻痹引起周围性呼吸衰竭,。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,临床表现,中枢神经系统症状,中枢系统受乙酰胆碱,刺激后有头晕、头痛、,疲乏、,共济失调,、烦躁,不安、谵妄、抽搐和昏,迷，呼吸、循环衰竭,。,临床表现,临床表现,共济失调是,(ataxia),指,肌力,正常的情况下运动的协调障碍。,4.,局部损害：过敏性皮炎、皮肤水泡、剥脱性皮炎，污染眼部时出现结膜充血和瞳孔缩小。,二、,迟发性多发神经病,(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP,）,急性中毒和中度,OPI,中毒患者在中毒症状消失后,2-3,周可发生迟发性多神经损病,，,出现感觉,、,运动型多发性神经病变,，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等,。,机制,：抑制神经靶酯酶,临床表现,三、,中间型综合征,（,intermediate syndrome,IMS,）,多发生在重度,OPI,后,24,96小时,及复能药用量不足的患者,，,胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和。迟发性多发神经病发生前,突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。,机制,：与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经,-,肌肉接头处突触后的功能有关。,临床表现,临床表现,先兆期：,患者发病前,2-3h,常出现双瞳孔散大，心率快，四肢躁动，面色微红，,类似阿托品化反应；,前驱症状,：患者,烦躁过后逐渐平静，首先出现颅神经麻痹,，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、饮水呛咳；,临床表现,IMS,表现,：首先是,精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在,5-10,分钟内呼吸停止,。在医疗条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。,少数发生在7天。,临床表现,四、反跳,AOPIP,患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现,AOPIP,的胆碱能危象，这种现象称为,“,反跳,”,，,多在中毒后,2-9,日,。,常见毒物：乐果、马拉硫磷,临床表现,反跳原因是：,目前不很清楚。,毒物：氧化乐果、对硫磷等，,毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早，,毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放，,治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。,机体本身和应激功能下降。,短期内输入大量葡萄糖液,稀释了,血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及,农药在体内氧化后毒性加剧等有关。,实验室检查,全血胆碱酯酶活力的测定,：是诊断有机磷,杀虫,药中毒的特异性试验室指标,，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。,以正常人胆碱酯酶活力,100%,，,急性有机磷农药中毒时,。,轻度中毒,：,胆碱酯酶活力值在,70%-50%,，,中度中毒：,胆碱酯酶活力值,50%-30%,，,重度,中毒：,胆碱酯酶活力值,30%,以下。,胆碱酯酶正常值,胆碱酯酶是一类糖蛋白，以多种同功酶形式存在于体内。,正常范围：有两种检查方法,比色法,：,130,310U/L,；,酶法,：儿童和成人男性、女性（,40,岁以上）,5410,32000U/L,；,女性（,16,39,岁）,4300,11500U/L,。,实验室检查,尿中,OPI,代谢物测定,对硫磷、甲基对硫磷,对硝基酚；,敌百虫,三氯乙醇。,诊断,OPI,暴露史：,急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史,。,结合临床呼出气多有,蒜味,。,OPI,中毒相关症状及体征：,瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等,表现，一般即可诊断。,全血胆碱酯酶活力降低。,血、胃内容物,OPI,代谢物检测,。,诊断,鉴别诊断,中暑、急性胃肠炎、脑炎等；,拟除虫菊酯类中毒：皮肤红色丘疹或大疱样损害，胆碱酯酶活力正常，,甲脒类中毒：发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。,诊断,急性中毒分级：,轻度中毒,以,M,样症状为主，胆碱酯酶活力,70%-50%,。,中度中毒,M,样症状加重，出现,N,样症状，胆碱酯酶活力,50%-30%,。,重度中毒,除,M,、,N,样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力,30%,以下。,治疗,（一）迅速清除毒物,1.,撤离中毒现场；,2.,彻底清除未被机体吸收入血的毒物：,脱衣、净身。,3.,洗胃,口服中毒者应,尽早,、彻底,洗胃,，昏迷患者也应洗胃,。,直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达,10,20L,或更多。,一般胃管洗胃,头,24h,应反复持续,以后改为间断洗胃,洗胃过程中注意变换体位,按摩胃区,避免出现洗胃盲区。,治疗,治疗,用清水、,2%,碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或,1,：,5000,高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至洗清为止。,然后,再用硫酸钠,20,40g,，溶于,20ml,水，一次口服，观察,30,分钟无导泻作用则再追加水,500ml,口服。这种方法适用于多种中毒。,洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时可先用药后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状,。,（二）紧急复苏,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，机械通气。,肺水肿应用阿托品，禁用氨茶碱和吗啡。,心脏停搏，体外心脏按压复苏。,治疗,（三）,解毒药,应,用原则：,早期、足量、,联合、重复用药,。,1,、,胆碱酯酶复能药,2,、胆碱受体拮抗药,胆碱酯酶复能药,的应用,常用的药物有,碘解磷定,(PAM),和氯磷定,(PAM-CL),，,此外还有,双复磷,(DMO),、和双解磷,(TMB,4,),等,。,胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。,效果好,：,对内吸磷、对硫磷（,1605,、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒,疗效可疑,:,乐果和马拉硫磷中毒,双复磷,对敌敌畏、敌百虫中毒效果较好。,胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用,。,胆碱酯酶复能药,的应用,目前国内推荐使用,:,氯解磷定,，因其使用简单、安全高效（是解磷定的,1.5,倍），,应作为复能剂的首选,.,氯解磷定有效浓度为,4,毫克,/,升，肌注,1-2,分钟后开始显效，半衰期为,1.0-1.5,小时，,用法,:,静脉注射和肌注,.(,静脉滴注由于速度慢,、,半衰期短、排泄快，达不到血药浓度,),。,成人,日总量不宜超过,12,克。,OPI,中毒患者用药,治疗药,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,氯解磷定（,g,）,0.5-0.75,0.75-1.5,1.5-2.0,碘解磷定（,g,）,0.4,0.8-1.2,1.0-1.6,双复磷（,g,）,0.125-0.25,0.5,0.5-0.75,阿托品（,mg,）,2-4,5-10,10-20,胆碱受体拮抗药,M,胆碱受体拮抗药：阿托品、山莨菪碱。,N,胆碱受体拮抗药：东莨菪碱、苯那辛、盐酸戊乙奎醚等。,抗胆碱药阿托品的应用,急则治其,标，,缓则治其,本；,对,“,症,”,治疗,对,“,病,”,治疗：特异性治疗,“,标本兼治,”,为最佳；,阿托品作用机理是与积聚,ACh,竞争,M,受体使中毒症状消失，是治,“,标,”,药。,对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。,在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，,所以是治,“,标,”,药。急救时，要,“,标、本,”,兼治。,以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置。,抗胆碱药阿托品的应用,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品的适用原则,：,“,早期、适量、迅速达到阿托品化,”,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品化的指征,：临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快（,90,100,次,/,分,).,越早达阿托品化越好，最好在,2,小时之内。,阿托品中毒,：如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品。,抗胆碱药阿托品的应用,表,2,阿托品治疗,有机磷,农,药中毒,的用量,用药阶段,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,开始,阿托品化后,2,4mg,皮下注射，,1,2h1,次,0.5mg,皮下注射，每,46h,一次,5,10mg,静脉注射，每半小时一次，,1,2mg,0.5,1mg,静脉注射，每,46h,一次一次,10,20mg,静脉注射，每半小时一次，,2,5mg,0.5,1mg,静脉注射，每,24h,一次一次,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品应用的问题,既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果。,阿托品不足,：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；,恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。,儿童对阿托品敏感，,12mg,可以致死，应防止阿托品中毒。,N,胆碱受体拮抗药,盐酸戊乙奎醚：对外周,M,受体和中枢,M,、,N,受体均有作用，对心率无影响，抗胆碱作用强，首次用药需与氯解磷定合用。,复方制剂,解磷注射液：,首次剂量,轻度中毒：,1/2-1,支肌注,+,氯解磷定,0-0.5g,中度中毒：,1-2,支肌注,+,氯解磷定,0.5-1.0g,重度中毒：,2-3,支肌注,+,氯解磷定,1.0-1.5g,对症,治疗,对症治疗 有机磷杀虫,药,中毒,主要死因,是肺水肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停。,因此对症治疗维,持心肺功能为重点，,保证呼吸道通畅,。,对症,治疗,出现呼衰时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；,有肺水肿者，用阿托品同时可给与糖皮质激素、速尿；,休克用升压药；,脑水肿用脱水剂和糖皮质激素；,按心律失常类型及时应用抗心律失常药,同时维持水电解质、酸碱平衡；,给予保肝、抗生素等治疗。,危重者可用输血疗法，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶的恢复。,中间型综合征治疗,机械通气,氯解磷定,1.0g,肌注 连用,2-3,天,对症支持治疗,预防,对生产和使用,OPI,人员要进行宣传，普及个、防治中毒常识；,生产、加工,OPI,过程中，严格执行安全生产制度和操作规程；,搬运和使用,OPI,时做好安全防护；,对慢性接触者，应定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。,提问,1.,阿托品化,指征？,2.,常用的抗胆碱药和胆碱,胆碱酯酶复,活,剂,分别是？,答案：,1.,临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快（,90,100,次,/,分,).,2.,阿托品和,氯磷定,谢 谢！,