心胸大血管外科感染防治课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素,披着消炎药外衣的“致命武器”:中国式滥用,北京大学临床药理研究所副所长，肖永红,2004年起：卫生部全国细菌耐药监测网建立（负责人）,中国每年生产抗生素原料大约21万吨，,除去原料出口(约3万吨)外，其余18万,吨在国内使用(包括医疗与农业使用)，,人均年消费量在138克左右这一,数字是美国人的10倍。,感染虽然仍在威胁着我们的健康与生,命，但毕竟已不是国人死亡的首要病,因，其药费却仍占首位，那就难以解释了。,全球关注的细菌耐药问题,多重耐药沙门菌,产超广谱-内酰胺酶细菌ESBLs,氟喹诺酮耐药大肠杆菌,三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌,氟喹诺酮/头孢他啶/碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌,湖北地区ESBLs菌株检出率（%）,年份,E.coli,Kleibsilla,2000,6.8,5.9,2001,2002,2003,2004,2007,18.4,21.9,29.4,37.0,57.2,19.6,26.1,29.6,33.5,37.8,湖北地区MRSA 检出率（%）,内 容,二、心胸大血管外科抗生素预防性应用,三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用,一、抗菌药物概述,资料来源：应用抗菌药物防治外科感染的指导意见、抗菌药物临床应用指导,原则、抗菌药物治疗学、临床抗感染药物治疗学、手术,部位感染最新措施建议（2011年美国外科年鉴）、热病,各种头孢菌素的抗菌谱比较,抗G+菌,抗G-菌,对-内酰胺酶的稳定性,一代,耐青霉素酶,二代,耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外,孟多、替安、哌酮,）,三代,四代,AmpC酶+部分ESBLs,各代头孢菌素抗菌活性比较,病原菌,第一代,第二代,第三代,第四代,头孢,氨苄,头孢,唑林,头孢,克罗,头孢,呋新,头孢,西丁,头孢,他定,头孢,噻肟,头孢,吡肟,金葡菌,+,+,+,+,+,+,+,+,化脓链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,肺炎链球菌,+,+,+,+,+,+,+,+,粪肠球菌,大肠埃希菌,+,+,+,+,+,+,+,+,克雷伯菌属,+,+,+,+,+,+,+,+,肠杆菌属,+,+,+,粘质沙雷氏菌,+,+,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,+,+,+,+,淋球菌,+,+,+,+,不动杆菌属,+,-,+,铜绿假单胞菌,+,-,+,嗜麦芽窄食单胞菌,+,-,+,类杆菌,+,-,+,第三代头孢菌素比较,头孢他啶,CAZ,头孢曲松,CTRX,头孢噻肟,CTX,头孢哌酮,CPZ,半衰期（hr）,1.7,8,2,1.7,蛋白结合率（%）,10-17,95,35-45,90,抗肠杆菌科,+,+,+,+,抗铜绿假单胞菌,+,+,+,+,抗G,+,菌*,+,+,+,+,厌氧菌,+,+,+,排泄,肾,肝、,胆,体内代谢和肾,肝、,胆,组织浓度高部位,骨,、腹腔、,皮肤、CSF,皮肤、CSF、肝、,胆,、腹水,骨,、CSF,肝、,胆,、子宫、,副鼻窦,对-内酰胺酶稳定性,耐,耐,耐,不耐,碳青霉烯类,四代,泰能,美平,克倍宁,头孢吡肟,舒普深,特治星,抗菌活性,帕尼培南/倍他米隆,G+,泰能,G-,泰能,美平,轻,出血,肝损,引起真菌感染,常用剂量（g）,-3,-6,-6,-13.5,几种强有力广谱抗菌药物的比较,代表药物,抗菌谱,第一代,萘定酸、吡咯酸,大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌等,第二代,吡哌酸,肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌、沙雷杆菌,第三代,诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、帕珠沙星,葡萄球菌等G+,G-菌作用进一步加强。,第四代,莫西沙星、加替沙星,对G+、厌氧菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核杆菌的作用增强。,喹诺酮类药物,AUC,Cmax,Cmin,T,1/2,PK参数,PK/PD理论与抗菌药物的合理应用,MIC,MBC,PD参数,PAE,PK/PD,C,max,/MIC,AUC/MIC,TMIC,MIC,根据PK/PD特点选药,抗菌药物,浓度依赖型,时间依赖型,Cmax,/MIC,依赖型：,Cmax,/MIC,10,效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。,AUC/MIC,和峰浓度依赖型：,AUC,0-24h,/MIC,125,和,Cmax,/MIC,10,效佳），喹诺酮类药物属此类。,浓度依赖型抗菌药物,抗菌药物,Cmax,/MIC,AUC/MIC,司帕沙星,200mg,3,65,左氧氟沙星,500mg,3-6,24-48,加替沙星,400mg,17,140,莫西沙星,400mg,27,302,四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于,1,四种喹诺酮对肺炎链球菌的,PK/PD参数,时间依赖型抗菌药物,抗菌作用主要决定于药物浓度超过,MIC,的时间，即,TMIC,越大,抗菌作用越好。如,内酰胺类。,只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（,T,MIC,）超过给药间隔的,40%,（如青霉素，每天三次，间隔时间,8,小时，,8,小时的,40%,为,3.2,小时）至,50%,（头孢类），才能较好地发挥药效作用。,如何使,-,内酰胺类达到最大药效？,增加剂量,多次给药,延长输注时间,？,！,！,头孢他啶,2,g,q8h 和,1,g,q8h 比,峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为,TMIC没有增加,-内酰胺类关注对细菌作用的时间,无效，血培养持续阳性，,氯唑西林敏感,氯唑西林,2g+100ml液体，VD，3/日,有效，血培养阴转,金葡菌感染,氯唑西林,6g+1000ml液体，VD，1/日,TMIC延长,剂量和给药间隔不变,输注时间：,0.53h,TMIC延长3040,如何使,-,内酰胺类达到最大药效？,特点与分类,代表药物,投药方法,时间依赖,杀菌作用非浓度依赖,无PAE,青霉素类,第一、二、三代头孢,菌素，氨曲南,缩短投药间隔，,尽量,延长TMIC时间,浓度依赖,有较好PAE,氨基苷类,喹诺酮类,提高血药浓度，,延长投,药间隔时间，可每日应,用一次（氨基苷类）,介于二者之间,杀菌作用非浓度依赖,有一定PAE,碳青霉烯类，第四代,头孢，大环内酯，林,可霉素，万古霉素,介于二者之间,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,心胸大血管外科抗生素预防性应用,手术部位感染（surgical site infection,SSI):是指围手,术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口,感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操,作过程中的不同组织层和器官感染。但其比“手术后感,染”的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手,术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺,炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。,不同切口感染率,类切口：,1%,类切口：,7%,类切口：,20%,类切口：,40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,手术切口分类,类（清洁）,切口,心脏手术,静脉曲张手术,闭合性创伤手术,类（清洁-污染）,切口,肺部手术,食管手术,类（污染）,切口,开放性创伤手术,类（污染）,切口,脓胸,各类血管造影术及血管栓塞术、射频消融术、扁桃体手术、经肠镜和胃镜操作的手术，包括阴道侧切不填写切口等级和愈合等级，但按类切口手术管理。,清洁大手术，如：,开颅手术、,心脏和大血管手术,有植入物的手术，如：,心脏人工瓣膜置换术、,人工血管移植术,有明显感染高危因素，如:,高龄（,70岁)、糖尿病、,免疫功能低下、器官移植、,营养不良等,类（清洁-污染）切口,及部分类（污染）切口,手术,具体适应症,抗生素预防性应用的必要性,年龄或是较大或是婴幼儿,手术创伤大、时间长,胸腔手术对呼吸、循环干扰较大,低温体外循环影响免疫系统功能,侵入性插管较多,心血管内植入物,涉及肺、食管及心内膜炎手术不属于清洁手术,如何选择预防用抗菌药物？,该手术的常见感染病原菌,抗菌药物的抗菌谱,抗菌药物的药代动力学,抗菌药物的不良反应,常见手术预防用抗菌药物表,手术类型,预防用药选择,心脏手术,头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛,神经外科手术,头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松,血管外科手术,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,头孢唑啉或头孢拉定,经口咽部黏膜切口的大手术,头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑,腹外疝外科手术,头孢唑啉或头孢拉定,应用植入物或假体的手术,头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛,矫形外科手术,头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛,胸外科手术（食管、肺）,头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松,胃十二指肠手术,头孢呋辛；头孢美唑,胆道手术,头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛,阑尾手术,头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑,结、直肠手术,头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑,泌尿外科手术,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,多中心的心脏血管外科资料,70.1%的心,脏手术与 89.1%的血管手术,仅用头孢唑啉,预防感染。,Bratzler,D.W.,et al.,Use of antimicrob-,al prophylaxis for major surgery:base-,line results from the National Surgcal,Infection Prevention Project.,Arch Surg,2005.140(2):p.174-82.,头孢菌素过敏,预防应用抗菌药物的方法,给药时机：,内酰胺类抗菌药物应在切开皮肤前30min开始给药，喹诺酮类应提前2h,一般应经静脉给药，且应于30min内滴完，,术中用药：,手术时间延长至3h以上，或失血量超过1500ml,应补充一个剂量。头孢曲松无需追加剂量。,抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC,et al.NEJM 2008;326(5):281286,细菌 污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48,72 h,数小时,从数小时,到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,预防用药持续时间,清洁切口 不用或者单剂量的使用1次即可,清洁污染切口,24h，,必要时可延长48h,感染手术 抗感染治疗原则使用抗菌药物。用至体温正常、症状消退后72-96小时,但心胸大血管外科情况比较特殊，国内大多数专家认为术后预防性抗生素应用至引流管撤除为妥，据美国2965所医院心脏血管外科的资料,心脏手术预防性抗生素平均应用时间为34.3 h,大血管手术平均应用时间为44.8,1,。美国卫生系统药师学会制订的指南推荐用药应持续至术后72 h。,1 Bratzler DW,Houck PM,Richards C,et al.Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery:baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project.Arch Surg,2005,140:1742,对于神经外科手术、胸科手术、结直肠癌手术、胃及结直肠手术、心血管手术 以及穿透性腹部创伤手术等抗生素使用时间超过24小时并没有附加益处。延长抗生素使用时间不仅使直接费用增加、而且还与获得性抗生素耐药的增加相关。,Fujiwara K,Suda S,Ebina T.Efficacy of antibiotic prophylaxis in clean,neuroSurgical operations:a comparison of seven-day versus one-day,administration.No Shinkei Geka 2000;28:423-427.,Wertzel H,Swoboda L,Joos-Wurtemberger A,et al.Perioperative antib-,otic prophylaxis in general thoracic surgery.Thor Cardiovasc Surg 1992;,40:326-329,.,胸腔闭式引流术，抗生素的预防性应,用至什么时候呢？是否也需用至拔除引,流管？,短程预防用药的优点：,减少发生不良反应的机会；,不易诱导耐药菌的产生；,减轻病人的经济负担；,减少护理工作量。,预防SSI的其它措施,1、缩短术前住院时间：减少等候手术期间医院内固有致病,菌定植于病人的机会；,2、做好术前准备工作：使病人处于最佳状态，如控制糖尿,病，改善营养不良状况，积极治疗,原有感染等。,3、正确的脱毛备皮：手术室即时剃毛,剪毛、脱毛优于剃,备皮方法与感染率的关系,方 式 感染率,备皮方法剃毛备皮 5.6%,脱毛或不去毛0.6%,备皮时间术前24小时前20%,术前24小时内7.1%,术前即刻3.1%,方法/时间 前1晚剪/剃毛4.0%,术前即刻剪毛1.8%,预防SSI的其它措施,4、手术中严格的无菌操作，彻底止血，SSI与失,活组织多少，残留异物、血块、死腔等密切相关；,5、可放可不放的引流物尽量不放，能密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。,但长时间放置引流物并不是持续性应用预防性抗菌药物的指征！,医生面对病人状告医生日见增多的社会现实，,采取“自我保护”措施，使用抗菌药物宁松勿紧，,宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，本意是不,留“把柄”，实质上恰恰是损害了病人的利益。,心胸大血管外科抗生素治疗性应用,一、心胸外科常见的感染种类及病原菌,1、浅表切口感染：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。,2、胸膜感染：革兰阴性杆菌为主,大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为常见,其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。,3、纵隔感染：以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴,性葡萄球菌为主。,心胸大血管外科抗生素治疗性应用,一、心胸外科常见的感染种类及病原菌,4、肺炎：手术后肺部感染主要为革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺,炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等),其次是革兰阳性球,菌(金黄色葡萄球菌等);约1/5的患者是二种或二种以上细菌引起,的混合感染。,5、呼吸机相关肺炎：主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠杆菌属、假单胞菌属(主要是铜绿假单孢菌)、克雷伯菌属、真菌等,其中以革兰阴性杆菌为主,占2/3。,6、感染性心内膜炎：自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内,膜炎（PVE）的病原菌分布不同。,典型病例：,女，1岁，上呼吸道感染,(1)无水头孢唑林钠 1g,+地塞米松注射液 3mg 静脉滴注 1次/日,(2)注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠 0.75g,静脉滴注 1次/日,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,经验用药（随意用药）,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,经验用药（随意用药）,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,一般首选 内酰胺类抗生素,尤其是头孢菌素,必要时与氨基糖苷类联用。,纵隔感染和呼吸机相关性肺炎首选头孢吡肟静脉点滴,每 8小时一次,每次 2 g;或哌拉西林/他唑巴坦静脉点滴,每 8小时一次,每次 4.5 g或美罗培南静脉点滴,每 8小时一次,每次 1 g;,疗程可长达 2周。,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,感染性心内膜炎，当病原菌不明时，选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌属和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素：首选萘夫西林/苯唑西林 1.5g,ivdrip,q4h（有MASR感染的高危因素时可选用万古霉素 1g,ivdrip,q12h)+氨基糖苷类抗生素如庆大霉素 1mg/kg,ivdrip,q8h,二、心胸外科抗菌药物的经验性应用,心胸外科感染多见于肺部感染，,个人推荐,呼吸道喹诺酮（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星）。同其他喹诺酮类药物相比有如下特点：对肺炎链球菌、化脓性链球菌和葡萄球菌属等革兰阳性球菌的抗菌活性增强；对支原体、衣原体、军团菌以及脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用增强；对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他品种相仿；呼吸系统浓度较高；不良反应较其他品种少（加替沙星除外）,三、抗菌药物目标性应用,三、抗菌药物目标性应用,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）,多重耐药：,-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类，大环内酯类。,耐药机制：,靶位青霉素结合蛋白（PBP）发生了变异；,产生大量的-内酰胺酶。,MRSA感染的药物治疗,万古霉素疗效肯定。,时间依赖性抗生素,为了减轻耳肾毒性，避免短时高浓度滴注，静脉滴注时间不应短于,1h,，如有可能可延长至,2-4h,。,有条件时应进行血药浓度监测。,MRSA感染的药物治疗,替考拉宁：疗效同万古霉素，毒副作用小，半衰期长（,45-100h,）。中枢感染无效。,万古霉素可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类合用。,夫西地酸,利奈唑胺,万古霉素与替考拉宁,是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。,近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于“中介”状态者已有明显上升。,上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染,产超广谱-内酰胺酶,G,-,杆菌,（ESBLs）,院内感染的主要原因,与头孢菌素类的过度使用有关,产AmpC,-内酰胺酶G,-,杆菌,ESBLs菌株治疗方法,不能使用-内酰胺类抗生素，（,即使药敏结果示敏感）,使用-内酰胺类抗生素+酶抑制剂,氨基糖苷类、喹诺酮类,头霉素类（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）,氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）,最有效的是碳青霉烯类,产AmpC,酶G,-,杆菌感染的治疗,使用第四代头孢菌素，不能使用其他-内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素+酶抑制剂效果不佳,碳青霉烯类,氨基糖苷类、喹诺酮类根据药敏结果选用,铜绿假单胞菌,院内感染的常见致病菌,耐药率高,耐药机制复杂,可选的药少,治疗困难,铜绿假单胞菌感染的治疗,药敏试验指导用药,酰脲类抗生素（哌拉西林）,氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）,三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）,四代头孢,喹诺酮类,碳青霉烯类,鲍曼不动杆菌感染的治疗,药敏试验指导用药,内酰胺+酶抑制剂类,（,头孢哌酮舒巴坦,）,氨基糖苷类（如庆大、妥布、阿米卡星，需联合应用）,碳青霉烯类（泰能、美罗培南）,四、外科治疗,当感染需要外科手术时，应及时手术，否,则即使应用再强有力的抗生素也不能控制,感染。,纵隔感染和胸膜感染:在发生感染性积液时,心内膜炎：瓣周脓肿、心肌脓肿、动脉栓塞、,瓣膜赘生物 1 cm、血培养提示为,高耐药菌株或真菌感染、心脏传导,功能障碍等,欢迎,指导,