急危重识别及心肺复苏-【课件】.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,14-4-8,#,单击此处编辑母版标题样式,解放军,117,医院门急诊中心,姚远,急危重伤病识别及心肺复苏,参考资料,参考卫计委,2012,需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范,2010,年,AHA,的,美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,2010,欧洲复苏委员会（,ERC,）的复苏指南,急危重症？,指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病,症状、体征和疾病符合急危重病标准,急危重伤病识别（生命征）,心率,130cpm,呼吸,30cpm,脉搏血氧饱和度,90%,血压：,SBP85mmHg,，,DBP240mmHg,DBP120mmHg,一,心肺复苏（,CPR,）,Cardiopulmonary,resuscitation,当人突然发生心跳,、呼吸停止时，必须在,4,至,8,分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。,CPR,概念,心脏,(,泵,),血液循环,氧,心肺复苏的意义,心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况,70%以上,的,猝死,发生在院前,心跳停止,4分钟内,进行,CPR-BLS，,并于8分钟内进行进一步生命支持（,ALS），,则病人的生存率43%,强调,黄金,4,分钟,：通常,4,分钟内进行心肺复苏，有,32,能救活，,4,分钟以后再进行心肺复苏，只有,17,能救活，,10,分钟以上开始复苏者几乎无存活可能。,初级目标：自主循环恢复（,ROSC,）,次级目标：,减少神经系统损害,终极目标：,提高出院存活率,最初的缺血损伤能引起一系列凝血反应和炎,症反应，进而导致细胞毒性脑水肿、脑细胞坏,死和凋亡。只有早期心肺复苏，才能更好地恢复神经,系统的功能。,心肺复苏目标,基本生命支持（,BLS,）,basic life support,高级,生命支持（,ACLS,）,advanced,cardiovascular,life support,持续,生命支持（,PLS,）,persistent life support,现代心肺复苏技术,是初步生命急救或现场急救，是,复苏的关键，复苏开始越早，存活率越高。,院外死亡较院内死亡,8,倍,院外抢救及时有效成功率提高,15%,第一阶段：基础生命支持（）,2005,年,AHA,指南,A,（,Airway,）,B(Breath)C,（,Compression,）,2010,年,AHA,指南,C,（,Compression,）,A,（,Airway,）,B(Breath),第一步：生命迹象识别,15,1,、,检查,知觉,：大声喊话或轻拍肩部，查看,瞳孔,，判断伤患是否昏迷；,2,、检查,呼吸,：查看胸部起伏和鼻孔气流，判断有无呼吸；,16,3,、检查,脉搏,：,首选任意一侧的,颈动脉,。只要测到其搏动，则表明心跳存在，否则立即开始心肺复苏。,方法：,1),两指或三脂并拢。,2),直接找到喉结处，或沿下巴下滑找到喉结处。,3),向一侧水平滑动至气管约两横指处的纵沟上。,4),指腹稍向下用力，探触有无颈动脉搏动感。,触摸颈动脉,示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动,2-3,厘米，,需在,10,秒内完成,第二步,胸外心脏按压,正确的胸腔挤压可产生,6080mmHg,动脉压，,挤压的心输出量仅是正常心输出量的,1/3,或,1/4,。,心泵（直接挤压心脏）,人工循环机理,胸泵（胸内压的变化）,原理,19,1,、按压点：,位于,“,胸正中线与双乳头连线交界处,”,（以食指和中指顺着肋缘向上滑行，至肋骨和胸骨交界处，此为剑突处）胸骨下段,剑突上,3,横指,，即为心脏按压的部位。,注：伤病员平躺于较硬地面,20,2,、着力方法：,双手重叠，十指相扣，掌根贴于胸骨，以掌根为着力点。,21,3,、姿势：,上肢保持直立不弯曲，与地面垂直，以保证用力垂直；腰部或脚尖用力，上半身保持固定姿势。,22,儿童胸外心脏按压：,23,婴儿胸外心脏按压：,24,4,、按压深度：,至少胸,廓厚度的,1/3,，成人,5,厘米,，儿童,5,厘米，,婴儿,4,厘米,；,5,、按压与呼吸比例：,单人,30:2,；双人,5:1,25,5,、按压频率：,至少,100,cpm,，,按压和放松时间各占,50%,；每次按压后放松，保证胸廓完全回弹，但手掌在每次按压结束时,不离开胸廓,。,15:2,2000,30:2,2005,30:2,2010,2010,80-100,次,/,分,100,次,/,分,至少,100,次,/,分,按压比例及频率发展,27,错误按压方式：,1,、清理呼吸道异物：,将伤病员的头转向一边，头仍保持后仰，将食指和中指弯曲成钩状，清理口腔内舌头上部位异物。,28,第三步,开放气道,29,2,、仰头抬颏法,1),仰头 左手掌侧面压住额头，斜向下用力。,2),抬颏 右手食指与中指并拢，轻提下巴偏内侧骨面。,程度：仰头抬颏至下巴平面与地面成一定角度。成人,90,、儿童,60,、婴儿,30,，用此方法解除昏迷患者舌根后坠造成的气道堵塞。,第四步,人工呼吸,30,一只手抬起伤病员下巴，同时使其头部向后仰,另一只手捏紧鼻子，防止漏气,31,深吸一口气，张大嘴并用嘴封住伤病员的嘴,用力吹起，看胸部是否鼓起,32,注意事项：,1),防护,用呼吸面膜、纱布或布料隔离防护。,2),捏鼻,左手掌侧压住额头同时，用拇指和示指捏住伤病员鼻子。,3),包紧,平静地吸一口气，用自己的口完全包紧伤病员的口。婴儿或儿童，因口鼻较小，可同时包紧口鼻。,4),吹气,吹气避免过快，每次吹气时间大于,1,秒。,5),气量,吹至胸廓可见明显起伏即可，不宜过多吹气。,6),间隔,待胸廓回落复原后即可给予第二次吹气。,7),时间,两次吹气在,5,秒之内完成,BLS,的核心内容,电除颤（,D,）,defibrillation,心脏停搏,的三个时相,第一期：电时期,此期为,4,分钟，多为室颤,第二期：循环期,此期为,4-10,分钟，高质量心肺复苏，,除颤前,CPR,。,第三期：代谢期,10,分钟；预后极差,心室颤动,-,Ventricular Fibrillation,室颤波此型多见,无脉电活动,-,Pulseless electrical activity,也称电机械分离，心电图可由,P-QRS-T,综合波形出现，无机械性收缩,心脏停搏,-,Cardiac Arrest,心脏静止，心电图成直线,心脏骤停的三种形式,识别两类心脏停搏性心律失常,有除颤指征,心室颤动（,VF,）,无脉搏性室速（,pulseless VT),无除颤指征,心室静止（,asystole),无脉性电活动（电,-,机械分离）,（,pulseless electrical activity),除颤每延迟,1,分钟成功率下降,10%,（前,10,分钟内）,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,minutes to shock,%survival rate,如果在症状发生的,3,5,分钟内立即给予除颤,其生存率最高；,要求社区除颤的时间达到,5,分钟以内，医院除颤时间在,3,分钟以内；,将适,量的导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部（也可用盐水,、纱,布，但不要太湿）。打开除颤器电源并设置到,非同步位置,，,调节除颤器能量至所需读数并开始充电,。,用较大压力将一个电极板置于,胸骨右缘第,2,肋间（右锁骨下）,，,另一电极板放,在,左腋中线,第,5,肋间,，尽量使胸壁与电极板紧密接触，,以减少肺容积和电阻,。,充电至,所需能量后两手同时按压放电开关。,除颤具体操作,VF,/VT,应立即电除颤，只做,1,次电击,之后做,5,组,CPR,，,再检查心律,能量选择,：,成人,单相波：首次电击能量,360J,双相波：首次能量,150,200J,儿童,初始能量：,2,4,J,/kg,后续电击,：,4,10,J/kg,除 颤 能,量,如室颤为细颤，除颤前应予以,0.1%,肾上腺素,1ml,，使之转为粗颤再行电除颤。,在现场有,AED,的情况下，任何人目击成人,突然意识丧失，应立即除颤。,当急救人员到达未被目击的院外猝死现,场，在检查心电图和除颤前，应该给予,5,个周期,(,约,2,分钟,),的,CPR,。,先除颤,与先胸外按压,急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行,CPR,，先行胸外按压，心跳检查应在实施,5,个周期,CPR(,约,2,分钟,),后进行,。,因为大部分除颤器可,1,次终止室颤（除颤后,VF,终止,5,秒视为除颤成功）,中断按压去检查可能并不存在的室颤,其合理性值得怀疑。而且,室颤终止后数分钟内,心脏并不能有效泵血,立即实施,CPR,十分必要。,通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗。,第二阶段：高级心脏生命支持（,ACLS,）,高级,A,、,B,、,C,、,D,A,(airway),：人工气道,B,(breathing),：机械通气,C,(circulation,）：建立液体通道，,血管加压药物及抗心律失常药,D,(differential diagnosis),：寻找,心脏骤停原因,高级心脏生命支持（,ACLS,）,A-,建立人工气,道,鼻（口）咽管：已知或怀疑颅底骨折,简易呼吸器（球囊,-,面罩）,喉罩、食道,-,气管联合导气管,气管插管,气管切开,口咽通气道,（,Oropharyngeal airways),鼻咽通气道,(Nasopharyngeal airways),气管插管的临时替代方式,四大部分：,面罩、球体、,储氧袋、氧气导管,六个阀：,鸭嘴阀、出气阀、,压力安全阀、储氧阀、漏气阀、进气阀,简易呼吸器（球囊,-,面罩）,使用简易呼吸器的注意事项,球囊,面罩通气：,有氧,球囊挤压1/,2,6-7 mL/kg,(,约,400-600 mL),（,O,2,40%,，氧气流量从,8-12 L/min,至,30L/min,）,无氧,球囊挤压,2,/,3,10 mL/kg,(,约,700-1000 mL),挤压时间1,-2,秒,有心跳时：,10-12,次,/,分钟,（间隔,5,6,秒钟）,常用药物：,血管加压药物,1.,肾上腺素（,epinephrine,）,2.,血管加压素（,vasopressin,）,抗心律失常药,1.,胺碘酮（,amiodarone,）,2.,利多卡因（,lidocaine,）,碳酸氢钠（,sodium bicarbonate,）,阿托品（,atropine,）,药物复苏,肾上腺素（一线,),冠脉和脑血流增加,收缩压和舒张压增加,心肌电活动增加，使细颤转为粗颤,全身血管阻力增加,心肌收缩长度增加,心肌耗氧增加,剂量：,1mg,，,3-5min,重复一次,途径：静脉,1mg,气管内,2-3mg,稀释到,10ml,血管加压素,血管加压素作为心脏停搏一线用药与肾 上腺素对比可能有效，在,1mg,肾上腺素对自主循环无效时，可以考虑应用,40 IU,血管加压素。,此类情况也可考虑替代后者，但其并未能改善出院存活率。二者可同时使用要比单独使用肾上腺素对改善预后更有益。,胺碘酮,对心脏停搏患者，如持续性室颤或室速,在除颤或使用肾上腺素无效后,对血流动力学稳定的室速、多行性室速,和不明原因的复杂心动过速,心功能不全患者的心律失常,用量：,开始剂量为,300mg,用,20,毫升,5,葡萄糖溶液稀释后快速静脉推注，如果室颤,/,室速复发再加用,150mg,静注，然后以,1mg/min,维持，,6,小时后再以,0.5mg/min,维持直至总量达到,2g,。,利多卡因,有荟萃分析表明，利多卡因可使原发性室颤的发生率减少,1/3,，可使近,50%,患者不再出现严重的室性心律失常，但却未能使其总死亡率降低。,利多卡因虽能降低室颤发生率，却同时有使死亡率增加的趋势，这可能与心脏收缩力减弱有关。其中毒剂量与治疗剂量接近，已不建议心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。,用量：,初始剂量,1.5mg/kg IV,，,5-10min,可再给,0.5-0.75mg/kg,，最大剂量,3mg/kg,。,2010,版指南不再建议在治疗无脉,性心电活动（,PEA,）,/,心搏停止时常规性地使用阿托品,。,1mg ivgtt st,.,建议输注增强节律药物,，作为有,症状的不稳定型心动过缓进行起搏,的替代方法之一。,阿托品,其他,碳酸氢钠,糖皮质激素,氨茶碱,机场见到的练习心肺复苏的机器,生命之吻,1968,年获普利策新闻摄影奖,1967,年,7,月,17,日，美国佛罗里达洲线路抢修时，电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。,