急性重症胰腺炎医疗护理和查房-课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房的定义,护理查房：,是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。,护理查房目的及作用,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。,护理查房的流程,(1),主查人说明查房目的。,(2),责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断,/,问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断,/,问题。,(3),护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。,(4),评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断,/,问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。,护理查房记录举例,护理查房,-,急性重症胰腺炎,2025/9/18 周四,2,病例介绍,1,知识拓展,3,疾病相关知识介绍,4,主要内容,护理诊断、措施,2025/9/18 周四,基本信息,入院时间：,2016-11-07 03,：,00,床号：,ICU-14,床 姓名：黄某某,性别：女 年龄：,69,岁,住院号：,1000252821,诊断：急性重症胰腺炎、高血压病,2,级、,肾功能损伤、代谢性酸中毒,病历汇报,转入时间：,2016-11-09 18,：,30,2025/9/18 周四,病历汇报,既往史,：,患有,高血压病史,3,年，自服硝苯地平控制。,2012,年因“急性胰腺炎”在当地医院住院时发现胆囊息肉、胆管结石，在雨城区医院行手术治疗。,过敏史,：,无,个人史：,出生并生活在当地，无疫区接触史，无吸烟饮酒史。,婚育史：,适龄结婚，育有,2,子，配偶及子女体健。,家族史：,家族无遗传病及传染病史。,病历汇报：,入,ICU,时体格检查：,T:36.8,R:38,次,/,分,P:128,次,/,分,BP:148/89mmHg,神志清楚，精神差，体型偏胖，自诉心累、气促不适，腹胀明显。腹部膨隆，腹壁可见腹腔镜手术瘢痕，腹稍硬，全腹压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，肝区无叩击痛。听诊肠鸣音弱。,处理：,立即予以无创呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、维持内环境稳定、对症支持治疗，复查肝功能、凝血功能、胰腺指标、心衰标志物等相关检查。,实验室检查,日期,项目,11-7,11-8,11-9,11-10,11-13,11-14,11-21,血淀粉酶,(U,L),0,220,1004,780,141,脂肪酶,(U,L),0,60,871.5,APTT,（,s,）,18.1,51.4,70.3,30.8,78.1,PT,（,s,）,11.1,19.3,23.0,14.1,50.4,RBC,10,12,4.46,4.12,3.95,2.29,WBC,10,9,21.83,16.97,14.48,10.51,35.73,38.4,23.06,实验室检查,日期,项目,11-7,11-8,11-9,11-10,11-11,11-14,11-17,11-20,11-22,白蛋白,(g,l),3555,30.1,28.9,尿素,umol,L,2.5,8.4,10.1,21.35,25.2,9.29,59.04,47,10.09,肌酐,umol,L,30,84,208,335,145,722,611,197,CRPmg,L,0,10,0.67,248.61,202,PCT,ng,ml,0.108-0.282,0.15,0.04,0.119,肌钙蛋白,ng,ml,0,0.08,114.8,D2,聚体,ug,L,0,550,199,4000,血气分析,日期,项目,11-9,18:48,11-9,22,：,53,11-10,02:17,11-10,06:40,11-11,11:00,11-11,23:00,11-12,11:00,11-12,23:00,11-13,11:00,PH,7.35,7.26,7.19,7.28,7.45,7.45,7.46,7.48,7.41,PO2,mmHg,60,67,69,74,65,71,68,70,141,PCO2,mmHg,31,34,41,41,32,33,26,31,20,K+,Mmol,L,4.5,3.9,4.6,4.0,3.4,3.5,3.6,4.1,4.0,Ca+,Mmol,L,0.87,1.0,1.01,0.72,0.94,1.08,0.96,1.22,2.67,Lac,Mmol,L,5.8,5.5,7.1,7.8,4.0,3.3,2.6,2.2,2.51,BE,Mmol,L,7.6,10.8,11.5,6.9,1.5,0.7,4.6,0.1,9.8,氧合指数,389,385,377,377,245,209,288,282,296,持续无创,血气分析,日期 项目,11-14,11:00,11-,15,11:00,11-16,11:00,11-17,11:00,11-18,11:00,11-19,10:00,11-20,02:00,11-21,10:00,11-22,10:00,PH,7.41,7.34,7.29,7.22,7.42,7.36,7.28,7.05,6.95,PO2,mmHg,97,27,81,75,75,132,67,95,25,PCO2,mmHg,34,96,24,30,32,23,29,35,65,K+,Mmol,L,3.9,3.8,3.8,3.1,3.2,3.4,4.7,4.3,7.1,Ca+,Mmol,L,0.99,1.04,0.98,0.89,0.91,0.97,0.59,0.31,0.59,Lac,Mmol,L,1.7,1.4,1.3,2.2,2.1,1.5,12.2,15.0,15.0,BE,Mmol,L,2.7,9.9,13.6,4.4,5,11.1,11.9,19.8,16.8,氧合指数,278,227,262,248,252,292,253,314,人工气道建立，有创呼吸机辅助通气,停无创,上无创,辅助检查,辅助检查：,胸部,+,全腹部,CT,提示：,1,、双肺纹理稍多，右肺下叶见斑片状密度增高影。,2,、双肺见多发小结节影，不除外占位性病变。,3,、心脏未见明显增大，冠状动脉见条状钙化。,4,、双侧胸腔积液表现，以右侧为甚。,5,、胰腺头体增大，密度减低，周围间隙模糊，可见不规则片絮状、索条状影，右侧肾前筋膜增厚，考虑急性胰腺炎伴周围蜂窝组织炎可能。,其他（体温及心率变化曲线）,尿量,10/11 04:40-23:40,超滤,3850ml,10/11 23:40-11/11 07:40,超滤,2400ml,11/11 17:40-12/11 07:40,超滤,3550ml,12/11,超滤,3000ml,13/11,超滤,2600ml,17/11,超滤,3000ml,20/11 08,：,3021/11 08:15,超滤,2125ml,入科后：,1,、积极液体复苏 带入的右锁骨下深静脉置管，测,CVP 7cmH2O,。,2,、静脉补液后患者无尿，复查肾功能损伤加重，经肾内科会诊后,11,月,10,日,行右侧股静脉置管，行,持续静脉,-,静脉血液滤过,（,CVVT,）治疗 促进炎性介质排出。,3,、,11,月,10,日,10:30,行左股动脉置管，持续有创血流动力学监测，持续心输出量,（,PiCCO2,）,监测，动态观察血压、动脉血气、电解质情况。至,16,日,09:30,拔除动脉置管。,4,、呼吸支持 早期间断予无创通气，并发,ARDS,，于,11,月,20,日,22:00,经口行气管插管有创呼吸机辅助通气。,5,、,q6h,查血气、,q1h,测,CVP,（,7-16cmH2O,）。,6,、测腹腔压（膀胱内压,q4h,）最高,35cmH2O,请中医科会诊，予以中药灌肠,q4h,。予以新斯的明,q12h,穴位注射。,6,、持续胃肠减压及静脉营养支持治疗，补充白蛋白。,7,、高热时积极留取血培养、导管培养，予积极抗感染治疗。,病情及治疗简要回顾,入科后主要治疗,禁食，胃肠减压,液体复苏 液体予以输液泵、微量泵泵入根据患者的心排出量 （心功能调节泵速）,抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素,镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚,防治感染：抗生素应用、,CVVH,治疗、,营养支持：,TPN,、白蛋白,腹内压监测,膀胱压监测,循环通气支持：,CVVH,治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气,中药治疗：,中药,鼻饲、中药灌肠（促进胰周渗出液的吸收）,其他：营养心肌治疗，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防深静脉血栓如气压压力波治疗,持续心输出量监测（,PiCCO,2,）,持续心输出量监测（,PiCCO,2,）,持续心输出量监测（,PiCCO2,）,主要护理诊断,体液不足 与炎性渗出、出血等有关,气体交换受损 与,SAP,（,重症急性胰腺炎,）所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关,清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关,水电解质酸碱平衡紊乱 与,SAP,（,重症急性胰腺炎,）导致的,SIRS,（,全身炎症反应,）、,MODS,（,多脏器功能障碍）,有关,疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关,潜在并发症,:,感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、,DIC,（弥漫性血管内凝血）、,ARDS,（,急性呼吸窘迫综合征,）,等,主要护理诊断,体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关,营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关,体液过多 与,SIRS,（全身炎症反应）导致的组织水肿、肾功能障碍有关,有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关,有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动有关,语言沟通障碍 与气管插管,恐惧、紧张 与病情进展急骤担心愈后有关,活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关,睡眠形态紊乱 与长时间输液、,CVVT,治疗、呼吸机辅助通气有关,舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关,有意外拔管、误吸的危险,有发生,ICU,综合征的可能,口腔黏膜的改变,知识缺乏,:,缺乏相关疾病防治及康复的知识,次要护理诊断,护理措施：,（一）一般护理,1,、加强基础护理 三短,（头发、胡须、指（趾）甲短）,六洁,（口、头发、手、足、会阴、皮肤清洁）,定时翻身扣背，做好皮肤护理,2,、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高,30,度,3,、禁食、胃肠减压,护理措施：,（二）病情观察,1,、观察生命体征、意识、瞳孔、,CVP,、尿量、呼吸机相关参数的变化。,2,、观察腹部症状及体征变化，胃肠减压、大便的量及性质。,3,、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录,24,小时出入液量。,4,、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化。,5,、观察特殊治疗（,CVVH,）的效果。,护理措施：,（三）症状护理,1,、疼痛 绝对卧床,提供舒适的病房环境,心理护理,遵医嘱用药：,a.,抑制胰液分泌及胰酶活性的药物,b.,止痛药,2,、体温过高,CVVH,治疗物理降温药物降温,3,、腹胀禁食、胃肠减压中药,（大黄承气汤、芒硝）,应用加强营养支持,护理措施,（四）用药护理,a.,严格遵医嘱用药,b.,掌握药物的作用、不良反应,c.,观察药物疗效,（五）心理护理,护理措施,（六）管道护理,1,、人工气道,2,、中心静脉置管,3,、动脉置管,4,、鼻肠管、胃管,5,、尿管,护理措施,人工气道护理要点：,A,、严格交接班，妥善固定,B,、口腔护理,C,、气囊压管理，一般气囊压力在,2530cmH,2,O,D,、吸痰，严格执行手卫生,E,、加强气道湿化,F,、呼吸机外壳的清洁及管道的更换,G,、遵医嘱定时留取痰培养送检,H,、每日评估，尽早脱机拔管,护理措施,中心静脉（动脉）置管护理要点：,A,、严格交接班，妥善固定,B,、敷料更换,C,、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则,D,、三通、延长管的更换,E,、输液管道,24h,更换,F,、每日评估,护理措施,（七）特殊治疗的护理,1,、腹内压监测,分级：正常人腹内压在,05mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级：,方法：膀胱内压法，患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水,50 ml,，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续,27cmH,2,O,时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。,2,、,CVVH,治疗,级,级,级,级,12,15mmHg,16,20mmHg,21,25mmHg,25mmHg,护理措施,腹腔间隔综合征,定义：,4,6h,内,3,次准确测量腹内压，其最小值大于,20mmHg,和（或）,6,小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压腹内压）小于,50mmHg,或腹腔内出现新的脏器功能障碍。,危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不全等。,治理措施：,a.,手术治疗,b.,非手术治疗：,积极控制原发病,半卧位体位，胃肠减压,使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水,应用胃肠动力药物，保持肠道通畅,CRRT,CVVH,持续静脉,-,静脉血液滤过原理,模仿肾小球的工作原理,模仿滤过功能：,将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通,过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤,出，形成滤过液,模仿重吸收和再分泌功能：,通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等,内分泌功能：,不能模仿，可外源性加用,临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行,CVVH,置换液,动脉,静脉,废液,置换方式与置换液配置,(,一,),所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如,CVVH,、,CVVHD,、,CVVHDF,等,稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）,前稀释：在滤器前稀释,优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低,缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加,QB,以克服清除率的减少,后稀释：在滤器后稀释,优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少,缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率,混合稀释 ：结合前后稀释的各自的优点,保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度,保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用,(,二,),置换液配置,原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内,配方,:,等渗液,3000ml+,灭菌注射用水,500ml+5%GS500ml+5%,碳酸氢钠,250ml+10%KCl10ml+25%MgSO,4,3.2ml,10%,葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入 葡萄糖酸钙容易和,Mg2+,、碳酸氢钠产生反应,具体剂量的调节依据血气分析结果,HCO,3,-,是人体最主要的缓冲剂，最符合机体的生理状态,CVVH,治疗护理要点,1,、心理护理,2,、操作前准备 机器准备病人准备,3,、维持血管通路通畅,4,、抗凝治疗的护理,5,、维持循环稳定,6,、加强液体管理,7,、预防感染,8,、正确处理报警,压力报警,平衡报警,气泡报警,温度报警,漏血报警,疾病相关知识：,胰腺：,腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。,疾病相关知识：,胰腺具有外分泌和内分泌两种功能,、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。,无机成分,:,胰液中主要的阳离子：,Na,+,、,K,+,;,主要的阴离子：,HCO3,-,、,CL,-,有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。,2,、胰腺内分泌：,源于胰岛,在胰体尾部较多。,A,细胞产生胰高糖素,B,细胞最多，产生胰岛素,D,细胞产生抑生长激素,D1,细胞产生胰血管活性肠肽,F,细胞产生胰多肽,胰腺避免自身消化生理性防护作用,定义,急性胰腺炎,是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。,近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。,发病机制：各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织“自身消化”,胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；,胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少,1,、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等,（我国常见）,2,、胰管阻塞,3,、酗酒和暴饮暴食,（国外常见）,4,、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（,高脂血症、高钙血症,）、感染、药物、遗传变异等,5,、特发性胰腺炎（,病因不明,）,病因,分型,按病情轻重分为,：,轻症急性胰腺炎（,MAP,）：预后较好,重症急性胰腺炎（,SAP,）：病死率高,关键：有无器官功能障碍或局部并发症,按病理改变分类,急性单纯水肿型胰腺炎,(90%),：,预后较好,急性出血坏死型胰腺炎,(,少见,),：,病死率高,重症急性胰腺炎概念及分期,概念：,重症急性胰腺炎（,SAP,）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合征（）是重症胰腺炎患者最突出的问题,根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期,急性反应期：,自发病至,2,周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔使液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症,全身感染期：,发病,2,周至,2,月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。,残余感染期：,发病,2-3,月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染等。,谢谢！,