急诊医学进展演稿课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 念 的 变 迁,急救医学,（,RESCUE MEDICINE）,紧急救治,急诊医学（,EMERGENCY MEDICINE）,范围更广,包括三部分,：,院前救治;急诊救治;急诊,ICU,急诊医学的发展,急诊医学已成为二级学科,国外急诊学院的建立,国内急诊医学教研室的建立,急诊医师的考核制度及注册,急诊医师与全科医师的区别,国内急诊医师考试及晋升方面的问题,急诊医学模式变迁,由通道式向病房式的转变,急危重难的特点,国内外急诊模式的差异,急诊常见问题,低钙血症,高淀粉酶血症,横纹肌溶解征,渗透压问题,肺部感染与渗透压,液体选择问题,低血压的处理问题,某些症状的意义,AMI,时的呕吐,心率对室上速的鉴别意义,女性泌尿系感染问题,意识障碍的意义,异常淋巴细胞的意义,多种病理过程的重叠,消化道出血,DKA,合并,AMI,CHD,与气胸,颈心综合征,胆心棕合征,糖尿病问题,诊断问题,危重症中的高血糖,酮体正常的,DKA,血糖正常的,DKA,胰岛素抗性问题,优降糖和低血糖,降糖灵与乳酸性酸中毒,腹痛诊断问题,胰腺炎,妇产科问题,急腹症,脾曲及肝曲综合征,内科治疗:氟哌酸，黄连素，灭滴灵,功能性疾病,神经症,癔病,焦虑,心脏神经官能征,神经性厌食症,更年期综合征,“急”,心跳骤停：,类型与治疗,心电节律与机制,急性中毒：,诊断治疗要点,昏迷患者体位,急性心肌梗塞,院前溶拴，意义，诊断，实施，转运，,CPR,后的溶栓；,心律失常,宽,QRS,波心动过速的诊断；室上性心动过速，良性心律失常，心律失常与临床的联系；,“危”,ARDS,早期征象,治疗要点,肺栓塞,临床识别,洋地黄及避孕药,“重”,多器官衰竭,肠道菌群移位,过敏性休克,有机磷中毒,心力衰竭,呼吸衰竭,“难”,发热待查,坏死性淋巴结炎,成人,Still,氏病,中毒休克综合征,噬血细胞综合征,肉芽肿性肝炎,垂体卒中,颞动脉炎,淋巴水肿,肝紫斑病,Reiter,氏综合征,多发性肌炎,自发性食道破裂,膈疝,早期复极综合征,B,ragada,综合征,扭转性室速,反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病,监护中的一些问题,体位问题,胃食道反流,自身输血,心电监护中的导联问题,重血压，轻心率，呼吸和体温,重视三大常规,血气分析中的问题,生化检查误差问题,局部氧合的测定,通过张力计（,Tonometry,),测定粘膜内,pHi,NMR,及正电子发射断层扫描（,PET）,极谱法和质谱法,近红外线分光法,氧利用率,(,oxygen utilization coefficient,O2UG),O2UG=S(a-v)O2/SaO2,SaO2:,动脉血氧饱和度,S(a-v)O2:,动静脉血氧饱和度差,正常值：0.22-0.32,0.40则提示机体病理变化严重，预后不良,反映组织中氧代谢状况,高于正常：需氧增加，需增加供氧；休克时则是血流量减少的直接反映,低于正常：动静脉分流，组织氧的摄取和利用下降，早期败血症,类型：正常范围，逐渐下降型；先上升后下降型（严重休克）,呼吸机相关性肺炎,胃肠内容物反流误吸,上呼吸道分泌物微量吸入,气管导管削弱吞咽反射，减低上呼吸道过滤和防御功能,生物被膜（,Bilfilm),病原菌被膜粘附在气管导管等表面,通过通气时的喷射，吸痰，注水，气管内给药等进入器官深部,预防：葡萄糖氧化酶及乳过氧化酶，银缓释涂层导管，双层内套管技术，新内涂层，光滑，低湿，疏水,治疗：抗生素加电处理或蛋白酶；大环内酯类加氟喹诺酮类,腹间隔综合征,腹部有限空间内压力的升高可造成严重后果，称为腹间隔综合征(,abdominal compartment syndrome，ACS)。,与外科临床及危重病患者监护息息相关。,超出对创伤患者进行监护所涉及的范围,它包含许多不同的疾病状态及临床情况。,历史回顾,1890年,Heinricius,发现腹内压可导致死亡。,1911年,Emerson,论述了腹内高压动物模型中心血管功能紊乱的情况,1913年,Wendt,首次描述了腹内高压与肾功能不全的联系,1980年,Kron,首次用腹间隔综合征(,ACS),来描述腹内高压所导致的病理生理学改变。认为,ACS,指任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾等内脏，腹壁及颅脑损伤。,Sugrue,及,Ivatury,认为腹间隔综合征应包括腹内压单独对内脏灌注的损害及独立于心、肺及肾功能不全的其它不利影响。,腹间隔综合征可以是急性的，也可以是慢性的，还可以继发于在慢性腹内压(,intra abdominal pressure,IAP),增高基础上的急性腹内压升高。,腹间隔综合征被视为可最终导致多脏器功能不全的渐进性或未觉查的腹内压增高的最终结局。,病 因,病理性肥胖,胰腺炎出血水肿致腹膜后体积增加,腹腔出血，水肿,肠扩张，肠系膜静脉梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及肿瘤,腹腔镜检查时的,CO,2,气腹,由烧伤焦痂，气囊抗休克服，加压关闭腹腔或腹壁缺损修补等原因所造成的腹外挤压,腹内压的测量,自主呼吸动物的腹腔正常压力，等于或低于大气压（负压），但是机械通气可产生接近呼气末压力的腹内正压。,腹内压值可以通过一个联接气压计或传感器的腹内导管直接测得，用于腹腔镜检查的,CO2,吹入器被用于增加并自动直接测量腹内压,。,胃 内 压,腹内压可以通过测量胃内压进行估计，向胃中缓慢灌注50-100,ml,盐水后，可使用鼻胃管或胃造口管进行测压；,还可以使用胃内气囊，这些导管均需连接水压计或压力传感器，腋中线被定为零点；,人体研究表明，胃内压与膀胱内压（,UBP）,有一定的相关性。,下腔静脉压,用股静脉导管来测量下腔静脉压力。,结果与在多种动物模型中直接测得的腹内压及膀胱内压有良好的相关性。,由于是有创性检查且存在明显的危险性(如：静脉血栓形成)，其应用通常是不可行的，目前尚未进行人体研究以证实其有效性。,膀胱内压(,UBP,),首先向膀胱中置放导管，膀胱排空后灌注50-100,ml,无菌盐水。在吸引口上方夹闭导管，连接一只三通管。然后导管可连接水压计或压力传感器，此时使用耻骨联合作为参考零点。,此技术通过动物研究以证实在所测0至70,mmHg,的腹内压范围内，与腹内压直接测量值均有很高的相关性。,心血管功能紊乱,心输出量(,cardiac output,CO),下降;,直接压迫下腔静脉,门静脉,下腔静脉血流减少所造成的。,胸廓压力上升可以导致上下腔静脉血流均减少,还可造成心脏压迫,减少心室舒张末期容积。,显著提高心脏后负荷。,肾功能紊乱,肾动脉血流量的减少,肾内局部血流变化而出现的,肾血管紧张度的增加,肾小球滤过率的减少,肾小管钠回吸收的增加,腹部内脏功能异常,肠系膜动脉,肝动脉,肠粘膜,肝脏微循环及门静脉血流均会减少。,粘膜及粘膜下层的肠道血液灌注减少,导致组织缺氧,细胞无氧代谢,酸中毒及自由基的产生。,呼吸功能不全,以高通气压力,低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭,膈肌升高导致静止期及活动期肺顺应性的降低,通气-血流比例失调及通气不足,肺泡氧张力下降及胸廓压力升高使肺血管阻力增加,颅脑功能失调,腹内压升高时均有颅内压(,ICP),升高及脑灌注压(,CPP),下降的急剧变化,在动物模型中,ICP,及,CPP,的变化独立于心血管及肺功能的改变,且似乎是胸廓压及中心静脉压升高导致的脑静脉回流受损的直接结果,外科减压使腹内压降低可纠正这种异常,临床腹腔镜检查的有关问题,腹腔镜检查时,即使是10-15,mmHg,的轻度升高,腹内压与颅内压(,ICP),之间也存在着直接的影响关系。,在动物模型中即使腹内压轻度升高(15,mmHg),也与内脏粘膜及肝脏缺血以及细菌易位密切相关。,选择性腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比较,可产生明显的粘膜内酸中毒及轻微的肝及微循环损害。,大部分腹腔镜操作时的气腹,在临床上并不能造成肠缺血等不良后果,对于健康人及非危重病患者是安全的。,尚未有腹腔镜检查应用于多器官功能衰竭或感染患者的研究。但是根据常识有引起内脏缺血及出现第二次打击的潜在可能。因此应慎用。,病情不太稳定的患者应用腹腔镜检查时，应考虑腹内高压的不良影响。对于有潜在低血容量，心包填塞，急性心肺功能不全者(所有这些均可出现于急性创伤患者)或有慢性心肺疾病的患者，这些轻微的变化即可诱发失代偿状态。,急性肾功能衰竭,在重症监护病房中大约有15的患者发生急性肾功能衰竭。,心脏外科和产科的进展，这类患者发生率明显减少；,随着心脏和肝脏移植的增加，这类患者发生的比例明显增多。,药 物,非类固醇抗炎制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流。可抑制舒血管的前列环素的合成,。,血管紧张素转化酶抑制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流，尤其是长效变异体，对肾动脉狭窄可引发血栓形成,。,FK506、,环孢素,A,主要副作用即为肾毒性。这种作用并非必需由剂量或药物水平所决定。,环孢素,A,通过使肾小球入球小动脉收缩而减少肾血流量。在实验动物中，大剂量环孢素可产生直接肾小管毒性。,高 血 钙,继发于骨髓瘤和其它恶性疾患的高血钙、肉瘤、甲状旁腺机能亢进，均可表现为,ARF。,高血钙影响远曲小管的浓缩能力，导致多尿、低血容量，更多地表现为慢性肾钙质沉着和结石形成。,造影剂肾病,造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间的收缩及直接的肾小管毒性作用。已有肾脏损害、低血容量、糖尿病及骨髓瘤易于发生。,容积及高渗是引发肾衰决定因素。低渗非离子造影剂肾血管收缩的作用小，引发肾衰的可能较低。,色素诱发的,ARF,Mb、Hb,和甲基,Hb,胆红素在适当的条件下可引起,ARF。,Mb,和,Hb,在循环中与蛋白相结合，在低血容量和酸中毒时可引起,ARF。,Mb,和,Hb,在尿液,pH,低于5.6时分解出具有肝肾毒性的正铁血红素。,Mb,引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾小管中而导致的肾小管梗阻,。,横纹肌溶解,分为创伤性和非创伤性。,创伤性在位于城市中心，周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的,ICU,中较常见。,与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏死也许加重了药物直接引起的肌肉损伤。,横纹肌溶解时患者分解代谢旺盛，虽然进行充分的腹膜或血液透析。,存在持续性高钾血症，高磷血症和高尿酸血症，此时应考虑,ARF,的诊断。,肾功检测中的肌酐问题,血肌酐与,GFR,的关系不明，所以肾损害的严重性通常被低估。,GFR,为正常水平的50时，血肌酐仍维持于正常范围。,体瘦患者肌肉较少，故产生的肌酐也较少。即使肾功能严重不良，其血肌酐水平仍在正常范围。,ICU,中病人给予肠外或肠内营养时,，患者不断消瘦。此时当血肌酐逐渐上升时应予以注意，而不要等到它升至异常水平。,淀粉酶和肌酸激酶,淀粉酶通过尿液排泻，,ARF,常出现轻度的高淀粉酶血症。,CPK,显著升高则符合横纹肌溶解,一定程度的低血钙常见于,ARF,显著低血钙（1.5,mmol）,时应检查是否存在胰腺炎或横纹肌溶解（损伤肌肉可吸引钙）。,急诊临床流行病学,发病率的意义,Bayes,定理,转诊的意义,实验室检查的客观性,一元论和二元论学说,正常值:界限,人为因素,量化概念;,时间因素:潜伏期,最佳诊断时间窗,恢复正常时间;,均数复归现象;,贴标签效应(,Lablling,effect),;,特异性与敏感性;,霍桑效应(,Hawthorne effect);,实验方法的影响;,标本的影响;,特殊情况的意义:老年人的低,CK;,急诊检查与临床,心电图与临床,:,ST,段改变,W,波的意义,室早形态,超声检查与临床;,病理检查的局限性;,CT,检查的特点,.,急诊管理的进展,急诊医师的配备,国外多为通科医师,模式为通道式,专业性不强,内外科分开模式,专业性强,学术地位高,综合能力强,急诊护士的配备,护理培训制度的建立,理班次的合理性,急诊护士的新要求，如气管插管术,急诊护理中的心理护理问题,急诊科护士的生理和心理问题,独立工作能力的问题,获得部分医疗权力的问题,急诊人员管理,急诊心理因素的关怀与重视；,急诊科暴力的问题；,急诊机动人员的设置；,急诊教学中的问题。,人员的分组管理模式：,组内的协作，互相配合；,组间的联系，避免贴标签效应,急救设备的优化配置,数量的科学化,固定与可移动之间的关系,急救分中心的配备,胸痛中心,复苏中心,心律失常中心,抗休克中心,检查的分层管理,第一层：,分诊护士,三大常规，血型，生命体征的 监测手段等,第二层：,初级医师,血生化检查，血气分析，普通,X,光检查，头颅,CT,等,第三层：,高级医师,全身,CT，,血管造影，有创性检查，内镜治疗等,院 前 救 治,快速救治反应系统的建立,护理及辅助人员的重要作用,院内医务人员的配合,通讯系统的重要性,急救呼叫网络,语音呼叫器,急救呼叫器,转 运 系 统,消防系统结合：快速经济，但对复杂病处理存在问题,独立系统（急救中心）：耗费大，与后送医院的衔接存在问题,附属医院的院前急救系统：以综合性医院为依托，地位问题,院 前 网 络,中毒咨询系统的建立,远程心电监护系统,远程糖尿病监护系统,INTERNET,网上医疗咨询系统,院前急救人员的问题,用药的权利，尤其是急救护士的用药权限问题,注册护士的加入，提高了院前急救水平,院前急救医师，医士，护士，司机的培训教程，及规范问题,护理人员的作用,组织管理科学化，器械配置合理化，物品摆放合理化,院前急救的培训问题,院外护理技术：体位，大静脉穿刺技术，外伤后的再损伤，加压输液,重视个案的研究，理论指导实践,院前急救措施,外伤患者使用颈套的必要性,临终患者终止复苏的指征,急性心肌梗死院前溶栓问题,大出血患者应用高渗盐水问题,脊髓损伤患者的搬运问题,多发伤的抢救,院前组织，统一指挥，先救命后治疗,类型：心肺复苏型，气道开放型，抗休克型，其它型,要点：呼吸道开放(呼吸机)和静脉开放(输液),外伤后心跳骤停的抢救程序,首先进行心肺复苏,初始复苏有效,继续复苏,初始复苏无效,停止复苏,体外自动除颤器,非医务人员可以掌握,AED,可自动判断,通过语言表达及屏幕文字告之抢救者,自动工作,气管插管问题,早期快速气管插管，复苏成功率高,受过麻醉训练者优于未受训练者,所有医师必须进行气管插管及麻醉诱导的训练,法国学者认为：这不是一个技术问题，而是观念问题,AMI,院前转运,预防性应用利多卡因的问题,转运时机的选择问题,转运途中的误吸问题,转运途中的交感兴奋问题,急 诊 科,急诊科的职能,过去的模式：分诊,现在的模式：稳定病情,艰 巨 性,：,诊断方向，预后的判断，立,即治疗(生命体征的稳定),分区管理,：,红黄蓝区,其 他,：,布局，抢救流程，卫生，防护，,细节问题(床,电源)，科内通讯,护士的分诊,决定患者治疗方向,全程抢救的组织作用,训练教程规范化,医护配合问题,重视生命体征,急诊门诊的设置,各科诊室,心律失常中心,胸痛诊疗中心,观察室,清创室与手术室,复苏室,输液室,急诊,ICU,布局科学化，床位数的确定及设备的设置,护士必须经过培训，设专职技术员,重视血压观察，对心率，呼吸不重视,无创检查与真值之间的差距,监护的经济学原则,家属的陪护问题,急诊病房的设置,有助于提高综合诊断水平,可成为疑难病的诊疗中心,是病人收容的缓冲区,有助于病房的规范化管理,提高经济效益,药物使用问题,抗心律失常药:利多卡因,溴苄胺,胺碘酮,硫酸镁;,抗生素;,抗高血压药;,升压药;,麻醉药:吗啡,辅助用药问题;,谢谢！,