麻醉病人过敏类过敏反应.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,*,麻醉病人过敏/类过敏反应,1,大家好,围术期的过敏反应（,Anaphylaxis,）,是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。这种过敏反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（,IgE,）介导的，也可以是非,IgE,介导的。,2,大家好,而文献报道麻醉过程中发生严重过敏反应者有,90%,100%,会出现低血压和循环衰竭，,37%,39%,发生支气管痉挛。据报道，麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达,6%,，是围术期风险增高的重要因素。,3,大家好,4,大家好,5,大家好,围麻醉期过敏反应的特点,用药种类多，过敏反应几率高,复合用药多，致敏原难寻找,过敏史比过敏反应更重要,病人主诉少，诊断靠指标,急救条件好，治疗成功率高,6,大家好,麻醉病人过敏,/,类过敏反应的发生率,David,et al.anesth analg,2003,97:1381,难以估计,目前估计值,1/3500-13000,澳大利亚值,1/10000-20000,挪威报道值,1/6000,女性,/,男性,3/1,7,大家好,相关致敏原,Laxenaire,et al.BrJ Anesth,2001,87:549-558,8,大家好,9,大家好,10,大家好,11,大家好,12,大家好,13,大家好,围麻醉期严重过敏反应一例,作者：吴霞，孙杰，丁正年，南京医科大学第一附属医院麻醉科,患者，男，,65,岁，体重,75kg,，,ASA,级，心功能,级。因“胃上皮内瘤变”入院行手术治疗。患者既往有高血压病史,8,年，,BP,最高达,190/100mmHg,，不规律服用降压药物（包括珍菊降压片、利血平、丹参和降压灵）。,临床麻醉学杂志,2014,年,11,月第,30,卷第,11,期,14,大家好,第一次麻醉前已停用上述药物约,1,个月左右，改为硝苯地平控释片与缬沙坦氢氯噻嗪片，,BP,控制在,140,170/95,105mmHg,。术前,ECG,、超声心动图和实验室检查均无异常。患者既往对青霉素类药物过敏，无其他药物食物过敏史。,15,大家好,当地医院拟行胃癌根治术，麻醉诱导时静脉滴注头孢米诺钠，同时静脉推注咪达唑仑、芬太尼后突然出现,BP,下降，神志不清，心跳骤停。经抢救后意识恢复，转入我院手术治疗,16,大家好,术前肌注阿托品,0.5mg,及苯巴比妥钠,0.1g,，麻醉前常规开通右上肢静脉，输入复方乳酸钠。,常规心电监护，有创桡动脉压（,ART,）,160/95mmHg,，,HR90,次,/,分，,SpO,2,92%,。麻醉诱导过程：面罩给氧，缓慢静推丙泊酚,20mg,，观察,1min,无异常，继续缓慢推注丙泊酚,60mg,、地塞米松,10mg,、咪达唑仑,3rng,、维库溴铵,8mg,、芬太尼,0.2mg,。,17,大家好,气管插管顺利，连接麻醉机行,IPPV,：,V,T,600ml,，,RR12,次,/,分，,I,：,E1,：,2,，,P,ET,CO,2,35,40mmHg,。麻醉维持：丙泊酚,44gkg,-1,min,-1,、苯磺酸顺式阿曲库铵,1.3gkg,-1,min,-1,、瑞芬太尼,0.04pgkg,-1,min,-1,。气管插管后约,10min,，,ART,从,130/80mmHg,持续下降至,90/60mmHg,左右，,HR,未见明显变化。给予去氧肾上腺素,100,200,越后，,BP,上升至,120/80mmHg,后又下降，最低降至,52/39mmHg,，,HR,降至,63,次,/,分。停止所有麻醉维持药物，立刻给予肾上腺素数次，每次,10,50g,，,HR,增快，,BP,逐渐上升。,低血压持续,10min,左右。颈部和胸部可见散在皮疹。后患者生命体征平稳，血气分析无异常，暂停手术，拔除气管导管，送入,ICU,。,18,大家好,因患者要求再次手术再次行全身麻醉。入室时,ART165/85mmHg,，,HR90,次,/,分，,SpO,2,96%,。麻醉诱导：吸入,3%,七氟醚，静脉缓慢推注芬太尼,0.3mg,、苯磺酸顺式阿曲库铵,10mg,。,3,4min,后,BP,持续下降至,60/45mmHg,，,HR65,次,/,分。紧急气管插管，连接麻醉机行,IPPV,，,V,T,600ml,，,RR12,次,/,分，,I,：,E1,：,2,。此时患者全身潮红，可见大量散在皮疹，气道峰压由,12cmH,2,O,增至,19cmH,2,O,左右。,ECG,示,ST,段逐渐抬高。给予反复静脉推注肾上腺素,1,5mg,、去甲肾上腺素,1,3mg,，同时复方乳酸钠和,6%,羟乙基淀粉快速扩容，,5%,碳酸氢钠纠酸，以及,1.5g,甲强龙等对症治疗。,19,大家好,气管插管后约,45min,，患者突发室颤，紧急胸外按压，并以,360J,直流电除颤，逐渐恢复窦性心律。复苏成功后，听诊双肺湿罗音，血气分析示：,PaO,2,79mmHg,，,BE-9.5mol/L,。继续予扩容、利尿、纠酸，持续泵注肾上腺素,0.1,0.2gkg,-1,min,-1,、去甲肾上腺素,0.4,0.5gkg,-1,min,-1,，维持,BP135/75mmHg,，,HR90,100,次,/,分，同时给予,5cmH,2,OPEEP,。,抢救中共用肾上腺素,100mg,、去甲肾上腺素,50mg,左右。暂停手术，待患者生命体征平稳后，带气管导管入,ICU,，继续对症支持治疗，,4d,后安全返回普通病房。,20,大家好,21,大家好,22,大家好,1,）预防为主。麻醉访视时应详细询问包括过敏史在内的病史，避免使用易过敏的药物，必要时需行体内和体外的诊断性试验。,2,）做好充分术前准备，备好急救设备和药品。,3,）全麻药丙泊酚、肌松药阿曲库铵、地塞米松等都有过敏反应发生的报道。同时几乎所有的肌松药都可能诱发肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺，引起类过敏或过敏反应。,4,）一旦发生药物过敏，应快速输注电解质溶液，维持有效循环容量；及时给予肾上腺素；循环受严重抑制时可持续静注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；缓解支气管痉挛；静注肾上腺皮质激素、抗组胺药物的联合应用等。,23,大家好,麻醉药物诱发的严重过敏反应,皮肤粘膜症状可表现为皮肤潮红，各种皮疹（尤其是大风团样丘疹），皮下血管神经性水肿，全身皮肤水肿，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。,呼吸道方面可表现为唾液及痰液分泌增多，喉痉挛，支气管痉挛，肺内出现哮鸣音及湿啰音。,循环系统方面可表现为低血压，心动过速，或迅速进展为严重心律失常甚至循环衰竭。,24,大家好,目前国际公认的诊断标准，即予麻醉药物后,15,分钟内出现皮肤粘膜表现、呼吸道方面表现和循环系统方面临床症状中的任意两组，且皮肤试验阳性，为明确诊断围术期严重过敏反应的患者。,25,大家好,血清类胰蛋白酶的检测在过敏反应的诊断中也起到重要作用,血清类胰蛋白酶在出现过敏反应后的,0.5,1.5,小时后达到高峰，在过敏反应发生,12,14,小时后恢复基线水平。因此需要在三个时间点（分别为过敏反应发生后即刻、发生后,1,2,小时和发生后,24,小时）分别采血检测血清类胰蛋白酶的水平来诊断是否发生过敏反应,26,大家好,过敏原的诊断主要依赖于皮肤试验和血清学试验。皮肤试验包括点刺试验和皮内试验。皮肤试验依然是检测,IgE,介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。虽然皮肤试验的假阳性率较高，但在有过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断变应原有很高的价值。血清学试验主要包括,IgE,介导的放射性过敏原吸附试验（,Radioallergosorbent Test,，,RAST,）和嗜碱性粒细胞活化试验（,Cellular Allergen Stimulation Test,CAST,）等。,RAST,可证实特异性,IgE,抗体的存在，用于诊断,IgE,介导的严重过敏反应特异度较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的特异性,IgE,检测服务，且敏感性较差，现多作为实验室研究。由于麻醉药物诱发的严重过敏反应并非全部由,IgE,介导，非免疫介导的严重过敏反应也占相当大的比例,27,大家好,28,大家好,Thank you for your attention!,29,大家好,谢谢,30,大家好,