筹建药店申请材料(范本)新.doc

目 　　 录
１
筹建申请报告
１
2
筹建申请表
２
3
企业负责人履历表
3
4
企业质量管理机构负责人履历表
4-7
５
拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明
８
6
拟配置远程监控系统得情况说明
9
７
药房地理位置图
1０
8
名称预先核准证明文件复印件
11
9
企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件
12
1０
委托书
１3
11
材料真实性保证声明
14
12
材料清单
1５
13
受理通知书
1６
14
准予行政许可决定书

17
15
送达回执
18
16

××××大药房
筹
建
申
请
材
料
联 系 人:
联系电话:
××××大药房
申请筹建报告
(说明:连锁门店要以正式文件)
新余市食品药品监督管理局:
根据贵局有关零售药店开办得管理规定，本着合理布置药店得原则,拟在××路×号开设×××大药房,周边20０米范围内无其她药店,本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(三级得需要生物制品）。(周边环境清洁,人口密集,符合国家倡导药店走进社区,服务于民得精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米,仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染与防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房得经营。
具体设置如下:
1、×××大药房拟开设在××路×号;
2、法定代表人/企业负责人:×××
3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人,员工×人。
现各项准备条件就绪，特申请筹建,恳请批准。
特此报告!
　 　　 　申请人:×××
　 　 　 ×××年××月×日
受理编号：　　 　
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称:×××大药房
申 请 人:××
填报日期：　 ×年 ×月　×日
江西省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
１、本表用Ａ4纸从江西省食品药品监督管理局网站（)下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店)时填报;
2、本表封面与表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写;
3、申办人填报企业主要人员情况时,应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料得原件、复印件;
4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；
5、申办人提交得筹建申请材料,统一使用A4纸印制,自行编制封面、目录及页码,并装订成册,连同填写好得本表一式二份,一并报送拟办企业所在地得设区市级食品药品监督管理部门。
表一:　 　 　拟 办　企 业 基 本　情 况
企业名称
×××大药房（与工商局预先核准名称一致）
注册(经营)地址
新余市(分宜县)×路×号
邮编
３38０00
仓库地址
新余市(分宜县)×路×号
经营级别及类别
三级：非处方药与处方药（禁止类药品除外)、中药饮片
经营方式
零售
经营范围
非处方药与处方药（禁止类):中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品,中药饮片
企业经济性质
私营
企业类型
个体
投资金额
(万元）

联系人

办公或
住宅电话

手机

　企　业　主　要 人　员　情 况
人员
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业资格
技术职称
从事药品经营质管工作年限
法定代表人

企业负责人

质量负责人

质管机构
负责人或
专职质管员

拟 设 营 业　场　所、仓 库 情 况
营业场所面积(m2)

仓库面积
(m2)

冷库容积
（ｍ3)

主 要 设 施、设 备 情　况
空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计
表二：　 设　区 市 级 药 监　部 门 审 批　意　见
审查意见
经办人: 　　　 　 年　月 日　
审核意见
科室负责人： 　 　 　 年 月　日
审批意见
分管领导：　 　　　年 月　日
局领导： 　　 　 　　 年 　　月　　日
（公章)
企业负责人履历表
姓名
××
性别
×
出生年月
×年×月

民族
×
籍贯
×
政治面貌
×
身份证号码
×
最高学历
×
身份证地址
×
岗位
×
执业资格
×
家庭住址
×
专业名称
×
健康状况
良好
从事医药工作年限
×
职称
×
联系电话
×
学
习
与
工
作
经
历
起止时间
学习地方/工作单位
职务
×年×月—×年×月
××
×
×年×月—×年×月

×年×月—×年×月

×年×月—×年×月

备注
从事药品经营工作×年
无《药品管理法》第76条、8３条规定情形
企业质量负责人履历表
姓名
××
性别
×
出生年月
×年×月

民族
×
籍贯
×
政治面貌
×
身份证号码
×
最高学历
×
身份证地址
×
岗位
×
执业资格
×
家庭住址
×
专业名称
×
健康状况
良好
从事医药工作年限
×
职称
×
联系电话
×
学
习
与
工
作
经
历
起止时间
学习地方／工作单位
职务
×年×月—×年×月
××
×
×年×月—×年×月

×年×月—×年×月

×年×月—×年×月

备注
从事药品经营工作×年
无《药品管理法》第７6条、83条规定情形
企业质量管理机构负责人履历表
姓名
××
性别
×
出生年月
×年×月

民族
×
籍贯
×
政治面貌
×
身份证号码
×
最高学历
×
身份证地址
×
岗位
×
执业资格
×
家庭住址
×
专业名称
×
健康状况
良好
从事医药工作年限
×
职称
×
联系电话
×
学
习
与
工
作
经
历
起止时间
学习地方／工作单位
职务
×年×月—×年×月
××
×
×年×月—×年×月

×年×月—×年×月

×年×月—×年×月

备注
从事药品经营工作×年
无《药品管理法》第76条、８3条规定情形
拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明
新余市食品药品监督管理局:
××大药房位于×路×号店面,面积×平方米，仓库面积×平方米,具有能够保证药品储存质量要求得设施设备及卫生环境,营业场所与仓库卫生整洁、无污染与生活区能有效隔离措施，有调控温湿度与防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、照明、避光等设施设备,营业场所有玻璃门窗等于外界有效间隔设施，有符合药品分类管理与拆零销售要求得货架与柜台设施有:空调、电脑、灭火器、温湿度计、应急灯、冷藏柜、老鼠夹、灭蝇器等
特此说明！
　　 　 　 　 　 　 　××大药房
×年×月×日
拟配置药监部门远程监控系统得情况说明
新余市食品药品监督管理局:
××大药房拟配置计算机管理信息系统,有独立得计算机管理信息系统,能覆盖企业药品购进、储存、销售等各环节得经营质量控制全过程；公司得药品信息管理系统能够下载符合接口标准得药品购入、销售、库存数据，并能向药监部门上传相关数据,能保证数据安全得前提安装符合标准得远程服务系统,满足药监部门实现远程实时数据监控并能按品种批号实现药品购入、销售、库存信息进行查询,能全面记录企业经营管理情况,将安装与本企业计算机系统相连接得可视监控设备。
特此说明!
　 ××大药房
×年×月×日
××××大药房地理位置图
(标明附近药店,并标明距离)
　 　 　　　 　 　 　 　 　 拟设药房
××路

地址:××路××号
个体名称预先核准通知书
　 　 （复印件)
××××大药房
企业负责人
企业质量负责人
质量管理机构负责人
身份证复印件
请将身份证复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。
××××大药房
企业负责人
企业质量负责人
质量管理机构负责人
学历证明复印件
请将学历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。
××××大药房
企业负责人
企业质量负责人
质量管理机构负责人
资历证明复印件
请将资历证明复印件附在本页之后,审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。
委 托 书
新余市食品药品监督管理局:
兹委托 　代表我单位前往贵局办理《药品经营许可证》得许可申请相关事项。
被委托人
姓 名
性别
年龄
身份证号码
联系电话

委托权限:提供有关申请资料,对材料得真实性进行确认,代为签收有关文书，并就行政许可审查中有关事项进行陈述、申辩。
委托期限:从委托之日起至本件办结时止。
委托人(单位):
　 　　 法定代表人(负责人）:
　 　 　 　　　委托日期:　　 年 　月 日
行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
Sｔatement ｏf　Gｕａrantee　ｏn the Ａｕtｈｅnｔiciｔy　of　ｔｈe　Infｏrmａtioｎ　Submiｔｔeｄ
申请事项
Toｐｉｃs tｏ ｂe applied

申请人
ａｐplicant
企业名称（或姓名)：
身份证号:
ID number:
ID
Name: 　 　 　　 　

ＩD　numbｅｒ　: 　　 　 　 　 　
（如属于企业申请划“/”。Ｉｎ tｈe case of enterprisｅ　apｐlication, ｐleａse fill “/”、)

承诺事项
Guarantee
我（们)保证:
We (pｅrｓonaliｔy or　ｔhe　enterprise )ｇuarａnｔｅe：
１、本申请遵守国家法律法规规章与有关规定。
Ｔhｅ ａpｐlicatioｎ iｓ coｎducted in aｃcｏrdance　with thｅ　natiｏnal　ｌａw　ａｎd reｇｕlatｉoｎs　in inｖｏｌved、
2、所有资料真实有效,有据可查。
All the　infｏrｍaｔiｏn subｍiｔted ｉn　thiｓ ａｐplication is aｕtｈeｎtic and derived　from ｔｈｅ　relｉable ｓource、
３、如有虚假，愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
Beaｒ tｈe ｒｅsponsiｂilｉty foｒ alｌ ｔhe falseｈoｏd of the　inｆormation sｕｂmittｅd and ｗill aｓsume all　ｔhe lawful liabiｌity,and bear the responsｉbｉlｉty ｆor all the conｓeqｕenｃes　ａrisinｇ thｅrefrｏm、

申请人(或委托代理人)签名: 　 　　 　 　　　 　 　　 　　
Siｇnａｔｕre ｏｆ tｈe ａｐｐlicaｎｔ (ｏr　ｔhe ａgent　auｔhoｒized bｙ the appｌｉｃaｎt)
(企业盖章）
(ｔｈｅ ｓeaｌ ｏf　thｅ ｅnterpriｓe）
日期
Ｄate:　 年 月 日

1. 申请材料真实性得保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。委托代表人签署得,应出具由申请人签署得有效委托书。
The sigｎatuｒｅ ｍust　bｅ doｎe　ｂｙ　himself （or　hｅrsｅｌf)、 In the　cａｓｅ of ｓiｇnature maｄe bｙ thｅ agent ｔｈｅ written　ceｒtificate oｆ ａuthｏrizatｉｏn must ｂe ｐrｏvided、
申请行政许可材料清单
序号
材　料 名 称
数　量
备 注
1
筹建申请材料
１份
原件
2
筹建申请报告
1份
原件
3
筹建申请表
1份
复印件
４
企业负责人履历表
1份
复印件
5
企业质量管理机构负责人履历表
1份
复印件
6
拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明
1份
复印件
7
拟配置远程监控系统得情况说明
1份
复印件
8
药房地理位置图
1份
原件
9
名称预先核准证明文件复印件
1份
复印件
１0
企业负责人等人员身份证复印件
1份
复印件
1１
委托书
1份
原件
１2
材料真实性保证声明
1份
原件
13

14

15

行政许可申 请 人
申请人： 　 　 　　　
法定代表人(或委托代理人）：　 2０14年 4月２3日
行政许可受理机关
承办人:　廖安忠 　 　　 　 　 201４年4月２3日
(新余市食品药品监督管理局)
行政许可申请受理通知书
　 　 　 　　 　 　　 　 　　 编号:余审药受〔20１４〕034　号
分宜县博林嘉园惠民大药房:
您单位于 20１4 年4 月 ２3日提出得行政许可申请收悉。经初步审查,符合行政许可申请得受理条件，本机关决定自　2014 年 4　月 2３　日起受理。
申请人签字:
　 　　 (公章）
　2014　年 4月 2３　日
新余市食品药品监督管理局
准予行政许可决定书
余药筹 许准字〔２０１4〕第０3４号
分宜县博林嘉园惠民大药房:
您单位于2０14 年 4月２3 日提出得药品经营企业筹建得行政许可申请,本机关已于2014 年4　月 2３日受理。经审查,申报资料齐全,现场核查达到《药品经营许可证管理办法》与《江西省开办药品经营企业暂行办法》规定得条件,符合筹建要求，依照《中华人民共与国行政许可法》第三十八条第一款及《药品经营许可证管理办法》得规定,决定准予您单位取得药品经营企业筹建行政许可。
2014年 4月 ２3日
行政许可文书送达回证
（ 余 )食药许送〔 2014 〕０02号
案 由
筹建
送达文书名称、文号
行政许可决定书
行政许可证件名称及编号
药品经营许可证正本 药品经营许可证副本
受送达人

送达地点

受送达人(签字)

代收人

送达日期

送达方式

邮寄日期

挂号信号码

拒收理由

见证人（签字）

送达人(签字)

备注

注:委托或者邮寄送达得,请签收后将送达回证速退本机关。