浅析重症感染课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行病学,从人类一开始这场战争便没有停止。,流行病学,时间到了最近的一百年，随着科学的进步，人类终于能够有勇气、有智慧、有力量地向所有威胁人类健康的致病菌们宣战了！从一个个单枪匹马的科学骑士，到成百上千有组织有规划的科学大军，人类在征服病菌的道路上取得了一个又一个的伟大胜利！,重症脓毒症和脓毒症休克,脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。,严重脓毒症：表现为脓毒症,伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压,。低灌注或灌注不良包括：乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。,脓毒症休克：严重脓毒症给予,充足液体复苏,仍无法纠正的持续低血压。常伴有低灌注状态及器官功能障碍。其诊断标准：收缩压90mmHg或收缩压减少40mHg;毛细血管充盈时间2s。,重症感染的发展,脓毒症并不依赖致病菌和毒素存在而进展变化。,病情严重程度取决于机体的反应性。,反应机制一旦启动遵循自身规律发展。,2012SSC,感染性休克指南,概 况,第一部分 指南的主要建议内容,第二部分 BUNDLE的更新,指南的主要建议内容,复苏,诊断,抗生素治疗,液体治疗,血管活性药物,皮质醇激素,血制品的输注,感染引起的ARDS的机械通气,镇静、镇痛和肌松,血糖控制,肾脏替代,深静脉血栓的预防,应激性溃疡的预防,确立治疗目标,复 苏,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；,（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；,（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,诊 断,（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉；,（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；,（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。,血管活性药物,（1）首选去甲肾上腺素；,（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；,（3）可使用血管加压素；,（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,皮质醇激素,（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。,（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；,（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；,（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；,（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,血制品的输注,（1）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞,。,（2）建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；,（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶；,（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；,（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,感染引起,ARDS,的机械通气,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；,（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；,（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；,（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；,（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；,（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,感染引起,ARDS,的机械通气,（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；,（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；,（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,肾脏替代,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；,（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,深静脉血栓的预防,（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素；,（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；,（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防,（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。,（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,营 养,1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）,2.第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量,3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN,4.建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。,确立治疗目标,（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通,（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,第二部分,BUNDLE,的更新,将过去的6小时复苏bundle 和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。,3,小时,bundle,Sepsis resucitation bundle（3小时内完成）,（1）测定血乳酸，,（2）应用抗生素前获得培养标本，,（3）1小时内广谱抗生素应用；,（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。,6,小时,bundle,Septic shock bundle（6小时内完成）,（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg。,（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHg SCVO270%,病例分析,重症肺炎,病情介绍,入院体征,T:38.7 P121次/分R36次/分BP110/70mmHg SPO2:80,神志清楚，急性病容，表情痛苦,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音,腹隆起如孕8月，软，无宫缩,四肢指凹性水肿,入院检查,入院检查,初步诊断,宫内孕，胎儿宫内窘迫,先兆早产,重症肺炎,治疗经过,无创正压通气,药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针10.7-10.19），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，介除炎性介质，营养支持等,。,因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，10月7日17：00行剖宫产娩一活女婴，术后20：00血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：SIMV：VT 480ml，F：16次/分 PEEP：18cmH2o Fio2:100%,指脉氧饱和度维持在80-90%。,入院检查,10,月,8,日胸片,动脉血气分析：,PH7.384,PO,2,57.7mmHg,PCO,2,40.3mmHg,治疗经过,呼吸机参数：SIMV+PSV,VT480ml,f16次/分，PEEP18cmH,2,O,P15cmH,2,O,FIO,2,100,10月8日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术,调整抗感染治疗方案（增强抗球菌）,10.10,10.17,11.5,治疗经过,抗生素调整,(泰能10.7-10.14；拜复乐10.8-10.14；去甲万古霉素10.14-10.31；舒普深10.14-10.22；哌拉西林他唑巴坦10.22-10.31),据深部真菌感染危险因素评分标准加用抗真菌药物氟康唑（10.19-10.31）,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Q12H，10.14-10.21 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Qd，10.22-10.31,治疗经过,10.11,10.17,治疗经过,10.21,10.24,治疗经过,10,月,28,日胸片,治疗经过,呼吸机参数已调整为：SIMV+PSV,VT480ml,f16次/分，PEEP8cmH,2,O,P12cmH,2,O,FIO,2,50,治疗经过,脱机实验不成功,拔管时机的问题,拔？,不拔?,拔管时机,以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序贯通气策略,肺部感染控制窗：1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收2）同时伴有下列2项或以上指标：体温下降并低于38外周血白细胞计数低于1010,9,/L痰量明显减少，痰色转白或变浅，黏度减低并在度以下,治疗经过,10月28日动脉血气分析：,PH7.407,PO,2,80.2mmHg,PCO,2,41.4mmHg,血常规：WBC10.0810,9,/L,N80.7,HB100g/L,PLAT21010,9,/L,ALB33.9g/L,PA198mg/L,G试验 658,体温正常,拔管时机,PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发VAP,X线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗,拔管时机,10.30日果断拔管,患者撤离有创通气后即刻行NIPPV,给予患者持续的正压通气支持,2小时后动脉血气分析：,PH7.392,PCO,2,45mmHg,PO,2,106mmHg,10.31转呼吸内科,11月6日胸部CT,11.30日出院，遗留有肺间质纤维化，随访结果，生活能自理，可行简单家务劳动。,个人总结,重症肺炎合并气胸，有干燥综合征病史，该患者治疗难度较大，在关键脱机窗口期，能果断拔管。,拔管后气道管理至关重要。,整个病程中患者曾多次处于抢救状态，均给予及时调整，转危为安。,患者家属几次三番要放弃，不肯缴纳住院费用。顶着巨大的压力，坚持不懈，不抛弃，不放弃。,谢谢聆听,