牙髓病-(2)课件.ppt

,4,牙髓病的诊断和鉴别诊断,3,牙髓病的分类及临床表现,2,牙髓病的病因,1,牙髓组织的生理学特点,患者,35,岁男性，主诉左下后牙食物嵌塞二年多就诊。查左下第二前磨牙龋深达髓腔，探有感觉，温度刺激敏感，叩诊不适，,X,线片见根尖周无异常。该主诉牙应诊断为？,一患者两年来右侧后牙阵发性自发性疼痛，且冷、热刺激会引发痛。近三天夜间痛不能入睡，服止痛药无效；痛时引起右半侧头面部痛。该患者最可能患的疾病是？,牙髓组织的生理学特点,牙髓组织的生理学特点,牙髓病,牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死和牙内吸收，其中以牙髓炎最为常见，主要症状为：剧烈疼痛，病人难以忍受而影响工作。,概述,细菌感染,1.从冠方经牙体感染：深龋、楔状缺损、隐裂等。,2.从牙根逆向感染：牙周袋、血行感染,牙合创伤,1.急性创伤：外伤,2.慢性创伤：生理磨耗、磨牙症、咬合创伤,物理化学因素,1.物理因素：温度、电流、过度干燥,2.化学因素：窝洞消毒剂、充填材料,3.操作因素,其他,1.增龄变化,2.气压骤变,牙髓病的病因,可复性牙髓炎,1,不可复性牙髓炎,2,牙髓坏死,3,牙髓钙化,4,牙内吸收,5,牙髓病的分类,各类牙髓炎的临床表现,一、可复性牙髓炎（,reversible pulpitis),（一）病理变化：血管扩张，血液充盈炎症的初期表现，若及时去除病原刺激，牙髓可恢复到原来状况。,（二）临床表现：,1.症状：患牙冷热酸甜刺激出现一过性痛，尤其是对冷更敏感,当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解，无自发痛。,2.检查：,接近髓腔的牙体硬组织病损。,温度测验：一过性敏感，仅持续,数秒,即缓解,叩诊：阴性。,各类牙髓炎的临床表现,二、不可复性牙髓炎,(irreversible pulpitis),按其临床发病和病程经过的特点，可分为：,(,一,),急性牙髓炎,(acute pulpitis),(,二,),慢性牙髓炎,(chronic pulpitis),(,三,),残髓炎,(residual pulpitis),(,四,),逆行性牙髓炎,(retrograde pulpitis),各类牙髓炎的临床表现,（一）急性牙髓炎,(acute pulpitis),急性牙髓炎可由牙髓充血发展而来，也可由牙髓的慢性炎症急性发作而来。,各类牙髓炎的临床表现,1.病理变化：依炎症发展过程分为浆液期和化脓期。,1）急性浆液性牙髓炎：牙髓血管发生充血后，血浆由扩张的血管壁渗出，使组织水肿。随后，中性粒细胞亦由血管壁渗出，形成炎症细胞浸润，成牙本质细胞坏死。,各类牙髓炎的临床表现,2）急性化脓性牙髓炎：在牙髓炎短暂的浆液期中，渗出的白细胞不断坏死、液化，形成脓肿。,各类牙髓炎的临床表现,（一）急性牙髓炎,(acute pulpitis),2.,临床表现：,（1）,症状：,急性牙髓炎,(,包括慢性牙髓炎急性发作,),的主要症状是剧烈疼痛。,疼痛特点：,自发性阵发性痛,夜间痛,温度刺激加剧疼痛,疼痛不能自行定位,各类牙髓炎的临床表现,（2）,检查,患牙可查及深的牙体病变：,探诊：剧烈疼痛。微小穿髓孔，脓血。,温度测验：,叩诊：早期无明显不适；晚期轻度叩痛,（一）急性牙髓炎,(acute pulpitis),各类牙髓炎的临床表现,（二）慢性牙髓炎,(chronic pulpitis),牙髓病中最常见一型，大多来自龋病。,急性牙髓炎转化而成,其它慢性牙体损伤和牙周病,病程较长,有长期的冷、热刺激痛病史,一般可定位患牙,各类牙髓炎的临床表现,慢性牙髓炎依据病理变化可分为慢性闭锁性牙髓炎，慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎，临床上还有一种特殊的表现残髓炎。,1.慢性闭锁性牙髓炎：,（1）病理变化：髓腔完整，病变牙髓未暴露于口腔，牙髓中有淋巴细胞和浆细胞，成纤维细胞及新生的毛细血管增殖。,（2）临床表现：,症状：无明显的自发痛或有偶发的钝痛,长期的冷热刺激痛病史,检查：多可查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患,探诊患牙感觉迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔,温度测试反应多为热测引起迟缓性痛，或表现为迟钝,多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（,+,）,根尖片有时可见根周膜影像模糊、增宽,各类牙髓炎的临床表现,2.慢性溃疡性牙髓炎,（1）病理变化：病变牙髓有暴露，在露髓孔处组织表面形成溃疡，溃疡表面的组织已坏死，下方纤维组织增多，慢性炎症细胞浸润，可能还有不完整的钙化物沉积。,（2）临床表现：,症状：无自发痛，食物嵌入患牙洞内时剧烈疼痛,冷、热刺激激惹患牙时会产生剧痛,检查：可探及龋洞。患者怕痛长期废用患牙，可见患牙有大量软垢、牙石，洞内可见大量食物残渣,去腐质可探及穿髓孔，浅探不痛深探剧痛，可见少量暗色血液渗出,温度测试敏感,叩痛（-）或（,+,）,根尖片有时可见根周膜影像模糊、增宽,各类牙髓炎的临床表现,3.慢性增生性牙髓炎,多发生于年轻人，牙髓已暴露，经受轻度而持久的刺激，引起增生反应，牙髓向髓腔外方增殖，形成“蘑菇”形状的牙髓息肉。,形成牙髓息肉具备的条件：,患牙根尖孔粗大，血运丰富穿髓孔大，允许炎症增生的牙髓组织呈息肉状发展，有髓腔长出。,各类牙髓炎的临床表现,（1）病理变化：息肉表面有鳞状上皮覆盖，息肉为炎症肉芽组织，含有大量炎症细胞，血管丰富，但神经纤维少。息肉下方的牙髓也多形成炎症肉芽组织，根尖周组织可能有充血或慢性炎症。,（2）临床表现：,症状：无自发痛，进食时疼痛或出血,检查：患牙大而深的龋洞中见红色肉芽组织牙髓息肉，无探痛但极易出血,患牙长期废用，可见大量软垢和牙石。,根尖区偶有局限性透射影,各类牙髓炎的临床表现,4.残髓炎,(residual pulpitis),临床上经过牙髓治疗的患牙又出现了温度刺激痛或自发钝痛等慢性牙髓炎不典型的临床症状，经重新完善的牙髓治疗后症状消失。,（1）病理变化：由于牙髓治疗过程中残留了少许根髓或多根牙遗漏了根管未做处理，残剩的牙髓组织保持生活状态，有慢性炎症细胞浸润。,（2）临床表现：,症状：与慢性牙髓炎疼痛特点相似，咬合不适感或轻微咬合痛，均有牙髓治疗史。,检查：患,牙冠可见充填体。,对患牙施以强冷或强热刺激的温度测验，其反应可为迟缓性痛或仅诉稍有感觉。,叩诊疼痛。,拔除残余牙髓或用根管器械探查病患根管至深部时有感觉或疼痛。,各类牙髓炎的临床表现,（三）逆行性牙髓炎（,retrograde pulpitis),感染通过牙周袋内的侧支根管开口或根尖孔引起的牙髓炎症状，属于牙周牙髓联合病变的一型。,各类牙髓炎的临床表现,侧支根管的部位可在近牙颈部、根分叉部和根尖1/3，其中由根尖方向引起的逆行性牙髓炎对牙髓血运影响最大，临床上多以急性牙髓炎症状表现出来，病理上却多为慢性牙髓炎急性发作。,各类牙髓炎的临床表现,1.病理变化：牙髓的炎症由根髓向冠髓蔓延，在全部牙髓弥漫性的慢性炎症细胞浸润的同时，根髓病变更重，可有脓肿形成，甚至局部组织坏死。,2.临床表现：,（1）症状：长期的牙周炎病史，进气出现自发痛、冷热痛症状。,（2）检查：,深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。,无引发牙髓炎的牙体硬组织疾病。,温度测验,激发剧烈疼痛且持续。,叩诊：轻度至中度疼痛,X线片：,显示牙槽骨吸收近根尖或根分叉病变。,各类牙髓炎的临床表现,三.牙髓钙化,(pulp calcification),有两种形式：,结节性钙化（髓石）,和,弥漫性钙化,。,1.病理变化：牙髓血液循环障碍，营养不良，细胞变性，钙盐沉积，形成微小的或大块的钙盐沉积物即髓石（,pulp,stone,）。有的髓石游离于牙髓组织中，有的附着在髓腔壁。有的却呈无数细砂粒状布满髓腔即弥漫性钙化（diffuse calcification）,2.临床表现：,（1）症状：一般无临床症状。个别情况出现与体位有关的自发痛，一般与温度刺激无关。,（2）检查：牙髓活力测验：迟钝或敏感。,X,线片：髓腔内有阻射的钙化物,(,髓石,),或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。,髓石,根管钙化,各类牙髓炎的临床表现,四.牙髓坏死（,pulp necrosis,）,1.病理变化：组织坏死，呈弥漫的无结构样物。,腐败菌感染，牙髓坏死腐败分解，发出恶臭气味，临床拔髓可见牙髓呈黑色、暗绿色的含脓条索牙髓坏疽。,2.临床表现：,（1）症状：,患牙无自觉症状,;,前牙牙冠变色是患者前来就诊的主要原因。变色的原因是牙髓组织坏死后红细胞破裂致使亚铁血红蛋白分解产物进入牙本质小管所致。,（2）检查：牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或牙冠上有充填体、深牙周袋等。,牙冠变色，呈暗黄色或灰色，无光泽。,牙髓活力测验无反应。,叩诊同正常对照牙。,X,线片显示患牙根尖周影像无明显异常。,各类牙髓炎的临床表现,五.牙内吸收（internal resorption）,牙髓组织分化出破牙本质细胞，从髓腔吸收牙体硬组织，形成不可复性的损害。,多发生于外伤牙、再植牙及作过活髓切断术或盖髓术的牙。,1.病理变化：牙髓组织弥漫性炎症，肉芽性变，某一局部的髓腔壁牙本质被吸收呈蚕食状，在牙本质被吞噬的陷窝中可发现类似破骨细胞的破牙本质细胞。,2.临床表现：,（1）症状：一般无自觉症状，多在,X,线片检查时偶然发现。,（2）检查：内吸收发生在髓室时，牙冠呈粉红色，发生在根管内时，牙冠颜色不改变。,牙髓测验：正常或迟钝。,叩诊：阴性,(,),或出现不适感。,X,线片：内吸收处的髓腔壁局限性对称不规则透射影，若髓腔壁被穿通或根折，拍摄CBCT可明确识别。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,一.诊断方法：,基本方法,视诊,问诊,探诊,叩诊,温度诊,选择性方法,X,线照片法,牙髓活力测试,诊断性治疗,咬诊,染色法,牙透照法,嗅诊,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（一）问诊,主诉：主要症状、部位、患病时间,现病史：,疼痛的部位 （定位,or,放射）,疼痛发作方式（自发,or,激发）,疼痛的性质 （锐痛、钝痛、隐痛、胀痛）,疼痛的时间,诱发、加重或者缓解的因素。,既往史：全身情况、过敏史、麻醉史、传染病史、外伤史、牙科治疗史,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（二）视诊,牙齿色、形、质的改变,软组织的改变,隐裂纹,磨耗程度,咬合关系,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（三）探诊,龋坏和牙髓探诊,龋坏深度、范围、有无根面龋,有无穿髓孔（髓角、髓室底）,牙髓的应激能力,髓腔及龋洞中肉芽组织来源,牙周探诊,瘘管、脓腔的探诊,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（四）叩诊,水平叩诊,垂直叩诊,叩诊注意事项：先叩正常牙，再叩患牙，,叩诊的力量要一致，先轻后重。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（五）牙髓活力测试,应用范围,协助判断牙髓状态是否正常,复制疼痛，找出患牙,方法：冷试法、热试法、电活力测,临床操作时要注意先测试对照牙，后测待诊牙。对照牙应选择牙髓健康的正常牙，选择顺序：同颌同名牙，对颌同名牙，体积相近的牙。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,牙髓温度测试：,正常：出现短暂的轻度感觉反应,敏感：一过性敏感,可复性牙髓炎,温度刺激引发疼痛,不可复性牙髓炎,迟钝：,-,慢性牙髓炎，牙髓变性、牙髓部分坏死。,无反应：牙髓变性或者坏死。,牙髓电活力测试：相同电流下，测试牙与对照牙电测值之差大于10时，表示测试牙的牙髓活力与正常有差异。临床上电测试结果描述为“正常”和“无反应”，不能用“敏感”或“迟钝”,牙髓病的诊断和鉴别诊断,二,.,诊断步骤：,诊断三部曲：,自觉症状检查牙髓温度测试,1.了解患者的主诉症状，获取初步印象,2.排查病因，寻找可疑患牙,3.确定患牙并验证牙髓炎的诊断,牙髓病的诊断和鉴别诊断,三,.,各类牙髓病的诊断要点：,（一）可复性牙髓炎：,1.主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。,2.找到能引起牙髓病变的牙体病损、牙周组织损害等病因。,3.对牙髓活力测验的反应阈值降低，相同的刺激，患牙常可出现一过性敏感。,4.患牙经安抚或间接盖髓治疗后，自觉症状消失，牙髓活力恢复正常。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（二）不可复牙髓炎：,1.急性牙髓炎：,典型的疼痛症状。,患牙可查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。,温度测试可以定位患牙，对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。,2.慢性牙髓炎：,患牙有长期冷、热刺激痛病史或自发痛史。,查及牙体硬组织疾患，开放型炎症可见露髓点或息肉样组织。,患牙对温度测验的异常表现。,叩诊反应可作为重要的参考指标。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,3.残髓炎：,1）有牙髓治疗史。,2,）治疗后有牙髓炎表现，常伴有咬合不适或轻咬合痛。,3,）强温度刺激有迟缓性痛及叩诊疼痛。,4,）探查根管有疼痛感觉。,4.逆行性牙髓炎：,1,）患者有长期的牙周炎病史，近期出现牙髓炎症状。,2,）患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。,3,）患牙有严重的牙周炎表现。,4,）温度测试可引发剧烈疼痛。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（三）牙髓钙化：,1,X,线检查结果作为重要的诊断依据。,2,需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病，经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除。,3,有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。,（四）牙髓坏死：,（1）无自觉症状。,（2）牙冠变色、牙髓活力测验无反应。,（3）X线片的表现根尖周影像无异常。,（五）牙内吸收,1.X,线片的表现作为主要诊断依据,2.,病史和临床表现作为参考,3.如发生在髓室的叫为严重内吸收，牙冠可透出粉红色。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,四,.,鉴别诊断要点：,（一）深龋、可复性牙髓炎、慢性牙髓炎,1,、症状：冷热痛，慢性牙髓炎有自发痛史。,2,、温度试验：,深龋：冷测试同对照牙，冷水入洞引起疼痛；,可复性牙髓炎：冷测试一过性敏感；,慢性牙髓炎：温度刺激持续性痛，有时可出现轻度叩痛。,（二）可复性牙髓炎、牙本质过敏症,可复性牙髓炎：对温度刺激一过性敏感；,牙本质过敏：对机械刺激和化学刺激更敏感。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（三）急性牙髓炎、髓石、三叉神经痛,1.三叉神经痛：有“扳机点”，少夜间发作，无温度刺激痛。,2.急性牙髓炎：典型的疼痛症状，温度刺激痛。,3.髓石：疼痛与体位有关。,（四）急性牙髓炎、龈乳头炎,可出现剧烈的自发性疼痛，但疼痛性质为持续性胀痛；,对温度测验的反应为敏感，对疼痛多可定位；,患处龈乳头充血、水肿，探诊出血，触痛极为明显。,多为充填物悬突、食物嵌塞引起。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（五）急性牙髓炎、急性上颌窦炎,急发病时有上颌后牙痛症状，也可放射至头面部。,持续性胀痛，未查及引起牙髓炎的牙体疾患，患侧后牙均有叩痛，患牙对温度测试的反应同对照牙。,急性上颌炎一般由感冒、上呼吸道感染等原因引起；伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。,将头放在双膝之间时疼痛加重。,（六）慢性牙髓炎、干槽症,患侧近期有拔牙史。,检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，有臭味。,拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。,牙髓病的诊断和鉴别诊断,（七）牙髓息肉、牙周膜息肉、牙龈息肉,（八）牙髓坏死、慢性根尖周炎,X线表现,牙髓病的转归和治疗原则,一.牙髓病的转归：,逐渐恢复正常,慢性炎症表现或成为局限性化脓灶,炎症进一步发展，直至牙髓全部坏死,二.治疗原则：,1.保存活髓,2.保存患牙,谢谢！,