乙肝教学查房.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,慢性乙型病毒性肝炎,主查教师：*,被查医师：*,（一）简要说明,1.,查房内容：,乙型病毒性肝炎,2.,方法步骤：,（,1,）汇报病史,（,2,）对该患者病情进行讨论,3.,目的：通过本次查房能够加深对慢性乙肝的认识，掌握该病规范化治疗。,（二）主管医师汇报病史,病史汇报,*,（二）主管医师汇报病史,患者某某，男，,45,岁，河南人。,因,“,乙肝表面抗原阳性,30,年，肝功能异常,1,月余,”,入院。,现病史,患者,30,年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，间断治疗，未正规抗病毒治疗。,2018,年,6,月,6,日来我院复查时发现肝功异常，谷丙转氨酶,123U/L,，谷草转氨酶,67U/L,，无乏力、纳差，无恶心、呕吐、厌油感等不适症状,门诊给与予甘草酸二胺肠溶胶囊口服治疗,1,月。,现病史,2018,年,7,月,6,日患者再次复查肝功：谷丙转氨酶,246U/L,谷草转氨酶,137U/L,。乙肝病毒定量,1.193E+07IU/ml,。,患者精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。,既往史,平素体健；,否认结核、疟疾等传染病史；,否认手术史、外伤史；,否认输血史；,无药物、食物过敏史。,个人史、婚育史、家族史,无疫区居住史,，,无疫水,、,疫源接触史,，,吸烟20年,，,每,日,8,支,，无,饮,酒,史,，,无放射物、毒物接触史,，,无毒品接触史,，,无冶游史,。,已婚，,24,岁结婚，育有,2,子，均体健。,父,亲体健，,母亲,患,“,骨髓肿瘤,”,。,1,姐,为,“,乙肝,携带,”,者,。,家族中无遗传病,史,。,请大家移步病房,（三）进入病房，对病人进行重点查体,T,：,36.6 P,：,70,次,/,分,R,：,18,次,/,分,BP110/86mmHg,神志清楚，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题；,全身浅表淋巴结未触及肿大；,腹式呼吸，双侧呼吸对称，未闻及胸膜摩擦音，双肺未闻及干湿性啰音。,心界不大，心率,70,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音；,腹软，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾触肋下未触及，腹水症阳性，墨菲氏征阴性。肝区叩击痛阴性。双下肢无水肿。,初步诊断,1,、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度,2,、右肾囊肿,鉴别诊断,1、甲型肝炎：,急性起病，可有畏寒、发热，伴全身乏力、食欲减退，恶心、呕吐、厌油感，肝区疼痛，巩膜黄染，肝功能异常以谷丙转氨酶升高为主。甲肝抗体阳性可明确诊断。,2、其他病毒性肝炎：,巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症，可根据原发病的临床特点、病原学、血清学检查结果来进行鉴别。,3,、药物性肝损害：有长期的或明确的肝损害药物的使用史，停药后肝功能可能逐渐恢复正常，肝穿、肝炎病毒标记物可帮助鉴别。,最后诊断,1,、慢性乙型病毒性肝炎活动性轻度,2,、右肾囊肿,诊疗计划,1.按传染病常规护理,二,级护理,普食；,2.给予抗病毒,、,保肝、降酶,、,改善肝细胞代谢等综合治疗,；,1,）维生素,C,注射液,2g+,门冬氨酸钾镁注射,20ml、静滴、1/日,改善肝细胞代谢,。,2)复方,二,氯酯酸,二,异丙胺80mg、静滴、1/日,保肝、降酶治疗。,3,）干扰素,60ug,皮下注射抗病毒治疗。,3.,交代病情，嘱,患者,注意,体息,清淡易消化,饮,食,保持乐观情绪,。,病史书写不妥之处,主要症状的特点描述不全,感染,科病历书写规范,现病史,：,饮食情况：（食欲如何）。,发热：程度、临床过程，咳嗽、咳痰，尿频、尿急、尿痛、腰痛，寒战、结膜充血、口唇疱疹，淋巴结肿大、出血、皮疹。,腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素。,腹胀：,程度，上腹部还是下腹部？排气排便，与进食有关？昼夜节律？月经关联,腹泻：急性腹泻，慢性腹泻。次数及粪便性质，腹痛？发热、里急后重、明显消瘦,恶性、呕吐：发生时间、诱因、程度，与进食的关系；有无眩晕、头痛、腹痛、尿黄。呕吐物的性质、数量、颜色和气味。,黄疸：程度、持续时间，皮肤瘙痒，肝脾及胆囊肿大、上腹部剧烈疼痛。,呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。,腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。,过去史、个人史、家族史,：,有无病毒,型肝炎,感染,史,，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。,过去史、个人史、家族史,：,有无病毒,型肝炎,感染,史,，治疗情况如何，血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。,讨论部分：,病毒性肝炎,viral hepatitis,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身传染病。,按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。,一、病原学,乙型肝炎病毒（,HBV,）,HBV,是嗜肝,DNA,病毒（,Hepadnavirus,）科中正嗜肝,DNA,病毒属的一员,HBV,在肝细胞中的复制周期,HBV,分型,根据,HBV,全基因序列差异,8%,或,S,区基因序列差异,4,%,分为,A-I 9,个基因型,A型主要见于美国和北欧,B、C型主要在亚洲及远东地区,D型世界各地均有，主要在地中海地区,E型仅限于非洲，G、H,、,I,型尚不明,有流行病学意义，治疗应答评估意义,抗原抗体系统,（,1,）乙肝表面抗原（,HBsAg,）与表面抗体（抗,-HBs,）：,HBsAg,是,HBV,外膜成分，是,HBV,感染的标志；抗,-HBs,是保护性抗体。,（,2,）,e,抗原（,HBeAg,）,e,抗体（抗,-HBe,）,HBeAg,仅见于,HBsAg,阳性者，是,HBV,活动性复制和传染性的重要标志；抗,-HBe,表示,HBV-DNA,复制减少、传染性降低。,（,3,）乙肝核心抗原（,HBcAg,）与核心抗体（抗,-HBc,）：,HBcAg,不查；抗,-HBc,是,HBV,感染的标志，高滴度提示,HBV,有活动性复制、传染性强，常同时存在,HBsAg,和,HBeAg,低滴度是既往感染的标志。,乙型肝炎各指标的意义,1,、,HBsAg 2,、抗,-HBs 3,、,HBeAg 4,、抗,Hbe 5,、抗,-HBc,1,、,-,过去和现在均未感染,HBV,2,、,-+,曾感染,HBV,，急性感染恢复期,3,、,-+,过去和现在均已感染过,HBV,4,、,-+-,预防注射疫苗；或,HBV,感染已康复,5,、,-+-,（,）,+,既往感染；急性,HBV,感染恢复期,6,、,+-+,急性,HBV,感染；慢性,HBsAg,携带者,7,、,+-,（,）,+,急性,HBV,感染趋向恢复；慢性,HBsAg,携带者，传染性弱；长期持续易癌变,8,、,+-+-+,急性或慢性乙肝，传染性极强,9,、,+-,急性,HBV,感染早期，,HBsAg,携带者,10,、,+-+-,急性,HBV,感染早期，传染性强,11,、,+-+-,急性感染趋向恢复,二、流行病学,传染源,急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者,以慢性患者和病毒携带者最为重要,传染性贯穿整个病程,传播途径,母婴传播：,主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生宫内传播，在我国占,40%,50%,。,血液、体液传播：,血液,:,输血,及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷,、,血液透析、器官移植,体液,:,性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分泌物、乳汁含有,HBV,传播途径,其他,:,尚未得到证实,破损的消化道、呼吸道黏膜,虫媒传播途径,易感人群,抗,HBs,阴性者均易感,高危人群,HBsAg,阳性者亲属（新生儿）,医务人员,需反复输血及血制品者（血友病）,流行特征,世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。,与性别有关：男性患者和携带者多于女性。,流行特征,婴幼儿期感染多见：慢性化。,但随着乙肝疫苗的推广,5,岁以下儿童的,HBsAg,阳性率降至,0.96%,（我国,HBsAg总阳性率为7.18%,，,2006,年流调数据）,以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。,无明显季节性。,三、发病机制,HBV,经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（,T/B,淋巴细胞）细胞,/,体液免疫病毒清除,CD8,+,：识别肝细胞膜表达的,HBcAg,和,MHC-,肝细胞溶解,CD4,+,：识别,B,细胞膜表达的,HBsAg,、,HBcAg,和,MHC-B,细胞释放抗,-HBs,清除病毒,慢性化机制,免疫耐受，病毒变异，细胞因子,感染,HBV,的年龄,与,慢性化,感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高,肝细胞病变主要取决于免疫应答，而非,HBV,的直接作用,四、临床表现,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,各型肝炎潜伏期,轻度慢性肝炎,病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。,肝功能指标仅,1,或,2,项轻度异常。,中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间,重度慢性肝炎,有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。,具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,肝掌,（一）急性肝炎,（二）慢性肝炎,（三）重型肝炎（肝衰竭）,（四）淤胆型肝炎,（五）肝炎肝硬化,五、实验室检查,（一）肝功能检查,血清酶测定,ALT,：反映肝细胞功能的最常用指标。,AST,：存在于线粒体中，意义与,ALT,相同。,ALP,：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。,G,GT,：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。,CHE,：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定,黄疸型肝炎患者血清胆红素升高,重型肝炎患者血清总胆红素常超过,171,mol/L,血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关,血清蛋白测定,慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降,血清球蛋白浓度上升,白蛋白,/,球蛋白（,A/G,）比例下降甚至倒置,PT,测定：,PTA,40%,或,PT,延长一倍以上时提示肝损害严重。,INR（International Normalized Ratio）,：,健康成年人,INR大约为1.0，INR值越大表示凝血功能越差。,血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。,AFP,：,HCC,，活动性肝炎、肝硬化时升高。,血糖、胆固醇：在重型肝炎时下降明显。,肝纤维化指标,HA,：敏感性较高。,PC-,：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。,-C,：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。,LN,：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,总体而言，,有一定参考价值，但缺乏特异性。,（二）肝炎病毒标志物检查,HBsAg,与抗,HBs,HBsAg,阳性表明存在现症,HBV,感染。,HBsAg,阴性表明排除,HBV,感染或有,S,基因突变株存在。,抗,HBs,阳性表示对,HBV,有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。,抗,HBs,阴性说明对,HBV,易感。,HBV,感染后可出现,HBsAg,和抗,HBs,同时阴性，即,“,窗口期,”,，此时,HBsAg,已消失，抗,HBs,仍未产生。,HBeAg,与抗,HBe,HBeAg,持续阳性表明存在,HBV,活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。,抗,HBe,持续阳性,HBV,复制处于低水平，,HBV DNA,和宿主,DNA,整合。,前,C,区基因变异，不能形成,HBeAg,。,HBcAg,与抗,HBc,HBcAg,常规方法不能检出，阳性表示血清中存在,Dane,颗粒，,HBV,处于复制状态，有传染性。,抗,HBc IgM,高滴度提示,HBV,有活动性复制，低滴度应注意假阳性。,仅抗,HBc IgG,阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,HBV DNA,病毒复制和传染性的直接指标。,定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,（三）肝活体组织检查,急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。,慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。,肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位,PCR,确定病原及病毒复制状态。,（四）其他实验室检查,血常规检查,急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。,肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。,尿常规检查,尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。,深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。,超声检查、,CT/MRI,动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况,观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄,探测有无腹水、有无肝硬化,显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,瞬时弹性波测定（,Fibroscan,）,用弹性波测定肝脏硬度，对于肝脏纤维化分期有一定意义,六、诊断,（一）流行病学资料,有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或,HBsAg,携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。,（二）临床表现：慢性肝炎,急性肝炎病程超过半年，或原有,HBsAg,携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。,虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及,B,超检查综合分析，亦可作出相应诊断。,分为轻、中、重三度。,B,超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考,轻度：,B,超检查肝脾无明显异常改变,中度：肝内回声增粗，肝脏和,/,或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽,重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见,“,双层征,”,（三）病原学诊断,慢性乙型肝炎,a.HBeAg,阳性慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,、,HBV DNA,和,HBeAg,阳性，抗,HBe,阴性，血清,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,b.HBeAg,阴性慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,持续阴性，抗,HBe,阳性或阴性，血清,ALT,持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。,HBV,携带者,慢性,HBV,携带者：血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,或抗,HBe,阳性，但,1,年内连续随访,3,次以上，血清,ALT,和,AST,均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到（,PCR,法）或低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示,F1,以下,隐匿性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,阴性，但血清和（或）肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。,患者可伴有血清抗,HBs,、抗,HBe,和（或）抗,HBc,阳性。另约,20%,隐匿性慢性乙型肝炎患者除,HBV DNA,阳性外，其余,HBV,血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,七、鉴别诊断,其他原因引起的黄疸,溶血性黄疸,胆汁淤积性黄疸,先天性非溶血性黄疸,（,Gilbert,综合征,）,其他原因引起的肝炎,其他病毒引起的肝炎,感染中毒性肝炎,药物引起的肝损害,酒精性肝病,自身免疫性肝炎,脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝,肝豆状核变性,八、预后,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。,中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。,重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,九、治疗,轻度慢性肝炎,一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡,抗病毒治疗：,干扰素、核苷类似物等,免疫调节治疗：胸腺肽等,抗肝纤维化治疗：中成药,轻度慢性肝炎,对症治疗,非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等,降酶药：甘草甜素、异甘草酸镁、复方二氯醋酸二异丙胺,退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等,抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征,HBV DNA10,5,拷贝/ml（HBeAg阴性者为10,4,）,ALT2,正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应10,ULN，血TBil2,ULN,如,ALT,2,倍正常值上限，或,炎症,（,G2,3,）,和或,纤维化,S2,满足,或,时可考虑抗,HBV,治疗,干扰素抗病毒治疗禁忌证,血清胆红素升高,2,倍正常值上限,失代偿性肝硬化,自身免疫性疾病,有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗剂量及疗程,用法：普通干扰素每次,60,微克，每周,3,次或隔日一次，皮下或肌肉注射，疗程至少,1,年，效果好可继续延时。长效干扰素（,PEG,干扰素）每周,1,次，疗程至少,1,年。,类流感综合征，通常在注射后,2,4h,发生；,骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；,神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；,失眠、轻度皮疹、脱发；,出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；,诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、,1,型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷（酸）类似物抗病毒药,核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类,核苷类似物,:,包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等,;,核苷酸类似物,:,包括阿德福韦酯、替诺福韦酯等。,A,拉米夫定（,lamivudine,）：剂量为每日,100mg,。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。,阿德福韦酯（,adefovir dipivoxil,）：剂量为每日,10mg,。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。,治疗药物选择,C.,恩替卡韦（,entecavir,）：每日口服,0.5 mg,，空腹服用，对发生,YMDD,变异者剂量每日,1mg,。对初治患者治疗,5,年时耐药发生率,2%,。,D.,替比夫定（,telbivudine,）：剂量为,600 mg,，每天一次口服，不受进食影响。美国,FDA,药物妊娠安全性分类的,B,级药物。,CK,升高是其不良反应之一，,极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。,E.,替诺福韦酯,（,Tenofovir ester,）：,300/,日，,2016,年,5,月，世界卫生组织和中国最新指南推荐的一线治疗慢性乙肝的口服药物。副作用小，耐药率低，孕期可用。轻至中度的胃肠道不适（常见的有,腹泻,、恶心、呕吐和胃肠胀气）；低磷酸盐，有发生乳酸性酸中毒的危险。,十、预防,控制传染源,急性患者隔离期：甲、戊肝病后,3,周，乙肝,HBsAg,阴转，丙肝,HCV RNA,阴转,慢性患者,/,病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径,甲、戊型：重点搞好卫生措施,乙、丙、丁型：重点防止血液,/,体液传播,保护易感人群,主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗,被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝,HBIG,（高滴度抗,HBV IgG,）（母婴阻断）,小 结,1.,本次教学查房是否达到预期目标；,2.,点评实习医师及其他医生的表现，提出改进意见,3.,提问：,1,）该患者选择干扰素抗病毒的原因？,2,）乙肝疫苗在人体内是怎么发挥作用的？,谢 谢！,答案,该患者有乙肝家族史，感染乙肝多年。目前已突破免疫耐受，进入免疫清除阶段。干扰素可清除病毒，但核苷类药物只能抑制病毒复制。该患者年轻，无干扰素使用禁忌，应首选干扰素，必要时可联合核苷类药物。,HBV,经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（,T/B,淋巴细胞）细胞,/,体液免疫病毒清除,