第十一章-临床治疗中的放射防护课件.ppt

医学辐射防护学,第十一章 临床治疗中的放射防护,第十一章 临床治疗中的放射防护,第一节 介入放射学的防护,一、介入放射学概述,（interventional radiology,IVY）,是在影像学方法的引导下，采用穿刺插管等方法对患者进行血管造影，采集病理学、生理学、细胞学、化学等检查资料，开展药物灌注、血管栓塞或扩张成形及体腔引流等微创方法进行诊断和治疗疾病的一门新型学科。,介入放射学具有方法简便、安全有效、费用低，患者创伤轻、痛苦小、临床合并症少等特点，发展很快，但是它给人类带来巨大利益的同时，人们也开始考虑它可能给操作者和患者造成一定的辐射损害。,介入操作中主要导向设备有,X,射线透视、数字减影血管造影,DSA(,Digital subtraction angiography),、超声、,CT、MRI,等。,在,X,射线导视下的介入操作的,缺点,：,曝光量大、时间长，工作人员操作位置在患者的床侧，与诊断,X,射线检查相比，介入操作者和患者接受的辐射剂量相对较高，特别是介入放射学的工作过程较为复杂，需要临床医师、护士与放射科医师相互配合。,现状：,临床学科医务人员大多没有经过系统放射防护知识的培训，对辐射损害的严重性及其防护重视不够。,放射科医师虽然对放射防护知识有一定的了解，但他们对新引入的放射实践活动重视不够，对参与操作活动的临床医师没能给予安全上的指导和帮助。,一些医师裸手在,X,射线透视下进行穿刺插管、造影、灌注化学治疗药物或做某些治疗，眼、面、四肢等部位完全曝露在,X,射线下，这种时间长、短距离使医师接受的辐射剂量比传统核工业的工作人员还要高，已有报道介入操作人员晶状体浑浊以及心脏射频导管消融术而导致患者皮肤损害的病例。,目前介入放射学已成为内科学、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科，因此介入学医师必须掌握医学影像、临床诊疗和辐射防护学知识，提高业务水平和操作的熟练程度，增强防护意识。加强对介入放射学的防护管理，开展防护知识的培训，建立切实可行的有效防护措施，把介入操作者和危害降低到最低限度，使介入放射学健康发展，更好地造福人类。,二、操作人员和患者受照剂量,ICPC,按患者皮肤最大剂量将介入操作分为高、中、低三种类型，高剂量操作指,100mGy,，低剂量操作指,10mGy,剂量的操作,（一）介入放射学患者的受照剂量,三、介入放射学的人体生物效应,ICRP,第,85,号出版物：急性照射(患者)剂量达,2Gy,时可能造成皮肤红斑和眼晶状体白内障，,7Gy,可造成脱发，达,12Gy,时可造成迟发性皮肤坏死；而长期操作的介入放射学医师持续受到照射，,3,月内眼晶状体积累剂量达,24Gy,可能导致白内障。,经皮腔内冠状动脉成形术,经皮穿刺血管成形术,瓣膜成形术,射频心导管剥离等,患者局部皮肤剂量有可能达到,2Gy,以上,从我国的监测结果看：,美国食品药物管理局收集的,27,例接受介入放射诊疗技术致皮肤放射损害的患者中：,射频心导管剥离占,13,例 化学治疗中的导管放置,1,例,TIPS 3,例 冠状血管扩张术,4,例,肾血管扩张术,2,例 多次肝胆放射性介入操作,3,例,多次操作胆管引流,1,例。,国内对介入放射学工作人员体检结果表明，介入操作医师各项生物学指标的异常率明显高于一般医用,X,射线工作人员的对照组，表现为,乏力,、,头晕,、,睡眠障碍,等,神经衰弱综合征,和,皮肤损害改变,，,白细胞总数异常检出率,、,淋巴细胞微核率,和,染色体断片,、,断裂等畸变率升高,等。,（一）介入诊疗操作者的辐射损伤,1.血液和免疫系统的影响,由于介入放射学是近台操作、防护难度大、操作工龄越长，积累的辐射剂量越大，对操作者的身体健康危害也越大。,已有报道，介入放射学工作人员外周血包细胞总数、血小板计数低于正常和普通,X,射线诊断组，淋巴细胞比值高于对照组，且与从事介入操作工龄呈正相关。说明介入放射操作人员的,血液系统免疫功能,已受到一定程度的影响。,2.遗传学的影响,对,120,名从事放射学诊疗工作的医生进行研究，其年龄分别在,2260,岁之间，从事介入操作工龄,115,年不等，个人年接受剂量在,0.2128mSv,之间，经淋巴细胞染色体和微核率分析，其染色体畸变率明显高于对照组，染色体畸变类型主要为断片，其中单断、断裂、双着丝粒出现频率较高。外周血淋巴细胞微核率为,2.95%,，阳性检出率占受检人数的,25%.,（二）介入诊疗患者的辐射损伤,介入放射学对患者的确定性效应，国内外已有许多报道，射频心导管剥离和冠状血管扩张术引起的皮肤放射损伤例数最多，应重点加以防护。,四、介入放射学的剂量估算方法,介入放射学检查受照区域变化大，照射条件可变因素多，加之每一位患者受照射的时间不均等，使人体吸收剂量和有效剂量的估算,复杂化,。,由于操作是在自动曝光和自动照射量控制下进行，所以要准确和真实反映介入操作者和患者的全身有效剂量较为困难，需要同时考虑,X,射线束流的变化和照射野的改变，然后求出加权的平均结果。,介入放射学操作中患者的受照剂量目前还没有统一的标准测量方法和评价指标，常用的指标：,最高皮肤剂量,(peak skin doxe,PSD),评价确定性效应的较好，但测量复杂，未广泛使用,入射皮肤剂量,(entrance skin dose，ESD),能定量描述确定性损伤，可直接用热释光剂量计等仪器测定,累积剂量,(cumularive dos,CD),可直接用,X,射线机内置剂量测量系统测量,剂量-面积的乘积,(dose-area-product,DAP),是一种较客观评价随机性效应的测量方法,透视时间和摄影帧数等,是广泛采用的间接计量指标,有效剂量,(effective dose,E),非均匀性照射时，评价随机效应几率,这种剂量估算时将,TLD,直接布放在所要考虑的剂量分布区内，得出各部位入射皮肤剂量，应用组织权重因数(,W,T,)进行加权，求出不均匀照射有效剂量,(E),的加权平均值。,1.直接热释光剂量计,(TLD),DAP,法是根据介入放射学投照面积剂量分布的不均匀性提出的,是测得吸收剂量与照射面积的表达方法，国际单位:,Gy,cm,2,目前已有,X,线机内置剂量测量系统可直接获得,DAP,也可分别测定吸收剂量和照射野的面积，然后计算,DAP,；,对于数字设备系统，还可以用准直装置和照射修正因子来计算，但误差较大。,2.剂量-面积乘积,（DAP）,3.由,DAP,估算有效剂量,(E),有效剂量是全身均匀或不均匀受照当量剂量的加权平均值、采用,蒙特卡罗模拟方法,可以估算由面积剂量推算有效剂量的转换因子。只要知道射线的类型和能量、成像的解剖位置和拍片方案等参数，就可以通过这些转换因子将面积剂量转变为相应的有效剂量。,(二)介入操作者剂量估算,介入操作者剂量估算可在胸部佩戴一个或在身体的多个关键部位佩戴计量计进行累计剂量测量，然后估算有效剂量。,使用辐射监测仪在现场直接测量，测得操作人员身体各部位的空气比释动能率,（Gy/h）,间接估算人体剂量。,五、介入放射的防护,介入放射学在我国：,起步晚,发展快,不同地区，不同医院开展情况不平衡,仪器设备，专业人员素质参差不齐,思想观念陈旧，安全防护上尚无完整的管理规范,对于放射损伤的潜在危害，医生和患者均易忽视,(一)介入放射学规范化管理,1.介入放射学执业条件,人员：大学本科或中级以上任职资格的影像医（技）师和相关内外科医师。,诊疗设备：具有带影像增强器的医用诊断线机、数字减影装置设备。,安全防护措施设备和用品：配备工作人员防护用品和患者个人防护用品。,警示标志：工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作警示灯。,机构与管理：介入科室的人员是一个相对稳定的群体，他们的专业属于介入放射学。具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度；具有放射事件应急处理预案。,.操作者的基本要求,对于介入操作人员，影像学知识是,基本功,，娴熟的介入操作技术是,必备的条件,，丰富的临床知识是介入技术顺利开展的,保证,。在操作医师业务素质培训的同时，应加强医德、责任心、爱心教育、要细致、精确、快速、高效地完成介入操作，同时重视对患者非照射野的屏蔽防护。,3.介入科室、病房基本条件,介入放射操作室的布局不同于其他手术室和放射科室，配备设备器材要考虑其消毒方便与防护需要。操作室除了放导管造影床、电视监视器及高压注射器各种等附属设备外，还应有手术的器械台、心电监护等设备的位置和,35,个操作者的活动空间。,介入科室还应配备专有暗室、更衣室、专用通风口、专用卫生间、敷料器械准备室和观察室。,介入放射学科室应由卫生行政部门审批，操作室的机房面积、周围环境、墙壁厚度等要符合国家医用诊断,X,线机防护设施的要求。介入病房必须按正规病房进行建设，他的医疗、护理、行政管理直至经济审核都应独立进行，不应将介入病房设在急诊科、康复病房或与别的临床科室合办。,4.介入放射学科室的安全防护制度,介入诊疗科室应建立质量控制制度、岗位责任制度、操作规程、安全防护管理制度，要有专门负责放射安全的安全员，建立介入放射学患者的指导守则。,每次介入诊疗应记录患者荧光积累时间并写入病历，操作前应告知患者此项检查可能带来危害，诊疗后应询问患者受照射区域的情况。对于常规操作，科室应有参考剂量，复杂类型的操作，患者要有安全剂量监测。,（二）介入放射学的防护措施,防护措施包括：,调整拍摄条件，尽可能减少,X,射线的输出量和操作时间,设置合理的曝光程序；,利用路标和图像冻结功能；,利用屏蔽和附加滤过板；,合理调整球管、患者于接收器的距离；,提高插管技术和诊断水平，缩短操作时间；,穿戴防护服并注意患者照射部位的屏蔽；,较大剂量照射患者要记录病历中，并注意定期随访,第二节 骨科复位中的放射防护,临床骨科复位治疗有三种类型：,X,射线透视引导手法闭合复位；,夹板,4,固定或手法复位结合经皮内固定；,在,X,射线透视影像引导下对骨折、关节脱位等骨伤患者的诊断、治疗技术越来越普及，方法和种类也越来越多。,X,射线透视下开放式手术,(operation under roentgenoscopy,OUR),这三种方法中有两种涉及医学影像学技术，患者和骨科医生均要接触到放射线的照射。,X,射线透视影像引导下的骨科整骨复位需要连续、长时间频繁,X,光照射定位和动态观察，医师及患者都曝露在较大剂量,X,射线照射下，因此，骨科复位的,X,射线防护问题也越来越引起人们的重视。,一、,X,射线下骨科复位的特点,在骨创伤中，一般要在多方位,X,射线透视下获取骨损伤图像，将解剖结构准确定位、整复，并对手术工具进行引导，骨科复位人员受到,X,射线有用线束、漏射线和散射线照射的剂量较大,骨科复位,X,射线照射具有如下特点:,所需,X,射线的能量高，发射量大,骨骼是密度最大的人体组织器官，四肢骨、髋关节、骨盆、脊柱等厚度大，,X,射线的能量和发射量较高。,X,射线曝光和医师操作时间长,骨科复位往往是在一个长时间的诊治过程，尤其闭合复位内固定手术、骨科脊柱手术等需要术中,X,射线定位，往往要连续几个小时频繁间断照射；骨折复位和固定，对于有经验的操作者，根据手术复杂程度，累积曝光时间最短需要6s，最长300s，复位术有时可达到半小时到数小时不等。,直接在照射野内操作,骨科复位需要借助,X,射线影像的引导，操作者双手常常要进入照射野内，手部、眼球晶体、甲状腺等敏感器官距离有用线束较近，受照剂量大。,个体防护困难，医师的防护意识淡薄,骨科操作要求高，闭合复位往往在X射线下借助术者“手感”来进行精细操作，不便戴防护手套，有些医师疏忽穿铅防护服和戴防护眼镜等，同时骨科医师长期以来未列入放射工作人员管理，他们未受过专业,X,射线防护知识的系统学习和培训，对,X,射线的危害认识不足，防护意识淡薄。,二、受照剂量与影响因素,（一）影像,X,射线受照的因素,骨科复位操作人员、患者受到的,X,射线照射剂量主要受使用,X,线机的类型，患病类型和条件设置，固定防护和个体防护，操作熟练程度与工作量大小，患者部位、面积和源朝向等因素的影响,1.,X,线机的类型,普通,500mA X,线机；,手提式,X,线机；,带影像增强器专用于骨科的,X,线机；,C形臂X线电视透视仪等。,国内骨科复位常用的,X,线机有：,不同,X,线机类型造成的医师和患者受照射剂量有很大差别:上球管,X,线机呈淋浴式发射，操作人员平均受照剂量较大；床下球管操作床和患者能吸收部分射线，操作人员辐射剂量低于上球管；乡镇医院采用低容量防护性能差的,X,线机或二手,X,线机，防护性能一般很难保证。,2.患病类型和条件设置,不同的操作类型曝光条件存在较大差异，临床,X,射线透视下骨科整形复位，大腿、髋骨节所用管电压和管电流一般为：,8590keV、2.54.5mV；,上肢、胫、腓骨为,5565keV,、,12.5mV,；脊柱为,60100keV、24.8mA,。,调查发现，曝光时间相同的同一诊疗项目，工作人员所受照量可相差,510,倍。熟练操作每列颈椎手术累积曝光为,510s,；股骨胫骨折内固定、,Gamma,钉、股骨,GK,钉、胫骨,GK,钉、外固定架需积累曝光时间为,90180s,。同种复位术使用不同固定针，曝光时间差别也很大。,骨科复位各类操作人员离,X,线球管距离差别较大，骨科医师受照剂量最大。工作人员受照剂量与受照时间、球管距离、工作电压流等条件有关。,3.固定防护和个体防护,研究显示，使用骨科复位辐射防护专用装置可使医师、患者辐射剂量降低,80%99%，,是否使用铅防护围领，术者甲状腺剂量相差达70倍以上。,英国报道，胫骨、股骨髓内钉固定术专科高级医师操作平均时间为,0.54min,，中级医师为,1.45min,，而初级医师四肢和皮肤可受到,1.27mSv,照射，如果按照,ICRP,规定不超过,500mSv,的限制计算，年操作手术例数不得超过约,400,例。因此工作量大小和熟练程度与年积累剂量有直接的关系。,4.操作熟练程度与工作量大小,5.患者部位、面积和源朝向的影响,患者的受照部位离敏感器官越近，对患者的危险越大。同一种手术，侧位投照要比正位投照所用的投照条件要大得多，所产生的辐射场剂量、患者吸收剂量也要大得多。照收面积越大，辐射损害也越大。,（二）职业人员与患者的剂量分布,国外报道，,操作医师,每例胫骨骨折闭合手法复位内固定受照剂量为,0.150.43mSv,，股骨折闭合手法内固定为,0.270.6mSv,。国内乡镇医院，尺、桡骨骨折复位为,0.4mSv,，胫、腓骨骨折复位为,2.5mSv，,拇指骨折为,2.37mSv,。,操作人员手部皮肤剂量最高，不同操作人员敏感器官的吸收剂量以甲状腺为高。,三、对操作人员健康的影响,据估算，骨科医院完成,7614,例,X,射线辅助手术所接受的剂量可达到人体损伤的剂量阈值；,ICRP,认为，,345,例手术接受的照射的剂量即达到损害皮肤的最低限制,还发现，距球管,91cm,的护士每次,X,射线在,69kev,电压，曝光,5min,条件下，累积,5000,例手术可达到手或皮肤损害的最低阈值,国内已有骨科医师因长期手法复位致再生障碍性贫血、白血病死亡的报道。对操作人员的危害主要：手部皮肤放射性损伤，可引起急、慢性放射性皮肤病和放射性皮肤癌。,四、骨科复位的防护原则,骨科复位中使用的,X,射线属于医用,X,射线诊断范畴，由于其自身工作特点和接触,X,射线方式的特殊性，骨科复位中,X,射线辐射防护应遵循以下三项原则：,强调,X,射线应用的最优化,固定防护与个人防护并重,防护的重点是对每一位患者的最优化考虑，即在进行骨科复位操作时，应该充分利用最好的技术(个人技术和先进设备)，在保证影响质量能提供足够有用信息的前提下，使患者剂量保持在可以合理达到的最低水平。,操作人员与患者防护兼顾,某些手术使用固定防护设施因妨碍操作难以接受，骨科医师手部不可避免地要进入,X,射线有用线束中，应同时重视固定防护与个人防护，既对,X,线机本身的固有安全防护设施与手术操作人员、患者的个人防护用品都必须同时进行。,骨折复位手术中辐射场辐射剂量较高，因此在设计防护设施时，必须全面考虑，不能只有利于手术操作人员，而忽视（患者、陪护等）的防护，做到操作人员与患者防护兼顾。,目前我国骨科复位人员没有纳入放放射工作人员的管理范畴，骨科医师普遍缺乏必须的放射防护知识储备。,骨科复位操作人员应根据患者的具体情况制定出最优化的照射计划和对非照射野的屏蔽防护，允许暂时无工作任务的器械护士、巡回护士等人员回避到去铅屏风后。,应充分利用技术和设备条件，推广使用先进,X,射线装置，如使用计算机辅助骨科X射线透视导航技术等。,通过最优化分析选择合适的投照条件，制定最佳的手术和,X,射线透视程序,尽可能缩短累积曝光时间，并采用间断曝光，力求在能够获得满意的影像信息的同时，使患者所受照射减少至最低限度,对于那些条件差的医院，可以减少年、月、手术例数来减少累积接触时间，禁止裸手在有用线束中的操作，保证医师的健康。,第三节 放射治疗与粒子植入的防护,放射治疗多使用密封放射源，所涉及的防护主要是外照射防护、时间防护、距离防护和屏蔽防护等基本方法。放射治疗中，由于所使用的射线能量很高，不可能靠缩短时间和增大距离既实施治疗又达到安全防护的要求，因此屏蔽防护和治疗靶区的准确性就显得尤为重要。,一、放射治疗防护的特殊性,放射治疗患者接受的剂量是影像诊断的十几倍到几百倍，多有明显的副作用，医疗机构的法人代表具有确保患者放射防护与安全的责任。,放射治疗防护的特殊性主要表现在以下几点：,1.患者多为肿瘤患者,从挽救患者的生命考虑患者接受的照射均具有正当理由，所以正当性判断不仅要注意病情、设备、技术和方法的变化、经验和知识的积累等，还要考虑每一治疗程序的正当性，良性疾病一般不应采用放射治疗。,2.放射治疗利用放射线直接杀伤靶区肿瘤组织，由于低剂量照射不能杀灭肿瘤细胞，所以患者受照射剂量均较大。,3.并发症突出，应追求高精度、高疗效和低副作用，防范放射治疗事件以及事故性医疗照射，最大限度减少对周围正常组织的损害。,4.最优化成为放射防护重点，需要可靠的高性能设备、连锁保护装置、符合标准的附属设施、定位设备、肿瘤靶区的吸收剂量、保证放射治疗质量的必要条件。,5.专业人员队伍结构要求高，必须配备医学物理人员，组成合理知识结构团队。,二、实施放射治疗的防护要求,放射治疗必须建立处方管理制度，只有具备资格的肿瘤医师才可申请放射治疗。医师必须根据患者状况进行放射治疗的正当性分析和判断，严格、准确把握放射治疗的适应症，避免不正当的放射治疗。,（一）正当性要求,分析患者已进行过的放射与非放射治疗；,按照病情拟订治疗方案；,选取合适的照射方式；,（二）优化治疗计划,优化治疗计划应当包括：,对计划靶体积施以所需剂量的同时采取屏蔽及优化设计措施保护患者的正当组织和重要的器官，使其所受到的照射保持在合理达到的尽量低的水平。,（三）防护安全操作要求,1.合格的放射治疗医师、物理师和操作技术人员；都需经过放射卫生防护和相关专业知识的职业卫生培训，经考核合格方可上岗。,2.熟练的操作技术和合理的规程，可靠的安全连锁设备，禁止任意去除安全联锁。,3.操作者佩戴个人剂量计。,辐照期间必须有两名操作人员值班，且其必须始终监视着控制台和患者，发现意外情况及时排除，严禁操作人员擅自离岗。,5.使用,50KV,以下的手持治疗机时，操作者必须佩戴防护手套和不小于,0.25mmPb,的围裙，并尽可能远离治疗机的,X,射线管组件。,4.,50KV,以上治疗机照射时除了患者之外，治疗室内不应有其他人员的滞留。,（四）患者防护的基本原则,1.放射治疗医师根据临床检查结果，对肿瘤患者诊断、分期和治疗方式利弊进行分析，选取最佳治疗方案，并制定最优化治疗计划。,3.在保证肿瘤得到足够精确的致死剂量的前提下，采取适当的技术措施，保护视野内、外的正常组织和器官，使其照射量尽可能小，以期尽可能大的治疗效益。,2.严格控制对放射治疗敏感的良性疾病的放射治疗。,4.定期对治疗中的患者进行检查和分析，根据病情变化需要，调整治疗计划，密切注意放射治疗中的反应和可能出现的放射损伤，采取必要的医疗保护措施,5.避免对怀孕或可能怀孕的妇女施行腹部或骨盆的放射治疗。,6.儿童患者注意对骨髓、脊髓、性腺及眼晶状体的防护。,三、治疗室的防护要求,1.治疗室的设置必须充分考虑周围地区与人员的安全，一般设在建筑物的底层的一端。,50KV,以上的治疗机的治疗室必须与控制室分开。控制室一般不应小于,24m,2,。,X,-刀和,-刀治疗室面积不小于,30m,2,层高应不低于,3.5m,。室内不得放置与治疗室无关的杂物。,2.治疗室有用线束照射方向的墙壁按主射线屏蔽要求设计，其余方向的建筑物按漏射线及散射线屏蔽要求设计。,3.治疗室和控制室必须安装监视和对讲机，监视窗应设置在非有用线束方向的墙端，并具有同侧墙的屏蔽效果。,4.治疗室内的适宜位置，安装有供紧急情况使用的强制终止辐照的设备，门旁应有部件可供应及时开启，门外近处应有醒目的照射状态指示灯和电离辐射警告标示。,5.治疗室门的设置应避开有用线束的照射。无迷路的治疗室门必须与同侧墙具有等同的屏蔽效果。为防止人员误入治疗室，治疗室的防护门必须与治疗机的工作做状态联锁，只有关闭治疗室的门时才能照射，在照射状态下意外开启防护门则中断照射。,6.治疗室要求保持良好的通风。电缆、管道等穿过治疗室墙面的孔道应避开有用线束及人员经常驻留的控制台，并采用弧状孔、曲路或地沟。,7.,X,射线标称超过,10MeV,的加速器，屏蔽设计应考虑中子辐射防护。,四、粒子植入治疗的放射防护,粒子植入放射治疗,（implanted treatment of,ray seed sources）,是指将规定的,放射性粒子植入肿瘤组织隙间来杀灭肿瘤细胞的治疗，临床中也称近距离照射。,粒子植入肿瘤既有外照射也有内照射，由于粒子植入具有高精度、创伤小和疗效肯定等优势，临床应用显示了广阔的前景。,粒子植入工作中要用到定位模板、植入针、施源器或植入枪等，有些植入操作要在,X,射线影像学引导下进行，工作人员在使用放射性粒子植入治疗过程中如不遵守操作规程、不注意辐射防护，有可能受到外照射的损害，也会给患者造成治疗外不必要的照射，对于患者粒子植入主要是内照射。,（一）对患者正常组织的损伤,1.放射性坏死,局部剂量过高而产生的放射性坏死是粒子近距离治疗最严重的晚期并发症,图2.示,CT,导向粒子植入过程。,图A：扫描后体表标记，图B：局麻，图C：刺入植入针，,图D：植入粒子，图E：扫描验证，图F：术毕示穿刺针眼。,图3.男性,67岁,肝右叶原发性肝癌,放射性粒子植入后2月病灶明显缩小,箭头所示为植入的高密度放射性粒子。,脑瘤患者进行粒子植入术后，除了出现癫痫、神经缺损加重、感染和出血等急性反应外，还有可能发生放射性脑坏死。,靠近头皮的肿瘤、乳腺癌、头颈部肿瘤等，植入的粒子距皮肤太近，出现皮肤坏死的概率增大，临床上要求粒子要植入在肿瘤表面下,0.5m,。,口底患者，靠近下颌骨的区域放置较多的粒子后，可能发生放射性骨坏死。,低活性粒子可降低脑坏死的发生率，脑瘤切除后再进行粒子植入也可降低放射性闹坏死的发生率。,2.放射性溃疡、瘘道,胰腺癌患者经,125,I,粒子植入后出现瘘管形成，前列腺癌粒子植入后会发生急性尿道和直肠毒性反应，晚期并发直肠溃疡、尿道直肠瘘、前列腺直肠瘘等。,粒子植入如果局部皮肤剂量过高，如经腭切开粒子植入治疗残存及复发鼻咽癌，术后多数患者有鼻咽癌粘膜坏死、其中部分出现软腭漏或瘘道。,直肠发生放射性损伤多是因为粒子的位置太靠近直肠壁的缘故。原因可能是植入手术时操作不当，使粒子向直肠壁方向移动。,肠瘘,(fistula of intestine),是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。,肠 瘘,放射性食管炎常发生于肺癌及纵隔等胸部恶性肿瘤的放疗过程中或之后，有时间接发生于口咽部恶性肿瘤的放疗。因放射线所引起的食管损伤，称之为放射性食管炎,(radiation esophagitis),。常见于放疗后1周或数周内出现，一般症状较轻。严重者可出现胸胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血。此病分为三个时期：1、坏死期，2、枯萎期、3再生期。,食管狭窄,食管炎,外照射和粒子植入失败后再次植入治疗，更容易发生前列腺放射性坏死和膀胱直肠瘘，合并症的发生与粒子的活性、该器官受照射的体积和剂量有关，修改治疗计划保证正常组织在耐受剂量以下，可降低合并症的发生率。,（二）粒子植入工作条件的要求,1.工作人员具有医师、技术员等相关学历，具备放射治疗、粒子源植入资质和放射防护知识。,2.配备治疗计划系统、粒子源活度计等，配备,B,超、,X,光机或,CT,机。,3.具有专人保管的粒子源贮存铅罐、铅罐保险柜和专用贮存室。粒子源运输包装表面辐射剂量水平不得大于,5Sv/h,。,4.建立源登记制度，包括生产单位、到货日期、核素种类、活度和贮存的容器；并应定期清点、记录，核对与原记载是否相符。,（三）粒子植入中的防护,1.术前准备,（1）遵守正当化、最优化的原则，制定合理的治疗计划，包括粒子选择、植入方式、方法、粒子数量、总活度、模拟剂量及其分布等个环节。,(2)准备好所需治疗设备，如植入板、放射粒子源分装盘、植入枪、定位模板和植入针等。,(3)采用适当的方法，对粒子源检查并确保他的完整性。,(4)辐射防护用品，应有,0.180.25mmPb,且带围脖的橡胶衣、戴防护眼镜、佩带个人剂量集合长柄镊子、放射性废物桶等。,(5)配备测量粒子源活度的剂量仪和辐射防护检测仪表。,2.术中防护,(1)术者穿防护衣具和佩带个人剂量计，植入针穿刺在无放射源情况下进行，避免操作者受到照射。,用镊子去取放离子仓(粒子源装在六边形的金属管内，称粒子仓)，仓口朝上，准确而迅速翻入粒子仓座，然后用植入枪按计划准确植入粒子。术中适当调整粒子的位置，纠正不均匀度，确保肿瘤得到精确地致死剂量并保证靶区邻近的重要器官。,(3)对废弃的粒子，应放进带盖小瓶内，标出核素名称、活度、日期，放入专用的污物桶内。污物桶应有外防护层和放射性标记、放置点应避开工作人员作业区和经常走动的地方。,(2)术中详细记录粒子数目和总活度，做到所用粒子数目和总活度账物相符。,(4)治疗时间，房间内不做清扫，除食物盘外，房内任何物品不得带出房间。,(6)每次工作后，认真检查工作面和地面是否有遗撒的粒子，防止粒子泄漏污染环境。必要时用,测量仪进行测量。,(5)医用放射性废弃物处理，遵照医用放射性废弃物管理卫生防护标准办理，不得乱扔乱放。,(7)如发生放射性事故，按照放射性事故管理规定(卫生部、公安部令第16号)办理。,三、术后患者的防护,(1)粒子源植入后尽快对靶区作正、侧位X射线摄片，确认粒子数目，防止丢失和迁移。,(4)患者回病房后最好住单人房间。如住单人房间时，患者床间应在,1.5m,以上。病房应划为临时控制区，并有电离辐射警示标志。,(2)向患者说明治疗情况，术后定期检查；前列腺粒子植入患者，应进行尿液过滤检查，以便发现有无粒子的丢失，如有粒子排出须用镊子拣起放入带盖的瓶中，立即送交医护人员，不可随意丢放，并要求,2,周内性生活时必须戴避孕套。,(3)粒子植入组织若距体表较浅时，在对应体表覆盖,0.180.25mmPb,橡胶保护层，可屏蔽,90%99%,的辐射剂量，使医护人员在近距离从事医护工作室较少照射。,(7)患者死亡后，医师应从患者治疗部位取出粒子源。,(6)粒子治疗后,12,月，孕妇、儿童不得与患者同住一个房间；家人和小动物应与患者保持1m以上的距离。,(5)植入粒子源的患者应使用专用便器或专用浴室和厕所。,谢 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