神经病学八年制第三版第二十一章-睡眠障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经病学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一章,绪论,神经病学,1,2,第二十一章 睡眠障碍,安徽医科大学第一附属医院,汪凯,3,概述,第一节 失眠症,第二节 发作性睡病,第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,第四节,其他常见类型的睡眠障碍,主要内容,4,睡眠和觉醒是人和高等动物普遍存在的生理节律现象。睡眠占到人生的三分之一时间。人类正常睡眠可分为非快速眼动（,NREM,）和快速眼动（,REM,）睡眠,NREM,又分四期：,1,期入睡期；,2,期浅睡期,3,期中度睡眠期；,4,期深度睡眠期,国际分类将中度睡眠和深度睡眠期归为同一期睡眠,概 述,5,睡眠中,NREM,和,REM,睡眠交替出现，一般一夜经历,4,6,个,NREM/REM,周期，每周期,90,120,分钟，,NREM,越来越短，,REM,越来越长,概 述,6,睡眠障碍指睡眠的数量、质量、时间和节律紊乱，是很多躯体疾病、神经精神疾病的表现之一，机制涉及神经递质平衡、疾病伴发的躯体及精神症状、治疗药物等,概 述,7,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,8,第一节 失眠症,（,insomnia,）,9,是最常见的睡眠障碍,入睡或睡眠持续困难，导致睡眠质量和时间下降,不能满足正常生理和体能恢复的需要，影响正常的社会功能,概 述,10,入睡困难、易早醒,日间困倦,情绪障碍和自主神经紊乱,临床表现,11,急性失眠（持续时间,6,个月）,慢性神经系统疾病（,PD,、,AD,）,分 类,12,匹兹堡睡眠质量指数问卷（,PSQI,）：,用于评定最近,1,个月的睡眠质量，由,19,个自评和,5,个他评条目组成，计分条目可划为睡质量、入睡时间等,7,个因子,多导睡眠图（,PSG,）：,可记录睡眠时脑电图、心律、呼吸、血氧浓度、肢体活动等情况，并给出睡眠潜伏期、觉醒次数等多种睡眠相关的客观指标,辅助检查,13,匹兹堡睡眠量表,14,多导睡眠监测,照片来自于安徽医科大学第一附属医院睡眠监测室,15,1.,失眠主诉 入睡困难、易醒、多梦、早醒或醒后入睡困难,2.,社会功能受损 白天头昏乏力、疲劳思睡、注意涣散、工作能力下降,3.,上述症状每周出现,3,次以上，持续至少,1,个月,4.,多导睡眠图 睡眠潜伏期大于,30,分钟，夜间觉醒时间超过,30,分钟，睡眠总时间少于每夜,6,小时,诊 断,16,睡眠卫生教育和心理辅导,睡眠卫生知识教育是失眠治疗的基础,伴发或源于焦虑及抑郁的病人，相应的心理辅导和心理治疗十分重要,治 疗,17,药物治疗,镇静催眠药种类：,短半衰期,入睡困难者,长或中长半衰期,维持睡眠困难者,用药原则：个体化和按需用药：,低剂量、间断、短期给药,注意药物依赖和停药反弹,治 疗,18,第二节 发作性睡病,（,narcolepsy,）,19,病因不清，有遗传倾向,患者一级亲属患病率是正常人群的,10,40,倍,可能与,6,号染色体的,HLA,等位基因相关,病 因,20,脑干,NA,神经元和,5-HT,神经元调节,REM,的,“,开,”,和,“,关,”,两者平衡失调导致了,REM,的突然插入,5-HT,NA,REM,发病机制,21,好发于,10,30,岁，男女患病率无明显差异,发作性睡病四联征：,日间嗜睡：非睡眠环境和时间突发,猝倒发作：肌张力突然丧失，意识清楚，记忆保存，呼吸正常,睡眠瘫痪：一过性的全身性无力,睡眠幻觉：睡眠,-,觉醒转化时出现,可伴自动症、遗忘症、耳鸣、焦虑等,临床表现,22,临床表现,23,多导睡眠监测：,多次小睡潜伏期实验（,MSLT,）发现睡眠潜伏期和,REM,潜伏期显著缩短，甚至,REM,直接侵入睡眠对本病有诊断意义,辅助检查,多导睡眠监测,24,主要依据发作性睡病临床四联征诊断，临床诊断可依据以下症状表现,发作性睡病四连征,1.,白天突然进入睡眠或频繁小睡，症状持续,3,个月以上,2.,猝倒发作,3.,嗜睡或突然的全身无力感觉发作,4.,睡眠瘫痪、睡眠幻觉、夜间自动行为或频繁觉醒,诊 断,25,主要依据发作性睡病临床四联征诊断，临床诊断可依据以下症状表现,其他诊断依据,5.,多导睡眠图提示以下至少,1,项，睡眠潜伏期,5,分钟；,REM,潜伏期,15,分钟；,MSLT,平均潜伏期,5,分钟，出现两次以上的,REM,直接侵入睡眠,6.,遗传学检出,HLA-DQB1*0602,等易感基因,7.,可伴有其他睡眠障碍，如,RBD,8.,临床表现不能用其他的躯体或精神疾病解释,诊 断,26,符合,1,、,2,项两项即可诊断，符合,3,、,4,、,5,项亦可诊断,多导睡眠图的,MSLT,各项指标是诊断本病的客观标准，但须结合临床症状,诊 断,27,主要是对症治疗，难以完全控制症状,综合疗法：,药物治疗为主,精神心理治疗为辅,治 疗,28,药物治疗,中枢兴奋药莫达非尼：通过激活下丘脑觉醒中枢达到催醒作用，是目前已知最安全的理想药物，但对猝倒发作的效果差,其他药物：三环类抗抑郁剂以及,5-,羟色胺再摄取抑制剂等,治 疗,29,第三节,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,（,obstructive sleep apnea,hypopnea,syndrome,OSAS,）,30,睡眠呼吸暂停低通气综合征（,sleep apnea,hypopnea,syndrome,SAHS,）,指每夜,7,小时睡眠中呼吸暂停反复发作,30,以上，每次,10,秒以上；或,睡眠呼吸紊乱指数（AHI，平均每小时呼吸暂停和低通气次数总和）,达,5,次或,5,次以上,分为中枢性、阻塞性和混合性三种,概 念,31,阻塞性,中枢性,混合性,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（,obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS,）：反复发作的上呼吸道狭窄和阻塞所致的睡眠呼吸暂停,概 念,32,气道上段可逆性阻塞或不畅,咽部软组织肥大,咽部肌张力下降,气道缩短,中枢对低氧的敏感性下降,肺活量下降,发病机制,原因,33,1.,男性,2.,年龄增大,3.,肥胖,4.,家族史,5.,长期饮酒,6.,鼻咽部疾病导致咽部气道解剖异常,发病机制,危险因素,34,中年后超重男性,最多见,鼾声伴有呼吸暂停,最常见,部分伴有睡眠行为异常,日间疲劳、日间过度睡意,记忆、注意等认知功能的减退,长期的OSAS可以导致严重的其他器官器质性疾病,，如,呼吸衰竭、肺动脉高压、心律失常、心力衰竭、脑缺氧,临床表现,35,金标准：多导睡眠图,PSG,每夜7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，每次10秒以上,AHI达5次或5次以上,PSG,可见睡眠的片段化觉醒,诊 断,36,诊 断,37,目标：减轻或消除呼吸暂停和低通气,扩大气道容积,增加气道张力,建立旁道通气,危险因素的治疗和干预,减肥、禁酒、侧卧睡眠、不服用安眠药,经鼻持续正压气道通气（,nCAP,）,手术治疗,治 疗,38,治 疗,39,第四节,其他常见类型的睡眠障碍,40,不宁腿综合征,（,restless legs syndrome,，,RLS,）,41,指静息或夜间睡眠时出现双下肢难以名状的感觉异常和不适感，以及强烈的活动双下肢的愿望，睡眠中下肢频繁活动或躯干辗转反侧，症状于活动后缓解，停止后又再次出现,概 念,42,原发性：可能与遗传有关,继发性：可见于以下疾病,脊髓小脑共济失调,腓骨肌萎缩症,帕金森病,缺铁性贫血,尿毒症,妊娠,分 类,43,遗传因素,55%,90%,原发性,RLS,患者有阳性家族史,常染色体显性遗传,铁缺乏假说,RLS,患者体内铁缺乏,补充铁剂对部分患者有效,中枢假说,中枢神经系统的兴奋性氨基酸的兴奋作用,发病机制,44,任何年龄均可发病，中老年多见,下肢远端难以名状的不适感以及强烈的活动双腿的愿望,80%,有周期性肢动（,PLM,）：重复刻板的髋,-,膝,-,踝的三联屈曲以及拇指背伸,觉醒和睡眠的移形过程中最为严重,多数伴随入睡困难以及觉醒增加,临床表现,45,临床表现,46,1.,强烈的活动双下肢的愿望以及显著的下肢的不适感,2.,安静休息时出现，夜间睡眠时加重,3.,活动后部分或完全缓解,4.,铁代谢异常,5.,PSG显示周期性腿动,需与周期性肢体活动障碍以及药物引起的静坐不能相鉴别,诊 断,47,RLS,可能原因的治疗：,补充铁剂,改善下肢血液循环,镇痛,多巴胺以及多巴胺受体激动剂：,多巴胺激动剂为首选药物,睡前低剂量多巴胺制剂可以改善症状,治 疗,48,快速眼球运动睡眠行为障碍,（,REM sleep behavior disorder,RBD,）,49,指以丧失,REM,睡眠期肌肉弛缓并出现与梦境相关的复杂运动为特征的发作性疾病，由,Schenck,等人于,1986,年在人类中报道,概 念,50,特发性,RBD,：原因不明,症状性,RBD,：,其他神经系统疾病：多系统变性、帕金森等,药物使用：中枢性抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、选择性,5-HT,再摄取抑制剂等药物中毒、镇定安眠药巴比妥、硝基西泮等撤药后,病 因,51,蓝斑核,损伤,弥漫性大脑半球损伤,双侧丘脑异常,原发性脑干损伤,发病机制,52,多见于,60,70,岁老年，男性,女性,可突然起病，也可有长时间前驱症状,主要表现为睡眠相关的运动和言语,入睡,90min,后,REM,睡眠中,突发面部和肢体的各种复杂异常动作,伴梦语,能回忆起梦境内容,行为异常与梦境内容密切相关,临床表现,53,发作时动作粗暴猛烈，如拳打、踢腿、反复坠床以及对同床者造成伤害等，通常需要极大声音或触动才能将患者唤醒,主要并发症是对患者自己或同床者的伤害如撕裂伤、皮下血肿、骨折等以及对周围环境的破坏,临床表现,54,至少满足第,2,、,3,项：,1.,主诉睡眠期间出现的暴力或伤害性行为,2.,肢体或躯干的异常运动与梦境相关,3.,至少出现以下几项：,1,）存在伤害性或潜在危险性的睡眠行为,2,）梦境被演示出来,3,）睡眠过程中的异常行为破坏了睡眠的连续性,诊 断,55,4.,多导睡眠监测,REM,睡眠期提示,1,）存在伤害性或潜在危险性的睡眠行为,2,）梦境被演示出来,3,）睡眠过程中的异常行为破坏了睡眠的连续性,5.,无精神障碍，或症状与精神障碍无关，但可与其他神经系统疾病有关,6.,可存在其他类型的睡眠障碍，但不是引起本病的原因,诊 断,56,RBD,的多导睡眠监测,照片来自于安徽医科大学第一附属医院睡眠监测室,57,药物治疗,氯硝西泮,显著改善患者恶梦和行为异常症状，,90%,患者报道有效,三环类抗抑郁药,对部分患者有效,多巴胺受体激动剂普拉克索和褪黑素,预防继发性损伤,采取保护措施,减少发作时的潜在危险,治 疗,58,