子宫剖宫产瘢痕妊娠-(1).pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫剖宫产瘢痕妊娠,北京大学第一医院,左文莉,2022年10月,第一页，共三十八页。,子宫剖宫产瘢痕妊娠CSP概念,异位妊娠的一种少见形式,子宫内的异位妊娠,子宫肌层妊娠的一种特殊形式,有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕,第二页，共三十八页。,英文表达,ectopic pregnancy in a Caesarean section scar,ectopic pregnancy within a Caesarean scar,Ectopic pregnancy implanted in previous Caesarean scar,Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar,intramural pregnancy in Caesarean section scar,implantation of a gestational sac in a Caesarean section scar,第三页，共三十八页。,CSP,发生率,曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。,台湾Seow等2004年报告：,有剖宫产CS史者再次妊娠发生CSP的时机为,0.13%10/7980；,有CS并有异位妊娠史者那么为5.05%10/198；,占早孕门诊的1/2656。,Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。,因发生例数少，不易做出明确统计,第四页，共三十八页。,发病增加的原因,剖宫产率上升剖宫产切口瘢痕存在,裂隙,宫腔操作增加(人流、宫腔镜手术),阴道B超的应用：及早发现,IVF-ET的广泛开展,第五页，共三十八页。,患者一般资料,发病年龄：经产妇各年龄段，最小,23,岁，,最大,46,岁,孕周：早孕，,67,周为主，最早,4,周,剖宫产史：大多为,1,次，最多,4,次,其他病史：宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、,肌瘤挖除、人工流产等,IVF/ET,：单纯,CSP,或合并宫内孕,与剖宫产间隔时间：,5,个月,17,年,第六页，共三十八页。,临床表现与体征,有或无停经史,有或无早孕反响,阴道出血多为无痛性,人流术时大出血，或术后持续出血,药流大出血或持续出血，可突然大出血,药流失败刮宫大出血,子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块,第七页，共三十八页。,血,HCG,测定,正常升高,较正常妊娠水平低,接近非孕期水平,第八页，共三十八页。,辅助检查措施,B,超显像为确定诊断的主要方法,CDFI,三维超声,MRI,腹腔镜及宫腔镜检查,B,超,+CDFI,最好,第九页，共三十八页。,超声显像特点1,子宫增大或略增大，峡部增宽,子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线,子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心,胎停育较多见,或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规那么、不均质、低回声团块,严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短,第十页，共三十八页。,超声显像特点2,瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。,宫颈管结构清楚，但有出血时那么不清楚。,CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数RI降低,第十一页，共三十八页。,鉴 别 诊 断,第十二页，共三十八页。,可以没有,CS,史,绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁,孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处,超声显像子宫峡部肌层正常形态,妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症,子宫峡部妊娠,第十三页，共三十八页。,宫颈妊娠,子宫多为葫芦状,子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊,孕囊在颈管内，颈管膨大,内口多关闭,子宫峡部与肌层正常结构,无痛性不规那么出血或突然大出血,第十四页，共三十八页。,滋养细胞疾患,近期有葡萄胎或流产、分娩史,血,HCG,水平异常升高，可持续升高或不降,很少在,CS,部位,CDFI,包块血流丰富,有时不易鉴别,第十五页，共三十八页。,难免流产,子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部,内口开张,峡部肌层结构正常,出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。,第十六页，共三十八页。,不全流产,宫腔或颈管内有残留组织，不均 质,峡部肌层结构正常,有排出孕囊史,第十七页，共三十八页。,子宫肌瘤变性,无停经史,无早孕反响,HCG正常,多无不规那么出血,观察包块无变化,CDFI包块周边多无血流,第十八页，共三十八页。,其它病变,子宫壁损伤人流或清宫术后,阔韧带血肿人流或清宫术后,功血：子宫形态正常，HCG正常,输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别,第十九页，共三十八页。,误诊的原因,未做B超检查,盲目做人流或药流,人流或药流后出血，盲目刮宫,B超检查不仔细或不认识,临床过分相信超声显像报告错误的报告,对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够,第二十页，共三十八页。,CSP,并发症,自然流产,子宫破裂,子宫出血：,失血性休克,失血性贫血,早产,前置胎盘,胎盘植入,第二十一页，共三十八页。,治疗,原那么：去除病灶，保存子宫，保存 生育力,决定治疗方案的依据：,首先明确孕囊或包块的大小、位置、与,子宫的关系,明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度,十分重要，特别是准备进行刮宫手术时,CDFI状况及血HCG水平,第二十二页，共三十八页。,甲氨碟呤,(MTX),适应症：各种类型的CSP,全身应用,1mg/kg、im或iv，单次或屡次,50mg/m2、im或iv，单次或屡次,0.4mg/kg.d，im屡次,10mg，bid，数天,70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv,2025mg，bid，1周,局部应用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射囊内或mass1620g针，单次或屡次,第二十三页，共三十八页。,其它药物,KCl：5mg或0.10.2nmol孕囊内注射更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者,高张糖：囊内注射，1618g 注射针,天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射,天花粉抗早孕效果92%,其它化疗药物：5Fu，更生霉素等,第二十四页，共三十八页。,药物应用方法,单独应用,联合应用,多途径使用：,MTX,，,im,局部注射,KCl,局部注射,MTX,，,im,天花粉局部注射,孕囊穿刺吸引后局部注射药物等,第二十五页，共三十八页。,手 术,局部穿刺孕囊,负压吸宫：仅在适宜病例有急救准备的情况,下采用,腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术,子宫次全切除或全子宫切除,子宫动脉栓塞：术前MTX，术后刮宫,髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫,子宫动脉上、下行支结扎效果差,第二十六页，共三十八页。,紧急情况下的处理,纱布填塞、Foley氏管18French局部压迫3090ml生理盐水，保存1224小时,单纯钳夹宫颈,4把钳子钳夹宫颈3、6、9、12点，90度旋转宫颈,各种止血药物,开腹局部切除选择适宜病例,髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞,子宫次全或全切除,第二十七页，共三十八页。,治疗监测,随访,HCG,对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。,药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使,HCG,已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。,随访应至血,HCG,正常及包块消失。,HCG,恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达,1,年以上。,第二十八页，共三十八页。,结 论1,1978,年,Larsen and Solomen,首次报告,CSP,。,2000,年,Vial,等提出,CSP,有两种不同类型。,真正的,CSP,，妊娠不可能继续下去；,另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性,极大，并发症多：,第二十九页，共三十八页。,结 论2,B,超检查是诊断,CSP,的金标准,CDFI,有助于明确诊断,早期诊断是关键，可降低治疗风险,治疗应以去除病灶，保全子宫为目的,治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。,第三十页，共三十八页。,结 论3,盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫,药物保守治疗选择适合病例有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备,子宫动脉栓塞非常有效、平安、花费高,病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例,如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊,第三十一页，共三十八页。,预 防,瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何,生育年龄都有可能发生CSP,降低剖宫产率,提高子宫切口缝合技术,减少宫腔操作，如屡次人流手术等,第三十二页，共三十八页。,CSP,的,B,超及模式图,宫颈,子宫壁,子宫壁,胚胎,卵黄囊,滋养层,第三十三页，共三十八页。,孕,7,周,CSP,第三十四页，共三十八页。,孕,6,周,CSP,，胎停育,第三十五页，共三十八页。,CSP,胎停育局部出血混合包块,第三十六页，共三十八页。,Human Reproduction;,2004;19,：,285287,Bih-Chwen Hsieh et al,IVF/ET,后双胎宫内孕合并,CSP,第三十七页，共三十八页。,内容总结,子宫剖宫产瘢痕妊娠。剖宫产率上升剖宫产切口瘢痕存在。药流大出血或持续出血，可突然大出血。子宫增大或略增大，峡部增宽。严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短。宫颈管结构清楚，但有出血时那么不清楚。血HCG水平异常升高，可持续升高或不降。B超检查不仔细或不认识。临床过分相信超声显像报告错误的报告。MTX，im局部注射KCl局部注射。髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞。IVF/ET后双胎宫内孕合并CSP,第三十八页，共三十八页。,