江苏省建设厅监制监理现场用表第四版.doc

Ａ１
工程开工报审表
工程名称：　 　 　 　 编号：Ａ１－　　 　
致：　华连监理　（监理单位）
　 我单位承担的　　　　　　　　工程/分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容：
□　工程施工组织设计（Ａ３.１１－ ）
□ 首道工序的分项施工方案（Ａ３．1２－　 　）
□ 施工起重机械设备（A３.1 4－ ）
□ 项目部施工安全管理体系(A3.2－ )
□ 工程用材料和设备（Ａ３.3１－ 、Ａ３.3２－ 、Ａ３.3３－ ）
□ 分包单位资质(A3.6－ )
□　施工测量（Ａ３.7－ ）
　 □ 工程安全防护措施费使用计划报审表(A4.4－ ）
□
　 申请于　　　　年　　　月　　　日开工，请核准。
附件：
　 １、项目经理部管理人员情况一览表及有关证件。
　 ２、进场材料、设备的名称、数量、规格和性能一览表。
　 ３、特殊工种人员的姓名、上岗证一览表及有关证件。
４、施工合同对以上３条内容的对应要求。

　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　 日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收 人姓名及时间

监理审核意见：
　 □　同意。 　　□　不同意。

项目监理机构(章):
专业监理工程师： 总监理工程师：　　 　 日期：　　
注：1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。
2、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。
江苏省建设厅监制
Ａ２.1
工程进度计划报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　 编号：Ａ２.1 －　 　
致：　　　　　　　（监理单位）

　　兹报验　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日的：

　　□　１工程总进度计划。
　　□　２工程月进度计划。
□
　　附件：
□　1 上期进度计划完成情况及分析。
□　2 本期进度计划的示意图表、说明书。
□　3 本期进度计划完成分部/分项工程工程量。
□　4 本期进度期间投入的人员、材料(包括甲供材)、设备计划。
　 □　5

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　 　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收 人姓名及时间

监理审核意见：

项目监理机构(章):
专业监理工程师： 总监理工程师：　　 　 日期：　　
注：月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　江苏省建设厅监制

Ａ2.2
延长工期报审表
工程名称：　　　　　　　 　　　　　　 　　　 编号：Ａ2.2－　　
致：　　　　　　　（监理单位）
　　根据施工合同条款　　　　　　　　　　　　　　条的规定，由于下述原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、 工程延期的依据及工期计算：

申请延长工期 天。
2、 证明材料：

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期:　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
根据施工合同条款 的规定, 你方提出的工期延长申请经我方审核:
□ 不同意此项申请。
□ 同意此项申请，工期延长 天。
同意/不同意工期延长的理由及计算：

项目监理机构(章)：
专业监理工程师： 总监理工程师：　　 　 日期：　　
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起14日内回复。
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ３.1
施工组织设计／方案报审表
工程名称：灌南县锦绣馨园 #楼 编号：Ａ３.1　 －　 　　
致：　华连监理　（监理单位）
　　兹报验：
　　□　１单位工程施工组织设计
　　□　２　　　 　　 　 分部(子分部)/分项工程施工方案
　　□　３　　　　　　　　　　 　 特殊工程专项施工方案
□ 4 施工起重机械设备安装、拆卸方案
□　5
　　本次申报内容系第 次申报，申报内容公司技术负责人／项目经理部已批准。
附件：
□　1施工组织设计。
□　2 施工方案。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期:　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师： 日期:
总监理工程师审核意见：

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
　　 总监理工程师：　　　　　　日期：　　

注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ３.2
施工安全生产管理体系报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　编号：Ａ３.2－　 　　
致：　　　　　　（监理单位）
　　兹报验：
　　 工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。
　　本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部／单位安全生产负责人已批准。

附件：
1、施工单位安全生产许可证。
2、安全生产责任制度、安全生产教育培训制度和安全生产规章制度。
3、安全事故应急救援预案。
4、项目部安全生产组织机构，项目经理、安全员、特殊工种岗位资格证书。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期:　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师： 日期:
总监理工程师审核意见：

　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
　　 总监理工程师：　　　　　　日期：　　

注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

Ａ3.3
材料(构配件)、设备进场使用报验单

工程名称：　 　　 　编号：Ａ3.3　—　　　　
致：　华连监理　（监理单位）
　　兹报验：
□ １材料进场使用。
□ ２构配件进场使用。
　　□　３工程设备进场使用／开箱检查。
　　□　４
名称：　　　　　 　　　　　　
采购单位：
　　拟用部位：　　　　 　　　　　　　　　
附件（共　　　　页）：
　 □ 1 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。
　　□ 2 生产许可证、出厂合格证、质保书。
□ 3 检测报告、复试报告。
　　□ 4 其它有关文件。
本次报验内容系第 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审查意见：
□ 同意。 □ 不同意。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　 　　　日期：　 　
注：１、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。
　　２、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

Ａ3.4
施工起重机械设备进场/使用报验单
工程名称：　 　　　　编号：Ａ3.4　 —　　　　
致：　华连监理　（监理单位）
　　兹报验：
根据工程需要， 工程（单位/分部）拟使用
起重机械设备，请核查审核。

附件（共　　　　页）：
设备进场：
□ 1 设备清单（如名称、产地、规格、数量等）。
　　□ 2设备生产许可证、出厂合格证、质保书。
□ 3设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。
□ 4设备安装、拆卸施工方案。
□ 5设备专业检测单位的资质和人员的资格。
设备使用：
□ 1专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。
□ 2建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。
□ 3设备操作人员的上岗资格。
□ 4设备操作和维护保养管理制度。

本次报验内容系第 次报验, 本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审查意见：
□ 同意进场。 □ 不同意进场。
□ 同意使用。 □ 不同意使用。
　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　 　总监理工程师: 日期：　 　

注：1、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场、使用均必须向监理机构报验。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试、检测合格才能使用的，应在复试、检测合格后签批。　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

Ａ3.5
工序质量报验单
工程名称：　 　　　　　 编号：Ａ3.5 —　　 　　
致：　　华连监理　（监理单位）
兹报验：
□ 1地基与基础 □ 2主体结构 □ 3建筑装饰装修
□ 4建筑屋面 □ 5建筑给水、排水及采暖
□ 6建筑电气 □ 7智能建筑 □ 8通风与空调
□ 9电梯 □ 10建筑节能 □
子分部/分项/检验批名称： 部位：
验收时间：
　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　 　日期：　 　
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

Ａ3.5
工序质量报验单(通用)
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ3.5 —　　　　
致：　　　　　　（监理单位）
兹报验：
□ 1 □ 2 □ 3
□ 4 □ 5 □ 6
□ 7 □ 8 □ 9
□ 10 □ 11 □ 12

验收时间：
　 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间：
2、

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　　日期：　 　
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ3.6
分包单位资质报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　 　　 　编号：Ａ3.6—　　　
致：　　　　　　　 　（监理单位）
根据工程需要，我方拟选择　　　　　　　　　　　　 （分包单位）进行本工程　　　　　　　　　　　　　 （分包工程名称/分包内容）的施工，该部分工程合同价款为 （大写）。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。
附件：
□ 1 分包单位资质材料。
□ 2 分包单位业绩材料。
□ 3 专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。
□ 4 安全生产许可证。
　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：
□ 同意。 □ 不同意。

专业监理工程师：　　　　　日期：　 　
总监理工程师审核意见：
□ 同意。 □ 不同意。

项目监理机构(章):
总监理工程师：　　　　　日期：　 　
注：承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

　　　　　Ａ3.7
施工测量报验单
工程名称：　 　　　　 　　 编号：Ａ3.7—　　 　
致：　华连监理　（监理单位）

　　本项目经理部已完成 的测量工作, 测量成果符合设计和规范要求，现呈报相应资料。
本次报验内容系第 次报验。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收
人姓名及时间

监理核验结果及结论：
1、收到施工相应测量资料共 页，收到时间： 。
2、

项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　　日期：　 　
注：承包单位项目经理部应提前24小时提出本报验单，并给予配合。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制
Ａ3.8
混凝土浇筑报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：Ａ3.8－　　　
致：　　　　　　　　（监理单位）
本工程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等报验通过：
□　1 土建工序质量报验单　　　　　（A3.5 －　　　）
□ 2 安装工序质量报验单　　　　　（A3.5 －　　　、A3.5 －　　　）
□　3 混凝土浇筑施工方案报审表　　（A3.1 －　　　）
□
浇筑的准备工作已就绪，申请于　　月　　日　　时至　　月　　日　　时浇筑混凝土，请批准。
水泥认可单号

黄砂认可单号

石子认可单号

添加剂认可单号

砼配合比单号

砼设计坍落度

砼预计浇筑量

施工值班负责人

砼设计强度值

浇筑方案

人料机准备情况

商品砼产品合格证

　　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　 日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
　　□　同意。　　　　□　不同意。

　　　　　　　　　专业监理工程师（土建）：　　 　　　　　　日期：　 　
专业监理工程师（安装）：　　　　　 　　　日期：　 　
总监理工程师：　　　 　　　日期：　 　
项目监理机构(章)：　　　 　 　　 　　　
注：1、承包单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。
2、使用商品混凝土的，可不填写水泥认可单号、黄砂认可单号、石子认可单号、添加剂认可单号，但必须提供商品混凝土生产合格证。
江苏省建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ3.9
施工安全专项方案报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　 编号：Ａ3.9 －　 　　
致：　　　 　　　（监理单位）
　　兹报验：
□　１基坑支护与降水工程专项施工方案
□　２土方开挖工程专项施工方案
□　３模板工程专项施工方案
□　4起重吊装工程专项施工方案
□　5脚手架工程专项施工方案
□　6拆除、爆破工程专项施工方案
□　7其它危险性较大的工程专项施工方案
□　

本次申报内容系第 次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。

附件：
1、 施工组织设计/方案。
2、 专家认证意见。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期:　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师： 日期:
总监理工程师审核意见：

项目监理机构(章):
　　 总监理工程师：　　　　　　日期：　　
注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江苏省建设厅监制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ4.１
工程计量报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ4.１ —　　　　
致：　　　　　　 　（监理单位）
兹申报　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日完成的
合格工程量，请予核查。
类别： □ 1合同内工程量
□ 2变更工程量

附件：
□ 1 计算书和说明共　　　页。
□ 2 变更通知单（B25— ）。
□ 3 设计变更等其它变更依据。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　 　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：　　　　 日期：
总监理工程师审核意见：

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章)：　　　　　　 　 　　
总监理工程师：　　　　　　日期：　 　
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起7日内予以计量。
江苏省建设厅监制

Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ4.2—　　　　
致：　　　　　　　（监理单位）
根据施工合同条款　　　 　　 条的规定，由于　　　　　 　　
　　　　　　 　　　的原因，我方要求索赔金额（大写）　
　 　　　　　　　　　　，请予批准。
索赔的详细理由和经过：

索赔金额的计算：

附件：

　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
根据施工合同条款 的规定, 你方提出的费用索赔申请经我方审核:
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为(大写) 。
同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章)：　　　　 　　
专业监理工程师： 总监理工程师：　　 　 日期：　 　
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制

Ａ4.3
工程款支付申请表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：Ａ4.3－　　 　
致：　　　　　　　　（监理单位）
我方本期完成了 工作,工程量（款）为 ， 按施工合同的规定, 应扣除 ，本期申请支付该项工程款共(大写)
(小写: )。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
□ 1 工程计量报审表 ( A4.1 1 - )
□ 2 工程费用索赔报审表( A4.2- )
□ 3 计算方法：

承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　 　
项目监理机构签
收人姓名及时间

江苏省建设厅监制

Ａ4.4
工程安全防护措施费使用计划报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ4.4－　　 　
致：　　　　　　 　　（监理单位）
我方依据承包合同第 、 、 条款约定申报 工程安全防护措施费用使用计划,请予以审核。
附件：
1、 工程安全防护措施费用使用计划
2、 计算方法：

承包单位项目经理部（章）：　　　　 　 　　　
　　　　　　　 项目经理：　　　　　 　　日期：　　　
项目监理机构签
收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 日期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师： 日期 ：
江苏省建设厅监制
Ａ5
监理工程师通知回复单（　　　　类）
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ5　 —　　 　
致：　　　　 　　　（监理单位）
B2 — 号监理工程师通知单（ 类）的内容完成情况如下（逐条对应写明）：

　　　　　　　　　　　 　承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　　　 总监理工程师：　　　 日期：　 　
注： 监理工程师通知回复单分类为：进度控制类（A51）、质量控制类（A52）、造价控制类（A53）、安全文明类（A54）、工程变更类（A55）。
江苏省建设厅监制
Ａ6
工程复工报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ6—　　 　
致：　　　　　 　　（监理单位）
根据B1—　　　号工程暂停令要求, 我方暂停了 部位(工序)的施工, 现已完成要求的各项整改工作, 自检符合要求，具备复工条件。请予以核查批准。
整改措施及结果如下/附后：

　　　　　　　　　　　 　承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　 　日期：　　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：

　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师： 总监理工程师：　　　 日期：　 　
江苏省建设厅监制
Ａ7
单位/分部工程竣工报验单
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：Ａ7—　　　 　
致：　　　　　 　　（监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程,竣工资料自检完整,经自检合格,请予以检查和验收。
附件：
1、 承包单位验收报告。
2、 工程实体质量验收资料。
3、 观感质量验收资料。
4、 相关安全和功能检测验收资料。
5、 主要功能项目的抽查结果资料。
6、 竣工图。
7、 其它材料。
　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：
经（预）验收，该工程
1、 符合/不符合设计文件要求；
2、 符合/不符合施工合同要求；
3、 竣工资料符合/不符合要求；
4、需整改的内容：

综上所述，该工程竣工（预）验收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收。
　　　　　　　 　 项目监理机构(章)：　　　　 　 　
总监理工程师：　　 　 日期：　 　
注：项目监理机构一般应在自收到本报验单之日起14日内回复。
江苏省建设厅监制

Ａ8
承包单位通用报审表
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 编号：Ａ8—　　　　
事由

致：　　　　 　 　　（监理单位）

（附件共　　　　页）

　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　 　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　 　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：