多发性骨髓瘤护理查房.ppt

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232.4U/L,（,0-35,）,非小细胞癌,相,3.37ng/mL,（,0-3.3,）铁蛋白,782.5ng/L,（,30-400,）,总,蛋白,57.4g/L,（,65-85,）白蛋白,39.8g/L,（,40-55,）,球蛋白,18g/L,（,25-30,）,免疫球蛋白,M 0.06g/L,（,0.5-2.2,）,免疫球蛋白,A 0.26g/L,（,0.7-3.3,）免疫球蛋白,G 5.1g/L,（,8-16,）,5,月,26,日,叶酸,24ng/mL,（,3.4-5.4,）维生素,B12 1374pg/ml,（,211-911,）,5,月,31,日,癌胚抗原,6ng/ml,（,0-4.3,）糖类抗原,125 300.8U/L,（,0-35,）,6,月,8,日 总,蛋白,52.7g/L,（,65-85,）白蛋白,37.4g/L,（,40-55,）,球蛋白,15g/L,（,25-30,）,血常规,时间,WBC,（,10,9,/L,）,（,4-10,）,RBC,（,10,12,/L,）,（,3.5-5.5,）,HGB,（,g/L,）（,110-160,）,PLT,（,10,9,/L,）（,100-300,）,5,月,25,日,3.57,1.73,62,108,5,月,28,日,4.04,1.97,69,128,5,月,31,日,3.33,1.93,67,127,6,月,4,日,4.52,1.74,61,118,6,月,8,日,6.69,2.32,77,123,6,月,12,日,5.29,2.13,71,90,DR,及,CT,结果示：双侧部分肋骨、部分胸、腰椎骨质破坏,辅助检查,辅助检查,骨穿结果：瘤细胞占,68.5%,；,尿、血清免疫固定电泳结果：,LAM,型,M,蛋白血症；,尿本周蛋白定性：阳性。,主要用药,抗生素：哌拉西林,、比阿培南,保护胃粘膜：奥美拉,唑,提高免疫力：胸腺肽、薄芝糖肽,碱化尿,液：碳酸氢钠,保,肝,:,还原型,谷胱甘肽,治疗骨质,破坏：帕米膦酸二钠,化疗药物：硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺,口服,用药,:,益,血生,胶囊、沙利度胺、维生素,D,钙片、,呋塞米片、螺内酯片,概 述,多发性骨髓瘤（,MM,）是骨髓内浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓中有大量的异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白（,M,蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能的异常。,浆细胞的来源,MM,的流行病学,发病率,:,约占全部肿瘤的,1,，血液肿瘤的,10,美国：白人,4/10,万，黑人,10/10,万以上,欧洲：,2.5,3.0/10,万,亚洲：,1.0/10,万左右,中国：可能在,1.0/10,万左右,发病年龄：中老年病，随着年龄增加发病率,欧美：高峰,65,70,岁，中位年龄,68,岁,中国：高峰,55,65,岁，中位年龄,57,岁,男女比例：男：女约为,3:2,多发性骨髓瘤,接触工业或农业毒物,电离辐射,病毒感染,遗传因素,慢性抗原刺激,病 因,病因不明，可能与下列因素有关：,前体,细胞,理化因素,抗原刺激,遗传背景,病毒感染,染色体改变,14,q+、-13,癌基因突变,RAS,、,p,53,MMC,骨 髓,基质细胞,IL-6,IL-6,增生、浸润,分泌,M,蛋白,临床表现,1,骨痛、骨骼变形和病理性骨折,2,肝、脾、淋巴结和肾脏浸润,3,浆细胞白血病,4.,神经浸润：截瘫、,POEMS,综合征,5.,髓外骨髓瘤,6,继发,感染,7,高粘滞综合症,8.,贫血,和出血,贫血常为首发症状。,9.,淀粉样变性和雷诺现象,10,肾脏,损害,脊椎骨破坏,实验室检查,1.,外周血象,贫血为正细胞正色素性,。,晚期为全血细胞减少。血涂片上可见红细胞呈缗钱状排列和幼红,-,幼粒细胞。,2.,尿液分析,90%,以上有蛋白尿，本周蛋白阳性。,3.,血沉 明显增快。,4.,骨髓象 异常浆细胞（骨髓瘤细胞）增生，占骨髓有核细胞的,15%,以上，细胞形态大小不一，成堆出现。,5,.,血液,生化,血单克隆免疫球蛋白量升高；血钙增高，晚期因肾功能减退，血磷也增高；肾功能：血清尿素氮和肌酐增高；血清,2,微球蛋白增高；乳酸脱氢酶：,300IU/L,显示疾病进展。,6.X,线,检查,骨质疏松、溶骨性损坏、病理性骨折、骨质硬化、少数无骨骼的表现。,分 型,按细胞形态,可分为小浆细胞型、幼浆细胞型、原浆细胞型、网状细胞型。,根据异常的免疫球蛋白或,M,蛋白分型,1.,IgG,型：最为常见，占,60%,，一般具有典型的,“,MM,”,症状。,2.IgA,型：占,20%,，特点是可见火焰状瘤细胞，高脂血症，髓外骨髓瘤相对多见。,3.,IgD,型：占,5%,。特点是发病年龄较早，多在,50,岁以下。,4.,IgM,型：本型较少见，易发生高粘滞血症或雷诺现象。,5.,IgE,型：此症罕见。,6.,轻链型：占,12%,。,7.,双克隆型：甚少见。,8.,非分泌型：约占,1%,。,临床分期,临床分期,血红蛋白,100g/L,100,85g/L,85g/L,血钙,2.25mmol/L,2.25,2.98mmol/L,2.98mmoml/L,溶骨性损害,正常或孤立,两个或多部位,多部位,M,蛋白（,g/L,）,IgG50,；,IgA30,IgG50,70;,IgA30,50,IgG70;IgA50,尿本周蛋白,4g/24h,4,12g/24h,12g/24h,治疗要点,1.,化学治疗,2.,沙利度,胺 抑制,新生,血管生长,3.,激素,治疗,4.,干扰素,5.,骨质破坏的治疗 帕米膦酸钠,6.,放射治疗,7.,对症治疗 镇痛；控制感染；高钙血症及高尿酸血症者增加补液量，多饮水，每天尿量,2000ml,，口服别嘌醇片等；贫血严重者输血。,8.,异基因造血干细胞移植,治疗,要点,化学治疗：,方案有,MP,、,M,2,、,VTD,等。,联合化疗：,MP,方案,M,方案,VAD,方案或,VTD,方案,万珂地塞米,松,万珂地塞米,松环磷酰胺,骨髓瘤常用联合治疗方案,方案,药物,一般剂量,用法,说明,MP,美法仑（马法兰）,10mg/(m,2,d),口服共,4,天,每,4,6,周重复,1,次，至少,1,年,泼尼松,2mg/(,kgd,),口服共,4,天,VAD,长春新碱,0.4mg/d,静滴共,4,天,第,4,周重复给药,阿霉素,10mg/d,静滴共,4,天,地塞米松,40mg/d,口服共,4,天,M,2,卡莫司汀（卡氮芥）,20mg/m,2,静注第,1,天,21,天为,1,疗程，疗程间歇,14,天，共,6,个疗程，泼尼松在第,3,或第,4,疗程逐渐停用,环磷酰胺,400mg/m,2,静注第,1,天,美法仑,4mg/(m,2,d),口服第,1,7,天,泼尼松,40mg/d,口服第,1,7,天,20mg/d,口服第,8,14,天,长春新碱,2mg/d,静注第,21,天,连续化疗六个疗程，症状控制后，进入平台期，可维持治疗。包括：,1,、干扰素,300,万,u,qod,2,、沙利度胺 口服,3,、沙利度胺耐药，可用雷利度胺代替。,维持治疗中间强化治疗（化疗）一年两次，三个月复查一次。,维持治疗,护理问题及措施？,护理问题,一、,活动无耐力 与贫血和疾病消耗有关,二、疼痛：骨骼疼痛 与骨髓瘤细胞浸润和病理性骨折有关,三、有皮肤完整性受损的危险 与骨痛及病理性骨折有关,四、躯体活动障碍 与骨痛、病理性骨折导致截瘫等有关,五、,营养失调：低于机体消耗量 与疾病本身有关,六,、有感染的危险 与正常多克隆免疫球蛋白减少有关,七、有,受伤的危险,与,贫血,有关,八、知识缺乏,一、活动无耐力 与,贫血和疾病消耗有关,1.,评估患者活动能力，鼓励病人充分卧床休息。,2.,根据需要把常用的生活用品放在病人容易拿的位置。,3.,根据病情或病人的需要协助日常生活活动，以减少能量消耗。,4.,鼓励病人在能耐受的活动范围内，适当活动。,5.,在活动时如果出现病人不适症状，须立即停止活动，卧床休息，并以此作为限制最大活动量的指标。,6.,保证病人充足的休息和病人休息时间，避免不必要的操作和探视。,7.,鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，贫血严重时遵医嘱输红细胞，并观察效果。,1.,准确评估患者的疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验和反应。,2.,关心、体贴、安慰病人，鼓励其与家属、病友沟通，给予感情支持。,3.,采取舒适卧位，按摩病变部位，降低肌肉张力，增加舒适，指导病人采用放松、听音乐等转移注意力，减轻疼痛。,4.,必要时遵医嘱用止痛药，并观察止痛效果。,二、疼痛：骨骼疼痛 与骨髓瘤细胞浸润和病理性骨折有关,三、有皮肤完整性受损的危险 与骨痛及病理性骨折,有关,1.,保持床单位平整、清洁、无渣屑。,2.,保持患者皮肤清洁干燥，大小便污染后随时更换，防止汗、尿、粪浸渍，,严密,观察皮肤情况,，防止,压疮,发生,。,3.,协助,病人每,1-2,小时变换体位,，保持,适度床上,活动。,4.,定时按摩受压部位，避免拖、拉、拽等动作。,5.,给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加,机体抵抗力。,四、躯体活动障碍 与骨,痛、病理性骨折导致截瘫等有关,1.,睡气垫床，保持床铺干燥平整；协助病人每,1-2,小时变换体位，保持适度床上活动。,2.,截瘫病人保持功能体位，定时按摩肢体，防止下肢萎缩。,3.,鼓励病人咳嗽和深呼吸，协助病人生活护理。,4.,保持皮肤清洁干燥，严密观察皮肤情况，受压处给予适当按摩，防止压疮发生。,5.,给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机体抵抗力；多摄取含纤维素的食物，保持大便通畅，预防便秘。,五、营养失调：低于机体消耗量,与,贫血,有关,1.,指导病人进易消化、高热量、优质蛋白的食物，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果等以补充维生素。,2.,注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。,3.,勤漱口，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。,4.,遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等。,5.,监测血象，必要时遵医嘱输红细胞，并观察效果。,1.,保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次,15,30,分钟。,2.,接触病人前要洗手，进行治疗护理操作中，严格执行无菌操作技术。,3.,密切观察生命体征变化，尤其是体温变化。,4.,嘱病人多饮水，饮水量在,3000ml,以上。,5.,嘱,患者,戴口罩，避免到人多的公共场所。,6.,注意保暖，避免受凉感冒。,7.,密切观察血象变化，骨髓抑制严重时应进入层流洁净病房，进行保护性隔离。,8.,住院期间严格限制探视及陪护人员，减少感染机会。,六、有感染的危险 与正常多克隆免疫球蛋白减少有关,1.,监测生命体征，应避免突然改变体位。,2.,嘱病人更换体位如坐起或翻身时动作轻柔缓,3.,入厕或外出要有人陪伴，保护病人安全。,4.,将日常用品放在伸手可及之处，以便拿取。,5.,向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施，如保持地面干燥，穿着大小合适防滑的鞋子。,6.,保持周围环境宽敞、光线明亮。,7.,尽量不到人多的地方，避免拥挤等导致外力害。,七、有受伤的危险,与贫血有关,八、知识缺乏,1.,经常与患者及家属沟通，向其讲解出现此临床症状的原因及简单的治疗和护理。,2.,提倡患者及家属通过各种途径多了解本病的相关知识，使其更好地配合治疗。,3.,鼓励患者提出疑问，并积极回答,。,如何做好多发性骨髓瘤患者的健康教育？,健 康 教 育,1.,对自己病情熟知的病人，对其常用药物的介绍：马法兰、强的松、长春新碱、环磷酰胺、卡莫司订、地塞米松、干扰素等，在病人输化疗药物时，应告知尽量减少穿刺部位活动，防止化疗药物外渗。,2.,饮食：应进食高热量、高维生素、高蛋白和容易消化的食物，如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋、各种蔬菜及水果等。应多饮水，每日,3000ml,，并注意尿量变化。食物要多样，谷类为主，多吃蔬菜、水果和菌类，每日吃奶类、豆类及其制品，吃清淡少量的膳食，吃清洁卫生，不变质的食物。,3.,活动：不可做剧烈运动。嘱病人睡硬板床，取舒适卧位，翻身及活动时动作要轻柔，嘱病人家属,24,小时留人陪护。,4.,心理护理：嘱病人保持情绪稳定，心情愉快，积极配合治疗及护理。,5.,出院指导：遵医嘱服药，切忌私自减量或停药，出院后半个月回院复查，以准备进行下次的化学治疗，若出现发热、感冒或感染症状应及时回院复查。,谢谢大家！,