2017版肺结核诊治指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺结核诊治指南,王静,内容,临床表现,影像诊断,病原学诊断,特殊人群肺结核,结核病分类,常见并发症和处理,治疗原则,糖皮质激素的使用原则,一、临床表现,咳嗽咳痰,3,周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等,发热，可伴有盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调,结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、滤泡性结膜炎、结核风湿热,结核菌素皮肤实验（,PPD-5TU,）,肺部体征常不明显，当其病变较广泛是可有相应体征,胸部,X,线,肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段,病变可局限也可多肺段侵犯,影像科呈多形态表现（渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化,易合并空洞,可伴有支气管播散灶,可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连,呈球形病灶时（结核球）直径多,3cm,，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征,病变吸收慢（,1,月变化较小）,二、影像诊断,CT,补充性诊断价值,发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变,早期发现肺内栗粒阴影,诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断,了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤,少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出,囊肿与实体肿块的鉴别,二、影像诊断,三、病原学诊断,标本采集和结核菌的监测,标本,痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本,涂片,萋一尼抗酸染色,荧光染色法,结果,阳性：抗酸杆菌存在,阴性：不排除,三、病原学诊断,肺结核痰菌阴转后复阳,化学治疗,36,个月痰菌仍然持续阳性,经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者,结核菌药物敏感性检测,绝对浓度间接法,比例法,三、病原学诊断,痰、,BALF,、胸液结核菌聚合酶链反应,(PCR)+,探针检查,原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。,优点：提高了检出的灵敏度和特异性。,研究结果显示：痰液,PCR+,探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考。,但是尚有一些技术问题需进一步解决。,三、病原学诊断,血清抗结核抗体检查,血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。,四、特殊人群肺结核,免疫损害者,艾滋病,糖尿病,支气管结核,症状轻微或者隐匿，,可缺乏呼吸道,症状，也可突发高热，进展迅速，呈暴发。血型播散居多，合并胸膜炎或费外结核较多。,极度免疫功能低下者，先高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型,X,线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快,肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且合并胸膜炎与肺外结核多，,PPD,实验阴性等特点,五、结核病分类,原发型肺结核（原发综合征、胸内淋巴结结核）,血性播散型肺结核（急性、亚急性、慢性）,继发型肺结核（浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎）,结核性胸膜炎（结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸）,其他（按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核）,在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围,(,左侧、右侧、双侧,),、痰菌和初、复治情况。,六、肺结核常见并发症和处理,咯 血,渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变性、扭曲、扩张,原则：,中大量咯血应积极止血,保持气道通畅,防止窒息和出血性休克,脑垂体后叶素,5-10U+25%,葡萄糖,40ml,缓慢静注，持续,10-15min,；,非紧急状态可用,10-20U+5%GS500ml,缓慢静滴,酚妥拉明,10-20mg+25%,葡萄糖,40ml,静注，持续,10-15min,；,10-20mg,加入,5%GS250ml,静滴,中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连这可采用人工气腹萎陷疗法,支气管动脉栓塞术介入疗法,窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症,六、肺结核常见并发症和处理,闭合性,压缩,20%,无明显呼吸困难,保守治疗,张立性、开放性气胸及闭合性气胸,2,周未愈合，常用肋间插管水封瓶引流,闭式水封瓶引流持续,1,周破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引,自发性气胸,1,胸膜下病灶或空洞破入胸腔,2,结核病灶纤维化或疤痕化导致肺气肿或肺大疱破裂,3,栗粒型肺结核的病变在肺间质引起间质性肺气肿性肺大疱破裂,病灶或空洞破入胸腔，形成液气胸、脓气胸,六、肺结核常见并发症和处理,肺部继发感染,肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维病变 支气管扩张、,肺不张,支气管结核,气道阻塞,体温,血象,啰音,痰培养,痰,肺部病理基础,抗菌药物,长期使用抗菌药物，部分年老体弱患者可以继发真菌感染,针对病原不同，选择相应抗菌药物和抗真菌药物,七、肺结核的治疗原则,早期,规律,全程,适量,联合,整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段,抗结核药的简写,中文,缩写,异烟肼,INH,H,环丝霉素,CS,Cs,利福平,RFP,R,利福布丁,RFB,，,Rb,乙胺丁醇,EMB,E,利福喷汀,RFT,Rt,链霉素,SM,S,氧氟沙星,OFLX,O,吡嗪酰胺,PZA,Z,左氧氟沙星,LVFX,L,对氨基水杨酸,PAS,P,卫菲特,Rifater,卷曲霉素,CPM,C,卫菲宁,Rifinah,每片片剂利福平,120mg,异烟肼,80mg,吡嗪酰胺,250mg,每片片剂卫非宁,150,：利福平,150mg,异烟肼,100mg,每片片剂卫非宁,300,：利福平,300mg,异烟肼,150mg,7.1,初治肺结核的治疗,定义：尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规则化疗,1,个月的患者,初治方案：强化期,2,个月,/,巩固期,4,个月。,常用方案：,2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H,3,R,3,;2S,3,(E,3,)H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,;2S(E)HRZ/4HRE,；,2RIFATER/4RIFINAH,第,2,个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长,1,个月，总疗程,6,个月；若第,5,个月痰涂片仍阳性，第,6,个月阴性，巩固期延长,2,个月，总疗程,8,个月。栗粒型肺结核（无结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为,3,个月，巩固期为,HR,方案,6-9,个月，总疗程为,9-12,个月。,7.2,复治肺结核的治疗,定义：初治失败的患者规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者不规则化疗,1,个月的患者慢性排菌患者,复治方案：强化期,3,个月,/,巩固期,5,个月,常用方案：,2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H,3,R,3,E,3,;2S,3,H,3,R,3,Z,3,E,3,/1H,3,R,3,Z,3,E,3,/5H,3,R,3,E,3,复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可手术治疗。,7.3,耐多药肺结核的治疗,定义：对至少包括,INH,和,RFP 2,种药物产生耐药的结核病为,MDR-TB,。,化疗方案：每日用药，疗程延长至,21,个月；,WHO,推荐一线和二线抗结核药混合用于治疗,MDR-TB,。,一线药物：,SM,，标准化疗方案中只在强化期的,2,个月使用，儿童、老年人及注射不方便者以,EMB,替代,PZA,，多在标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用,EMB,，抗菌作用与,SM,相近，但耐药率低。,二线药物：氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素硫胺类，乙硫异烟胺、丙硫异烟胺氟喹诺酮类，氧氟沙星和左氧氟沙星，与,PZA,联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好环丝氨酸，神经系统毒性大，应用受限对氨基水杨酸钠，抑菌药，预防其他药物产生耐药性利福布丁，耐,RFP,菌株部分对此敏感异烟肼对氨基水杨酸盐，耐,INH,菌株中部分敏感,7.3,耐多药肺结核的治疗,WHO,推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑,MDT-TB,时，可以使用的化疗方案：强化期，,AMK,（或,CPM,）,+TH+PZA+OFLX,，巩固期，,TH+OFLX.,强化期,3,个月，巩固期,18,个月，总疗程,21,个月,若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物,3,种。,病变范围局限，化疗,4,个月痰菌不转阴，或只对,23,种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。,八、糖皮质激素的治疗,有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。,不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。,糖皮质激素治疗结核的不同情况,：,(1),结核性心包炎：,早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。,一般泼尼松,20,30 mg,d,，心包积液消失或厚度少于,5 mm,、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减,1,2,次，总疗程不超过,6,周。,(2),结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松,30-40 mg,d,：可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松,3,5 mg,次及异烟肼,100 mg,次，,23,次周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白,700 mg,L,时逐渐减少糖皮质激素用量。,(3),结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松,20,30 mg,d,，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减,1,2,次，总疗程不超过,6,周。,(4),血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松,30 40mg,，总疗程不超过,8,周，病情好转后逐渐减量。,下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：,(1),耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。,(2),艾滋病与结核病并发、结核病,HIV,感染者、结核分枝杆菌和,HIV,双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。,(3),肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。,(4),妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。,(5),肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。,(6),结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。,5,结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程：目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。一般为,2030 mg,d,，疗程,13,个月。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应,Thanks,