综合医院对抑郁症的处理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,综合医院对抑郁症的处理,引言,中华医学会,05,年,4,月公布,:,北京,上海,广州,成都,4,城市三级综合医院中,2400,名就诊者的访谈和分析,抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中,发生率高达,25%,经精神科医生测评后发现,其中,39-73%,患有抑郁症和焦虑症,尤其在,帕金森病,中风,冠心病,功能性消化不良,和,产后,更年期综合症,病人患有抑郁,/,焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于,90%;,仅有,1/6,病人的抑郁,/,焦虑患者得到相应治疗,刚验收的北京市科技流调项目,(,负责人,:,蔡卓基,),北京地区抑郁障碍的现状和相关服务的现状,调查显示,:,抑郁障碍的终生患病率,:6.87%,60,岁,:8.18%,抑郁障碍的现患病率,:3.31%,年患病率,:4.12%,60,岁,:4.25%,专科医院,:5.8%,抑郁障碍的自我识别率,:,不清楚占,:71.8%,是思想问题占,:10.3%,知道患抑郁障碍占,:9.4%,抑郁障碍的治疗率,:,从未就医,:62.9%,综合医院就医,:31.3%,伤残率,:,残疾者,56.6%,轻,75.3%,中,15.6%,重,9.1%,疾病负担,:,北京市社区常住人口每年因此损失的健康生命年,(DALYs,),总数为,35551,年,据,WHO,推测,:,到,2020,年,抑郁障碍的社会总负担将上升到第二位。,综合医院医师的新课题,大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院,原因：,神经症患者的发病率上升,深层次原因：,1.,经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；,2.,社会学家认为：人均收入在,10003000,美元之 间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；,3.,部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；,4.,患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。,5.,人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。,6.,抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。,7.,躯体症状,和,焦虑,是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。,8.,美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。,9.,如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。,10.,有个健康公式,:,焦虑与否,与欲望 愿望 和追求成正比,与自信心成反比,欲望 愿望 追求,焦虑,=-,自信心,焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张,.,主要内容,一、抑郁障碍发病的生物学模式,二、抑郁在综合医院的基本表现,三、抗抑郁药作用机理模式,四、抗抑郁药种类及选用,五、抑郁障碍的全程治疗,一、抑郁障碍发病的生物学模式,突触前,突触间隙,突触后,正常突触功能模式,突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁,正常神经生理,抑郁病理生理,(,单胺类递质不足,),单胺神经递质假说,:,5-HT,功能不足的症状表现,抑郁情绪,焦虑,惊恐发作,恐怖症,强迫症,对食物的渴求或贪食症,SRI,NE,功能不足的症状表现,难以将注意力集中在目标行为上,工作记忆障碍,信息加工过程缓慢,抑郁的情感,注意障碍,精神运动迟滞,疲乏,NRI,运动迟滞,动机不足,驱动力不足,情感低落,无愉快感,认知损害,DA,功能不足的症状表现,DRI,抑郁的神经化学病变涉及,NE,5-HT,DA,三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,焦虑,激惹,心境,情感,认知,食欲,性欲,攻击,动机,冲动,能量,兴趣,驱动力,5-HT,NE,DA,多种生理功能紊乱,抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣,无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,激越,焦虑,紧张,不安,恐惧,强迫,责备他人,疼痛,厌食,便秘,恶心,胸闷,疲乏,睡眠障碍,动力缺乏症状,躯体症状,焦虑症状,抑郁症状,的全貌,多项生理功能紊乱，表现为复杂多样的临床表现,2.,神经递质受体假说,:,抗抑郁药最终都将引起神经递质受体下调,.,抑郁发生时,神经递质受体功能存在,异常,上调,抑郁发生时,神经递质受体功能存在异,常,上调,递质减少（耗竭）,后膜受体异常上调,抗抑郁药对后膜受体的下调,抗抑郁药抑制递质再摄取，引起突触中的,NT,增多,NT,的增多，引起受体下调,“,适应性”调节！所以起效慢！,小结：抑郁发病机理的,单胺递质及受体假说,1,、抑郁状态下，单胺神经递质减,少，并且后膜受体存在异常（上调）,2,、三种递质,(,NE,5-HT,DA,),共同,作用，导致临床表现的复杂多样,3,、抗抑郁药最终都将引起神经递,质受体,适应性,下调,4,、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。,二、抑郁在综合医院的基本表现,抑郁的基本症状,“,三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退,“,三无,”：无用，无助，无望,“,三自,”：自责、自罪、自杀,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、,早醒,、多梦、,嗜睡,等,食欲下降、体重减轻,性欲下降,焦虑：与现实不符的紧张、恐惧,躯体不适感：可涉及各个脏器,精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想,躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,抑郁在综合医院的多种表现形式,神经衰弱,躯体疾病伴发的抑郁,精神分裂症后抑郁,药源性抑郁,心境恶劣,(,慢性疲劳综合症,),隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,综合医院常见的躯体化症状,国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的,调查发现，他们的躯体不适诉说包括,张虹等,.,上海精神医学,.1998.,新,2(2):80.,季建林,.,中国医学论坛报。,1997;24(41):14,各种疼痛,头昏,尿频,头痛,关节炎等,胸闷,心慌,消化系统症状,疲乏无力,神经内科常见抑郁,躯体疾病伴发抑郁,脑卒中,神经系统器质性病变,多发性硬化症,脑变性疾病,帕金森病,阿尔茨海默病,亨廷顿病等,抑郁的躯体化症状,龚绍麟,.,抑郁症,.2003,：,29.,消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病,功能性消化不良（,FD,）,消化性溃疡,食道疾病,食道球状物梗塞感（又称癔球症,),食管蠕动障碍,弥漫性食道痉挛,返流性食道炎,炎症性肠病,溃疡性结肠炎,Crohn,病,(,又称局限性肠炎）,肠易激综合征（,IBS,）等,袁勇贵,.,抑郁和焦虑障碍与躯体疾病,.2003.15(3):186191.,抑郁症的诊断,CCMD-3,规定抑郁症的诊断标准由三个部分组成，即症状标准，严重标准，病程标准和排除标准，其内容分述如下。,1,。症状标准,以心境低落为主要特征且持续至少,2,周，此期间至少有下述症状中的四项。,（,1,）丧失兴趣，无愉快感,（,2,）精力减退或疲乏感,（,3,）精神运动性迟滞或激越,（,4,）自我评价过低，或自责，或有内疚感,（,5,）联想困难，或自觉思考能力下降,（,6,）反复出现想死的念头，或有自杀，自伤行为,（,7,）睡眠障碍如失眠，早醒或睡眠过多,（,8,）食欲降低，或体重明显减轻,（,9,）性欲减退,2,。严重标准,社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果,3,。病程标准,（,1,）符合症状标准和严重标准，至少已持续,2,周,（,2,）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少,2,周。,4,。排除标准,排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,DSM-IV,关于重型抑郁综合征的要点,以下症状至少有,5,项，其中之一为情绪低落或兴趣下降，持续两周。,1,。抑郁情绪在一天中大多数时间出现，几乎每天如此,2,。一天中大多数时间兴趣明显下降，或兴趣全部丧失，几乎每天如此,3,。非节食情况下体重明显的下降或增加（,1,月内体重变化超过,5%,），或几乎每天食欲下降或增加,4.,几乎每天失眠或睡眠增多,5.,（观察到的）几乎每天都有的精神运动性兴奋或迟滞,6.,几乎每天均感到疲乏或缺乏精力,7.,几乎每天均感到无价值，或不适当过分内疚,8.,几乎每天思考和注意力集中困难，作决定时犹豫不决,9.,反复想到死亡（并非怕死），反复出现自杀观念，自杀计划或自杀企图,经授权引自,DSM-IV,，,1994,，版权由美国精神病学协会所有,。,三、抗抑郁药作用机理模式,阻断酶对递质的破坏,阻断递质再摄取,下调后膜受体,抗抑郁作用途径,增加突触间隙神经递质的浓度使抑郁症转归。,MAOIs,(,单胺氧化酶抑制剂,),1,、阻断酶对神经递质的破坏,2,、阻断递质再摄取,抗抑郁药：,TCAs,SSRIs,SNRIs,MAO enzyme destroying neurotransmitter,monoamine neurotransmitter,NORMAL STATE-no depression,3,、,MONOAMINE HYPOTHESIS,5-13 5-14,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),DEPRESSION-caused by neurotransmitter deficiency,Increase in neurotransmitters causes return to normal state,MAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter,reuptake pump blocked by antidepressant,5-15 5-16,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),四、抗抑郁药种类及选用,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,Phenelzine,（苯乙肼）,Isocarboxazid,（异卡波肼）,丙米嗪,氯丙米嗪,去甲替林,阿米替林,地西帕明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰,（,SSRI,）,文拉法辛,尼法唑酮,米氮平,马普替林,Amoxapine,（阿莫沙平）,常用抗抑郁药发展史,趋势：疗效更确切，副作用更少，安全性更高,常用抗抑郁药的种类,TCAs,SSRIs,SNRIs,NaSSA,MAOIs,纯植物制剂,“TCAs,”,的优点与不足,疗效肯定，对难治性抑郁有效。但副作用多而明显。,抑制,5-HT,再摄取,抑制,NE,再摄取,阻断,M1,受体的作用,便秘,视物模糊,口干,嗜睡,阻断,1,受体的作用,头晕,低血压,阻断,H1,受体的作用,嗜睡,体重增加,相关递质带来疗效,，,无关,递质,引起副作用,相关,递质,：药物作用于该递质是针对发病机理,的，药效表现在能够缓解症状和体征,通常认为,NE,、,5-HT,、,DA,均为相关递质,无关,递质,：药物作用于该递质，其作用与发病机,理无关，药效表现为发生不良反应,/,副,作用，如,H1,、,1,、,M1,等,什么样的抗抑郁药较为理想呢？,相关递质作用,多,，无关递质作用,无,并且能够,快速起效,“,双重抗抑郁”机制优于单一作用机制,?,！,双重作用,提高疗效,单一作用，减少副反应,多重作用,增加副反应,回顾：关于多重作用和单一作用的探讨,减少无关递质作用,增加相关递质作用,抗抑郁药,的选用,既往用药史,药物遗传学,药物的药理学特征,可能的药物间相互作用,患者躯体状况和耐受性,一线抗抑郁药,根据国内外临床经验，推荐四类抗抑郁药为一线用药，其余为二线用药。但只要符合该患者特定情况，就是最佳选择。,SSRIs,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,SNRIs,NE,及,5-HT,再摄取抑制剂,NaSSAs,NE,能和特异性,5-HT,能抗抑郁剂,TCAs,三环类抗抑郁药,“,理想的”抗抑郁药物,对大多数抑郁症患者都有效；,起效迅速；,使用安全，即使超量也不会中毒致死；,不良反应极少；,几乎无药物相互作用；,半衰期适中；,没有活性产物；,急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发,。,抗抑郁药物的临床特征,1.NE,，去甲肾腺素；,5-HT,，,5-,羟色胺,(,血清素,),；,DA,，多巴胺；,Ach,，乙酰胆碱；,A,l,，,-,1,肾上腺素能；,H,1,，组胺,-1;S,2,，,5-HT,2,；,Quin,奎尼丁样效应,2,除非另加以说明，均为重吸收抑制作用，相对较弱的作用见括号内,3,副作用效应根据,mg,kg,列出,(K,d,),；出现临床所见的副作用表现，其总剂量各不相同,4,对强迫障碍有效,抗抑郁剂的进步,以往仅有单胺氧化酶抑制剂（,MAOI,）和三环类抗抑郁剂（,TCA,）两大类，而今市场上有多种用以调节单胺递质功能的抗抑郁剂，例如,舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、安非他酮,等就被列入,2001,年美国市场药品销售排行榜前,20,名中,抗抑郁药物各述,三环类抗抑郁药（,TCA,）,-1,作用与用途,通过阻断脑内神经元突触前膜，干扰或阻止某些胺类或多肽的再摄取，增加了突触内去甲肾上腺素和,(,或,)5HT,的浓度，从而改善病人的情绪，发挥治疗作用。临床适用于治疗各种抑郁症、或伴焦虑或激动的抑郁症。,药代动力学,该类药物口服吸收均较好，主要在肝脏内代谢，自肾脏排出。,不良反应,(1),自主神经系统,常见者口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难和直立性低血压等，主要因药物的抗胆碱能作用所致，一般并不影响治疗。,三环类抗抑郁药（,TCA,）,-2,(2),心血管系统,常见窦性心动过速和血压降低。,TCA,对心脏有一定毒性作用，原先有心脏疾病患者，有可能产生严重的传导阻滞或心律失常。,(3),精神神经系统,TCA,具较强镇静作用的药物，在用药初期常产生嗜睡、乏力、软弱等反应。,TCA,可促使躁郁症患者，转为躁狂发作，称为“转躁”作用。神经系统的不良反应以双手的细小震颤甚为常见。,(4),其他：过敏性皮疹及中毒性肝损害等,。,三环类抗抑郁药（,TCA,）,-3,禁忌证,急性心肌梗死恢复期病人、支气管哮喘、心脑血管疾病、癫痫患者、青光眼病人、肝功能损伤者、甲亢、前列腺肥大及尿潴留、妊娠者、精神分裂症禁用。,医护须知,(1),交叉过敏。,(2),该类药物均可自乳汁排出。,(3),少年病人对三环类药物较敏感，治疗抑郁症时须减量。,(4),老年病人对本类药物的敏感性强，因此用量应减少。,(5),治疗期间应定期随访及检查血像、血压、心脏功能、肝功能等。,三环类抗抑郁药（,TCA,）,-4,(6),该类药物与许多药物有相互作用，如饮酒，抗癫痫药物，抗胆碱药或抗组胺药，雌激素或含雌激素的避孕药物，单胺氧化酶抑制剂，肾上腺素受体激动剂，甲状腺制剂。,(7),三环类药物的个体差异很大，因此，应注意个体化给药方案。,(8),该类药物需在服药,2-4,周后才能显效。,(9),突然停药可产生头痛、恶心与不适，因此，宜采取在,1,2,个月内逐渐减少用量的办法停药。,(10),该类药物急性过量中毒时，病人常出现严重的心脏抑制、心电图异常及呼吸抑制，应采取积极的支持和对症治疗。,三环类抗抑郁药（,TCA,）,-5,代表药物,阿米替林,Amitriptyline,(,阿密特林，依拉维，氨三环庚素，,Saroten,，,Amitril,，,Elavil,，,Tryptizol,，,Adepril,，,Deprex,，,Domical),三环类抗抑郁药（,TCA,）,-6,作用与用途,作用比丙米嗪快而强，还具有较强的镇静、催眠作用。适用于焦虑性或激动性抑郁症的治疗。抗胆碱作用突出，因此不良反应也较多见。,剂量与给药方法,口服，成人，,25mg/,次，,3,次,/,日。以后可视病情需要增加到,150mg/d,，个别住院病人可达,300mg/d,，服用,30,日后逐渐减少至维持量，,25mg/,次，,2,4,次,/,日。维持治疗时间为,3,个月左右。老年病人，,10mg/,次，,3,次,/,日，入睡时可服,20mg,。,三环类抗抑郁药（,TCA,）,-7,医护须知,1,吩噻嗪类药物可抑制本品的代谢，合用时可使阿米替林的毒性增加，故不宜合用。,2,老年或,5,岁以下儿童慎用。,3,严重心血管疾病、青光眼、排尿困难者禁用。,4,用药期间不能饮酒及驾车。,制剂与规格,阿米替林片：,10mg/,片，,25mg/,片。,单胺氧化酶抑制剂类,(MAOI)-1,单胺氧化酶抑制剂,(MAOI),是较早应用于抑郁症治疗的一类药物，但由于不良反应较多而限制了发展。与使用,MAOI,有关的最严重的不良反应是急性高血压危象。患者会诉说头部阵发性的钝痛，并有面色潮红和血管扩张的表现。这种反应被视为急诊情况，应立即静脉缓慢注射,肾上腺素能拮抗剂芬妥拉明,5mg(,如有必要可每小时使用,1,次,),。近年来，以吗氯贝胺为代表的一些新的选择性抑制剂又重新在临床应用。,单胺氧化酶抑制剂类,(MAOI)-2,单胺氧化酶抑制剂分可逆和不可逆性,MAOI,。,可逆性,MAOI,中以,A,型抗抑郁作用强，故目前在研究治疗各类抑郁症的新型,MAOI,多为,A,型,(,以下述吗氯贝胺为代表,),。,吗氯贝胺,Mociobemide,(Aurorix,，,Manerix,，,Moclamine,),单胺氧化酶抑制剂类,(MAOI)-3,作用与用途,1,苯甲酰胺衍生物，为短时效、中枢性可逆选择性,AMAOI,。,2,单次服,5,50mg/kg,使脑内,NE,、,DA,、,5HT,和儿茶酚胺甲基代谢产物浓度增高。,3,单次服,100300mg,d,，仅产生短暂,(3,小时,),与剂量相关的血浆催乳素增高,(20%,。,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI)-7,适应证与剂量,目前,SSRI,已用于治疗抑郁症、强迫症、恐怖症、慢性疼痛、神经性贪食与早泄等。,SSRI,的剂量调整比较简单，一开始便可应用治疗量，氟西汀和,帕罗西汀,每天,20mg,，舍曲林每天,50mg,，只有少数需要,100mg,。所以实际起效时间就比三环类提早了几天。半衰期,(t,1/2,),较长，因此,1,日,1,次用药即可。,SSRI,作为维持治疗药物，单相抑郁症如能在好转后继续服用原剂量抗抑郁药,1,5,年，复发率可以大大降低。但是三环类不良反应众多，难以长期服用。,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI)-8,医护须知,1,食欲改变与体重：氟西汀可能引起体重减轻，尤以体重已经比正常人低的抑郁症病人为甚。,2,转躁狂发作：发生率约,1,。,3,癫痫发作：氟西汀的癫痫发生率,0.2,。,4,注意并用其他药物的相互作用。如,CYP,酶介导地西泮与阿普唑仑等的代谢，可因,SSRI,对该酶的作用，影响这类药物从机体清除。,5,脏器疾病或老年病人用,SSRI,时，需适当减量。,6,SSRI,过量时，并无特异性解毒药物。药物所致癫痫发作可用地西泮控制。同时必须考虑到多种药物过量的可能性，以便采取更切实的措施,。,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI)-9,氟西汀,Fluoxetine,(,氟苯氧丙胺，,百忧解,，,Prozac,，,F1uctin,，,Adofen),作用与用途,SSRI,中应用最广泛的药物，能选择性阻滞突触前膜,5-HT,再摄取，对,N E,影响小。一般在治疗,1,周后起效，,2,4,周症状显著改善。因其,t,1/2,长，一旦达到稳态血浓度后，即使偶有漏服亦影响不大，停药亦无需逐渐减量。用于各型抑郁症，尤适用于,器质性疾病伴有的抑郁症状,及,老年期抑郁症,。,药代动力学,口服易吸收，进食不影响吸收。,剂量与给药方法,口服，,20,40mg/d,，,1,次,/,日，最大剂量，,80mg/d,。,医护须知,大剂量可诱发癫痫。有时可诱发轻躁狂。,制剂与规格,氟西汀片：,20mg/,片，氟西汀胶囊：,20mg/,粒。,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI)-10,帕罗西汀,Paroxetine,(,氟苯哌苯醚，,赛乐特,，,Paxil,，,Seroxat,),作用与用途,适用于各种抑郁症状以及伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症。对重型抑郁自杀意念的消除和预防作用较好。对强迫症亦有较好的治疗作用。也可用于预防恐慌症。,药代动力学,7,14,日内达到稳态血浆浓度，稳态时生物利用度高于单剂量用药。,剂量与给药方法,1,抑郁症,：常用剂量，,20mg/d,或,1,片。严重状态时，,20mg/d,，服用,3,周后，必要时以,10mg,为阶梯增加日剂量。用量可达到,50mg/d,，老年人可达到,40mg/d,。,2.,预防恐慌发作,：初始剂量，以,10mg/d,起用，以后以每周,10mg,为阶梯增加日剂量。,3,强迫症,：初始剂量为,20mg/d,，以后以每周,10mg,递增到,40mg/d,。,禁忌证,对帕罗西汀过敏者、,15,岁以下儿童禁用。,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI)-11,医护须知,1.,用药初期出现失眠或神经质时，应,降低剂量,或给予短暂的对症处理。,2,如所有其他抗抑郁药物一样，用药初期自杀危险性持续存在。,3,抑郁转为,躁狂症,时应中断用药，必要时给予镇静药。,4.,对癫痫患者或癫痫既往史者进行临床及电生理观察。癫痫发作时应停止用药。,5,如病人需手术麻醉时，应告知麻醉医师病人正在服用帕罗西汀。,6,肾功能不全,(,肌酐清除率,30ml/min),或严重肝功能不全患者应减量。,7,本品与其他中枢抑制药、酒精、单胺氧化酶抑制剂、抗凝药、卡马西平、锂、美沙酮、曲马多、苯妥英等存在相互作用，应引起高度重视。,8,不宜用于孕妇及哺乳期妇女。,制剂与规格,帕罗西汀片：,20mg/,片。,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI)-12,舍曲林,Sertraline,(,左洛复,，氯苯奈胺，,Zoloft,，,Lustral,),作用与用途,为强效,SSRI,。治疗各类型抑郁症、,强迫症,、心境恶劣、性欲倒错等，并能预防抑郁症复发。,药代动力学,服药,4-7,日可达稳态血浓度。,剂量与给药方法,口服，开始：,50mg/d,，服用,1,2,周后增加到,100,200mg/d,，每日或每晚,1,次。标准剂量也适用于老年病人。,不良反应,不能与,MAOI,合用，必须在,MAOI,停药后,14,日,才能使用本药，或停用本药,2,周后方可使用,MAOI,。本药与血浆蛋白结合牢固，与,华法林、地高辛,等药物并用，可能会改变后者的血浓度而出现严重不良反应。,禁忌证,对本品高敏者、癫痫病人、肝或肾功能不良者慎用，妊娠期和哺乳期不使用。,制剂与规格,舍曲林片：,50mg/,片，,l00mg/,片。,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,-1,文拉法辛为,5-HT,和,NE,再摄取抑制剂,(serotonin-norepinephrine,reuptake inhibitor,SNRI),的代表药。与,SNRI,类似的、具有,NE,和,5-HT,双重作用的另一抗抑郁剂米他扎品,(Mirtazapine,),，是去甲肾上腺素能和特异的,5-,羟色胺能抗抑郁剂,(noradrenergic and specific serotonergic,antidepressant,，,NaSSA,),。,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,-2,文拉法辛,Venlafaxine,(,顽发克星，文法克星，万那发星，,Efexor,，,Effexor,),作用与用途,本品是具有独特化学结构的一种新型抗抑郁药，它通过阻滞,NA,和,5-HT,两种递质的再摄取而发挥抗抑郁作用。对于,重性抑郁症,及抑郁症的各种亚型均有较好的疗效且,起效时间仅为,1,周,，比其他各种抗抑郁药都快。,药代动力学,口服吸收迅速。不必根据年龄而调整剂量。对肝功能损害者必须减少剂量。,剂量与给药方法,文拉法辛的推荐剂量：开始为,75mg,d,，每日,2,或,3,次，,4,日后，每日按,75mg,递增，但对于某些严重抑郁病人在治疗无效时，可将剂量增加到,375mg/d,。,不良反应,1,不良反应：较传统抗抑郁药为轻，其不良反应与剂量呈正相关。,2,过量中毒：过量服药的最常见的指征为,呆滞不动,和,昏睡,。,禁忌证,任何抑制,5-HT,或去甲肾上腺素重摄取的药物，与,MAOI,合用均为禁忌,。,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,-3,医护须知,1,由于本品具有潜在的与剂量有关的使,血压升高,的不良反应，因此用药过程中应监测病人的血压情况。,2.,能与文拉法辛相互作用的药物包括,-,受体阻滞剂,(,如普萘洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔,),，,其他抗郁药,(,如阿米替林、去甲替林、氯丙米嗪、丙米嗪、去甲丙米嗪,),，,抗心律失常药,(,如普鲁帕酮、恩卡尼,),，可待因和美沙芬。,制剂与规格,文拉法辛胶囊：,25mg/,粒；,文拉法辛缓释片：,37.5mg/,粒,75mg/,粒。,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,-4,米氮平,Mirtazapine,(,米他扎平，瑞美隆，,Remeron,，,Norset,，,Rexer,),作用与用途,米氮平系米胺舍林的衍生物，是一种强效的选择性突触前肾上腺素受体拮抗剂，它通过提高,NA,的细胞激活及增加,NA,释放来提高,NA,能神经传导。,药代动力学,口服给药后能快速吸收，在推荐剂量范围内，呈线性动力学代谢过程。主要在肝内代谢。,不良反应,最常见的不良反应为,体重增加,。,剂量与给药方法,躁狂症,：开始剂量为,15mg/d,，通常每日的有效剂量为,15,45mg,，每日标准剂量为,30mg,，晚上,1,次服用。老年人的推荐剂量与成人相同，儿童不推荐使用。肾或肝脏功能损伤者本品的清除率将会降低，因此应减量。,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,-5,医护须知,1,本品可能增强,中枢神经系统药物,、,酒精,和,苯二氮卓类,药物的作用，因此不宜合用，也不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，如果需要可停药,2,周后再用。,2,本品对胎儿的影响尚无临床资料，但对,哺乳期妇女,不推荐使用。,制剂与规格,米氮平片：,15mg/,片，,30mg/,片，,45mg/,片。,抗抑郁药,物治疗策略,急性期,巩固治疗期,维持治疗期,全程治疗,急性期治疗,控制症状,尽量达到临床痊愈,建议,:,足疗程、足量,药物治疗一般在,24,周开始起效,治疗,68,周,无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期治疗,从症状完全缓解起，一般持续不低于,46,个月,在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,剂量应为获效的治疗量,维持期治疗,首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持,34,个月,五年内,2,次发作，至少应维持,23,年，一般,35,年,3,次以上发作，一般认为应长期治疗,维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测,博乐欣的作用机制,博乐欣,(,文拉法辛,),是去甲肾上腺素和,5-,羟色胺再摄取抑制剂,是三环类抗抑郁药单用或与,SSRI,合用的重要替代方法,博乐欣的优势,博乐欣在临床上起效较快,。每种新的抗抑郁药均声称起效较快，但是对文拉法辛的这种说法似乎具有确凿的证据。,博乐欣没有三环类抗抑郁药的不良反应,，如抗胆碱能作用、心脏传导减慢、,受体阻滞作用、体重增加和用药过量的危险。,与,SSRI,不同的是，文拉法辛对细胞色素酶的抑制较小。,一些已发表的研究结果提示，,在忧郁症性的严重抑郁病人中，该药疗效优于,SSRI,单用,；在难治抑郁中，疗效优于,SSRI,；对难治性病人也可以产生有效。,2.Clerc GE et al.A double-blind comparison of venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for major depression and melancholia.Int Clin,Psychopharmacology 1994;9:139-143.,3.Poirier MF,Boyer P.Venlafaxine and paroxetine in treatment-resistant depression.Double-blind,randomised,comparison.Br J Psychiatry 1999;175(July):12-16.,3a.Derivan et al.Venlafaxine,:measuring the onset of antidepressant action.Psychopharmacology Bull 1995;31(2):439-447.,博乐欣的不良反应及对策,恶心和呕吐在早期治疗中较常见，,对策,：,建议从,小剂量,开始使用，最低为,12.5 mg,，根据耐受情况缓慢加量；,餐中或,餐后,服用；,加用,维生素,B6,，灭吐灵等可减轻此反应。,研究中发现博乐欣的其他不良反应与,SSRI,类似。,博乐欣的使用方法,前三天推荐,25 mg,晚饭,时顿服，以后根据耐受情况缓慢加量；,在可以耐受的情况下，在,2,周,时间内将剂量加到,100 mg/,日；,若在以后,4,周,内疗效不满意，可逐渐将剂量加到,150 mg/,日。,精神分裂症一线治疗的,最佳首选,博思清,短期治疗的,EPS,的发生率,Marder et al.Schizophr,Res.2003;61:123,发生率,(%),极少发生锥体外系反应（,EPS,）,n=339 185 729,无变化,120%*,57%*,*P0.01,与安慰剂的基线改变值相比,Marder et al.Schizophr,Res.2003;61:123,血浆催乳素,(ng,/ml),不引起高泌乳素血症,在基线和终点的血浆催乳素水平,服用方便：,一日一次，不受进食影响；,剂量,“,一步到位,”,：,推荐起始剂量即为有效剂量，且目标剂量容易达到；,安全耐受性高：,更少,EPS,、极微的体重影响，无高催乳素血症等优势带来更多依从；,性价比最高：,平均日治疗费用在一线药物中最低,阿立哌唑口腔崩解片,产品特点：,剂型改进，患者服药更方便依从，而医师临床用药剂量等方法不受影响；,具体服药方法为：将药片放在舌面，用少量水即可在数秒内溶解，然后吞咽入胃；,尤其适合儿童、老人或有其他吞咽困难的患者，也有效避免患者的“藏药”行为。,博思清,简明用法用量,每日一次，服用方便，并且不受食物影响；,推荐起始剂量,10mg/,日，两周后可视病情和耐受情况在考虑增加剂量，推荐目标剂量为,15,20mg/,日，最大不超过,30mg/,日；,对伴有激越的急性期患者，应适当,合并苯二氮卓类,等具有较强镇静作用的药物；,推荐换药方法：起始剂量,10mg/,日，前药在,2,6,周内逐渐减量，视病情和耐受情况在两周后调整至目标剂量。,谢谢大家,