新生儿缺氧缺血性脑病诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,你们好,HIE,治疗策略的国内外研究动态,2,一,.,缺氧缺血性脑损伤的发病机理,1.,急性损伤,缺氧缺血后导致细胞能量代谢障碍,结果是,:,（,1,）高能磷酸储备被耗竭,（,2,）乳酸堆积,（,3,）细胞结构与功能不能维持,（,4,）瀑布样反应，钙离子内流，导致细胞坏死与凋亡,3,2.,继发性脑损伤,可在宫内或生后开始，在急性损伤后,624,小时发生：,（,1,）凋亡逐渐加重，再次发生能量衰竭,（,2,）氧自由基和再灌注损伤,（,3,）炎性介质（,IL-1,TNF),毒性作用。,4,二,.,根据发病机理对干预的指导,1.HIE,发病机理最早最根本的是能量代谢障碍，随后发生一系列瀑布反应。,2.,缺氧缺血后神经细胞死亡以凋亡为主，严重缺氧缺血产生坏死，坏死进展快，,5,天内即停止。抓紧生后三天内治疗对防治坏死最为重要。,5,3.,凋亡进展慢，持续时间长，是可逆的，阻断凋亡可减少神经后遗症。,4.HIE,病理生理改变复杂，非一药一方所能奏效，治疗应是综合性的。,5.,神经细胞修复慢，治疗应较长时间，尤其对重度和部分中度,HIE,。,6,三,.Perlman,对,HIE,干预策略的建议,美国纽约市康内尔大学医学院儿科教授,美国儿科学会神经学组组长,发表于：,Pediatrics,2006;117:3,Clinic Therapy,2006;28(9),7,1.,治疗应针对坏死和凋亡两个不同病理过程给与不同干预措施；,2.,早期明确诊断，早期治疗；,3.,重视支持治疗,保证脑组织得到足够的,灌注和营养；,4.,给与各种可能的干预，停止脑损伤继续发展。,8,四,.Perlman,对今后干预研究的设想,1.,在开始治疗研究前列出需要解决的关键问题；,2.,明确重要问题的研究设计；,3.,确定总的治疗原则和神经保护治疗各个重要策略；,4.,确定今后研究要达到的目的；,5.,建立临床科研协作网；,6.,对亚低温治疗继续进行研究。,9,五,.,治疗原则与要求,(,国内,90,年代,),1.,尽量争取早治,生后,6,小时内最长不超过,24,小时。,2.,治疗应采取综合措施,保证机体内环境稳定和各脏器功能正常运转,(,三支持,三对症,),。,3.,治疗应及时认真,每项干预措施必须确实达到目的。,10,4.,必须有足够疗程，中度,1428,天，重度可延长至,28,天以上。,5.,治疗过程中仔细检查神经症状变化，随时评估病情好转程度，判定疗效。,6.,对治疗要有信心，争取家长配合。,11,六,.,如何做到早期诊断,临床诊断,1.,详细了解分娩经过，窒息程度，复苏过程；,2.,重度,HIE,根据生后昏迷，惊厥，呼吸不规律，便可诊断；,3.,中度,HIE,根据有无意识障碍，肌张力改变，原始反射异常来诊断，,上述神经症状持续至生后,3,小时以上便可认为有,脑损伤。,12,确定诊断,1.,脐动脉血气,pH35,；,5.28,天后仍未达到上述要求,可每月用神经保护药和,/,或高压氧,710,天,用至神经症状消失或,6,个月时,同时做康复治疗；,6.,生后三个月或六个月时复查,MR,或,CT,。,17,九,.HIE,治疗国外研究动态,（,1970,年,2010,年）,1.,传统的保守理念：神经细胞损伤不能修复，死亡不能再生，治疗无效；,2.,上世纪,7080,年代,:,研究预报预后；,3.8090,年代中期,:,研究瀑布反应,钙离子通道阻断剂,兴奋性氨基酸抑制剂；,4.90,年代中期,至今,:,亚低温用于临床治疗,HIE,。,18,亚低温治疗,HIE,的国外评价,1.,是国外治疗,HIE,唯一方法,近期疗效明显,远期疗效尚未肯定；,2.,亚低温是魔瓶里跳出来的神仙吗,?,统计全美,NICU,仅,6.4%,用亚低温治疗,其中,76.9%,是大学附属医院,(Am J Perinatol,.2007),。,3.HIE,病理复杂,不是亚低温都能解决,亚低温疗效并不令人十分满意,(Perlman),。,19,亚低温疗效比较,(,中、重度脑病,),NICHD,TOBY,复旦,对照,亚低温,对照,亚低温,对照,亚低温,病死率,32%,37%,27%,26%,29%,20%,致残率,50%,30%,58%,39%,28%,14%,智障率,39%,25%,35%,24%,-,-,20,亚低温疗效比较,新西兰,中国,美国,英国,对照,低温,对照,低温,对照,低温,对照,低温,病死率（,%,）,38,33,29,20,33,37,27,26,存活率（,%,）,68,72,71,80,68,78,94,90,BAYLEY,70,39,30,-,-,39,25,35,24,脑瘫,（,%,）,31,19,19,10,30,19,41,28,失明,（,%,）,17,10,-,-,14,7,11,7,听力损伤,（,%,）,5,8,-,-,6,4,6,4,（摘自：”新生儿缺氧缺血性脑病”第二版，,359,页，邵肖梅教授提供）,21,最近报道,Lancet Neurol,Apr 2011,美国,John Hopkins University NICU,亚低温治疗,HIE,疗效,:,减少脑瘫及其他神经后遗症发生率,40%,；,减少,HIE,病死率,30%,。,22,英国牛津大学提出,4.,发展中国家用亚低温的伦理与临床问题,a.,既往亚低温很少在发展中国家开展；,b.,发展中国家产前保健,接生方法,复苏技术,婴儿体质与发达国家不一样；,c.,发展中国家社会习俗,人文思想,宗教信仰与发达国家不一样,人民是否能接受亚低温治疗尚需调查研究。,23,十,.,国外神经生物学研究进展,1.HIBD,动物模型制作改进,a.,不同缺氧时间形成不同程度脑损伤；,b.,延续观察至损伤后几周甚至几月，评估损伤的长期结局；,c.,对预防和治疗提供有价值的证据，,d.,有可能观察药物对脑损伤的影响和作用。,24,2.,生物标记法,(Biomarker),的广泛应用,a.,识别各种不同来源,不同功能的祖细及其分化成的各种成熟细胞；,b.,观察神经元和胶质细胞的增殖,分化和移行至损伤部位的途径；,c.,研究治疗对未成熟细胞衍生和移行的影响。,25,3.,室管膜下区的发现,(Subventricular Zone,SVZ,),a.,是脑内前体细胞,(,祖细胞,),的积聚处,位于侧脑室与齿状回之间；,b.,在人类妊娠第三期发育明显,被认为是生发基质的一部分；,c.,内含各种不同阶段,不同谱系的未成熟细胞；,d.,新生脑,SVZ,内的细胞数量较成人多。,26,4.,新的神经生物理念,缺氧缺血后可激活,SVZ,内前体细胞，加快增殖速度，使,SVZ,内前体细胞数量增多。,HI,损伤,SVZ,前体细胞增生,新生神经元增多,从,SVZ,移行至嗅球,白质,损伤区,此过程需神经营养因子，间质细胞衍生因子,(SDF-1),细胞外基质参与。,27,5.,缺氧缺血后脑的自身修复,HI,后第三天开始,持续一周,损伤区周围神经干细胞大量增生；,SVZ,内前体细胞也大量增加,分化为神经元和少胶质细胞；,损伤后数周至数月,SVZ,前体细胞池扩大,产生新的细胞代替受损的细胞。,28,今后研究进展的设想,1.,组织全国性或跨国性多中心协作,2.,产儿协作，在产程中及早发现缺氧性脑损伤的金指标，及时结束分娩；,3.,根据新的神经生物学理念，研究有发展前景的神经保护药，开发细胞学治疗；,4.,继续研究亚低温治疗，以及亚低温合并药物治疗的疗效研究。,29,国外正在研究的有潜在前景的神经保护药,1.,红细胞生成素,8.,左乙拉西坦,2.,别嘌醇,9.,大麻素,10.,兴奋性氨基酸拮抗剂,3.,氙,11,，氧自由基清除剂,11.,氧自由基清除剂,4.,褪黑素,5.N-,乙酰半胱氨酸,6.a2-,肾上腺素受体激动剂,可乐定，右美托咪啶,7.,托吡酯,30,谢谢！,31,