MODS的重症监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MODS,的重症监护,ICU,：朱海霞,概 述,多器官功能障碍综合征（,MODS,）又称多系统器官功能衰竭（,MSOF,）或称多器官衰竭（,MOF,）是指在严重感染，创伤或大手术等急性疾病过程中同时或相继并发一个以上系统或器官的急性功能障碍或衰竭。一般肺先受累，其次为肾,肝,心血管中枢系统,胃肠,免疫系统和凝血系统功能障碍。,发病特点：继发性,顺序性和进行性。,病 因,各种外科感染引起的脓毒症；,严重的创伤,烧伤或大手术导致的失血,缺水；,各种原因导致的肢体,大面积的组织或器官缺血,再灌注损伤；,合并脏器坏死或感染的急腹症；,输血,输液,药物或机械通气；,患某些疾病的病人更容易发生,MODS,，如心脏,肝,肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。,临 床 类 型,一期速发型：是指原发急性病因发病,24,小时后，即出现两个或更多的系统器官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重。对于发病,24,小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为,MODS.,二期迟发型：指首先出现一个系统器官功能障碍（多为心血管或肾或肺功能障碍），之后似有一个稳定阶段，过一段时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍。,发 病 机 制,正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重感染,重症肺炎,重症胰腺炎后期）还是非感染性疾病（如创伤,烧伤,休克。重症胰腺炎早期）均可导致,MODS,。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起,MODS,。从本质上看，,MODS,是机体炎症反应失控的结果。,发 病 机 制,感染,创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是,MODS,的根本原因，炎症细胞激活和炎症介质的异常释放,组织缺氧和自由基肠道屏障功能破坏和细菌和毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了,MODS,的炎症反应失控的,3,个互相重叠的发病机制学说,炎症反应学说自由基学说和肠道动力学说,。,炎症细胞激活,组织缺血和内皮细胞损伤,肠道屏障功能衰竭毒素和细菌移位,持续的异常炎症反应,炎症反应学说,炎症反应学说是,MODS,发病机制的基石。研究表明，感染或创伤引起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因，细菌和毒素和组织损伤所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。但是机体受细菌毒素，损伤刺激后，不进释放炎症介质引起,SIRS,（全身炎性反应综合征），同时释放大量内源性抗炎介质。后者可能是导致机体免疫功能损害的主要原因。,1996,年医学界针对感染和创伤时导致的机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出了代偿性抗炎反应综合征（,CARS,）的概念。,CARS,作为,SIRS,的对立面，两者常常是不平衡的。如保持平衡，则内环境得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦发生失衡，将引起内环境失去稳定性，导致器官功能损伤，发生,MODS,。因此就其本质而言，,MODS,是,SIRS,和,CARS,免疫失衡的严重后果。,缺血再灌注和自由基学说,缺血再灌注和自由基学说也是导致,MODS,的重要机制之一。,MODS,的自由基学说主要包括三方面：,氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害缺血再灌注促发自由基大量释放白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生,MODS,。从根本上来看，自由基学说也是炎症反应学说的重要组成部分。,肠道动力学说,肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是,MODS,患者菌血症的主要来源。另外，,MODS,患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一样。在感染,创伤和休克时，即使没有细菌的移位，肠道毒素的移位也将激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与,MODS,的发病。因此肠道是炎症细胞激活炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上是炎症反应学说的一部分。,临 床 表 现,MODS,临床表现的个体差异很大，一般情况下，,MODS,病程大约在,1421,，并经历,4,个阶段。每个阶段都有典型的临床特征，而且发展速度极快，患者可能死于,MODS,的任何一个阶段。,第,1,阶段,第,2,阶段,第,3,阶段,第,4,阶段,一般情况,正常或轻度烦躁,急性病容，烦躁,一般情况差,频死感,循环系统,容量需要增加,高动力状态，容量依赖,休克，心输出量下降，水肿,血管活性药物维持血压，水肿，,SVO2,下降,呼吸系统,轻度呼吸性碱中毒,呼吸急促，呼吸性碱中毒，低氧血症,严重低氧血症，,ARDS,高碳酸血症，气压伤,肾脏,少尿，利尿剂反应差,肌酐清除率下降，轻度氮质血症,氮质血症，有血液透析指征,少尿，血透时循环不稳定,胃肠道,胃肠胀气,不能耐受食物,肠梗阻，应激性溃疡,腹泻，缺血性肠炎,肝脏,正常或轻度胆汁淤积,高胆红素血症，,PT,延长,临床黄疸,转氨酶升高。严重黄疸,代谢,高血糖，胰岛素需要量增加,高分解代谢,代谢性酸中毒，高血糖,骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒,中枢神经 系统,意识模糊,嗜睡,昏迷,昏迷,血液系统,正常或轻度异常,血小板降低，白细胞增多或减少,凝血功能异常,不能纠正的凝血障碍,预 防,在处理各种急症时应有整体观念，尽早做到全面的诊断和处理。,依据严重创伤,感染大手术等致病因素的分析。,临床表现：有的器官功能障碍临床表现比较明显，如心肺肾脑功能障碍。而有的临床表现不明显，如肝胃肠和凝血功能。,辅助检查：利用有关化验或监测，对发现多器官功能障碍甚为重要，尤其临床症状在早期不明显的病症更为重要。如测尿的比重血肌酐可以显示肾功能，测血小板计数凝血酶原时间可显示凝血功能等。,特别中枢循环和呼吸的改变，尽早发现和处理低血容量，组织低灌流和缺氧，要注意时间性，从现场急救即重视，而且贯穿在整个治疗过程。,防治感染是预防多器官功能障碍综合征的重要措施。包括原发病即严重感染的治疗，其中有抗生素的合理使用和必要的手术引流，同时也包括某些严重创伤,大手术的并发感染的防治。,尽可能改善全身情况，如营养状况，水电解质的平衡等。,及早发现或和治疗首先发生的器官功能衰竭，阻断其病理的连锁反应，防止多系统器官功能受损。,护 理 常 规,一,病情观察,1.,感染病人应监测体温，每天监测,4,次，体温异常及时通知医生。,2.,监测尿量尿色，每天尿量低于,400ml,时，应立即告知医生。,3.,监测心率（律）血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。,4.,手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血渗液，详细记录引流液的性状及量。,5.,严密观察神志意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。,6.,详细体检，及时发现有无皮肤和黏膜出血点瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽温度和湿度，观察面色有无苍白口唇和甲床有无紫绀。,7.,耐心听取病人有关于腹痛腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。,8.,遵医嘱进行动脉血气监测。有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压肺毛细血管契压心排血量等。定期采血进行肝功能肾功能血清电解质血糖血乳酸血小板纤维蛋白原等测定。中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。,二,.,不同器官功能障碍的护理要点,1.,呼吸衰竭病人的护理,保持呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。,严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时,彻底清除呼吸道分泌物。,及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。,妥善固定气管插管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。,做好机械通气的护理，根据病情变化设置呼吸性通气模式和参数。,2.,肾功能障碍病人的护理,注意血压变化，监测出入量,血清钾血尿素氮血肌酐等指标，排除肾前性或肾后型少尿。,透析病人按血液滤过护理常规护理。,3.,肝功能障碍病人的护理,预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。,预防继发性感染和出血。,灌肠时忌用肥皂水。,4.,中枢神经系统功能障碍病人的护理,注意识别和观察病人呼吸神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。,5.,休克病人的护理,严密观察和监测病人的末梢循环状态。,创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。,感染性休克伴有高热患者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。,中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。,三,.,加强基础护理,四,.,保证营养与热量的摄入,MODS,病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用,五,.,防止感染,严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。,六,.,心理护理,了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,谢谢聆听,