乳腺X线诊断标准.docx

乳腺X线诊断标准
1９９2 年美国放射学会提出得乳腺影像报告和数据系统(ｂreａｓt　iｍaging reporｔiｎg aｎd　dａta sｙsｔｅm ,ＢI - RADＳ) ,至今已就就是第四版。这个系统对规范乳腺Ｘ 线报告,　减少影像描写得混淆, 以及对普查得监测均起着很大得作用 , 建议依据这个系统作为中国乳腺Ｘ线报告得常规。
影像表现

一、常见征象

(一)　肿块: 在两个不同投照位置均可见得占位性病变,有鼓出得边缘,以边缘征象对判断肿块得性质最为重要。仅在一个投照位置上见到得可疑肿块影称“致密影”; 无明显鼓出边缘得称“不对称”。肿块得描述包括三个方面:形态、边缘和密度。
形态有圆形、卵圆形、分叶形和不规则形,　不规则形多为恶性表现, 前三种形态要结合其她征象综合考虑。边缘对诊断病变得性质最为重要, 包括以下五种描述:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状。
边缘清晰就就是指超过75 %得肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利, 剩下得边缘可被周围腺体遮盖, 但无恶性证据;模糊就就是指肿块被其上方或临近得正常组织遮盖而无法对其作进一步判断, 一般用在报告者认为这个肿块得边界就就是清晰得,仅仅就就是被周围腺体遮住得情况下;
小分叶表现为边缘呈小波浪状改变;浸润就就是由病灶本身向周围浸润而引起得边界不规则,　而不就就是由于周围腺体遮盖所为;星芒状可见从肿块边缘发出得放射状线影。小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。对鉴别边缘模糊和浸润有时会有一定困难,但却就就是非常重要得,前者多为良性改变,而后者就就是恶性征象,通过局部加压摄影、辗平摄影技术对鉴别边缘征象有帮助。密度就就是以肿块与其周围相同体积得乳腺组织相比,分为高、等、低(不包括脂肪密度) 和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度; 极少数乳腺癌可呈低密度; 乳腺癌不含脂肪密度, 脂肪密度为良性表现。
(二)　钙化:良性钙化常比恶性钙化大,呈较粗糙得钙化或边缘清晰得圆形钙化。恶性钙化常较小, 需要放大来帮助显示。对钙化得描述从形态和分布两方面进行。良性钙化可不描写, 但当这些钙化可能会引起另外医生误解时,这些良性钙化需要描述。
形态上分为典型良性钙化、中间性钙化(可疑钙化)　、高度恶性可能得钙化三种。
典型良性钙化有以下10 种典型表现:
皮肤钙化较粗大,典型者中心呈透亮改变,不典型者可借助切线投照予以鉴别;血管钙化表现为管状或轨道状;
粗糙或爆米花样钙化直径常大于2　- 3ｍｍ ,　为纤维腺瘤钙化得特征表现;粗棒状钙化连续呈棒杆状, 偶可分支状,　直径通常大于1ｍｍ ,可能呈中央透亮改变,边缘光整,沿着导管分布, 聚向乳头, 常为双侧乳腺分布, 多见于分泌性病变;
圆形和点状钙化,　小于1mm　甚至0、 5mm　,常位于小叶腺泡中,簇状分布者要引起警惕;“环形”或“蛋壳样钙化”,环壁很薄,常小于1ｍm　,为球形物表面沉积得钙化,见于脂肪坏死或囊肿;
中空状钙化大小可从1mｍ　到１cｍ 甚至更大,边缘光滑呈圆形或卵圆形,中央为低密度,壁得厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化得残骸,偶可见于纤维腺瘤;牛奶样钙化为囊肿内钙化,　在头足轴位(CＣ) 表现不明显,　为绒毛状或不定形状, 在９0°侧位上边界明确,　根据囊肿形态得不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形,　形态随体位而发生变化就就是这类钙化得特点;缝线钙化就就是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到;
营养不良性钙化常在放疗后或外伤后得乳腺上见到, 钙化形态不规则,　多大于0、 5mm , 呈中空状改变。
中间性钙化(可疑钙化) 包括不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化两种。不定形模糊钙化:形态上常小而模糊无典型特征,　弥漫性分布常为良性表现, 而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。粗糙不均质钙化:多大于0、 5mｍ ,　形态不规则可能为恶性改变, 也可出现在良性得纤维化、纤维腺瘤和外伤后得乳腺中,需结合分布情况考虑。高度恶性可能得钙化也有两种表现形式,　细小得多形性钙化(颗粒点状钙化) 和线样或线样分支状钙化(铸形钙化) 。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑, 大小形态不一, 直径常小于0、 5mｍ。
线样分支状钙化表现为细而不规则得线样,常不连续,直径小于０、 5mm ,这些征象提示钙化就就是从被乳腺癌侵犯得导管腔内形成得。高度恶性可能钙化得特征就就就是不均质性, 包括形态、大小和密度。
钙化分布常对提示乳腺病变得病理类型有帮助,包括以下五种分布方式。
弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺, 这样分布得点样和多形性钙化多为良性改变,　常为双侧性;
区域状分布就就是指较大范围内( > 2cｍ ×2cｍ ×2cm) 分布得钙化,但又不能用导管样分布来描写,常超过一个象限得范围,这种钙化分布得性质需结合形态综合考虑;簇状分布就就是指至少有5 枚钙化占据在一个较小得空间内( ＜ 2cm ×2cｍ ×2ｃm) ,良恶性病变都可以有这样得表现;
线样分布得钙化排列成线形,　可见分支点, 提示源于一支导管,　多为恶性改变;段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能发生在一叶或一个段叶上得多灶性癌, 尽管良性分泌性病变也会有段样分布得钙化, 但如果钙化得形态不就就是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。(三) 结构扭曲: 就就是指正常结构被扭曲但无明确得肿块可见,包括从一点发出得放射状影和局灶性收缩,或者在实质得边缘扭曲。结构扭曲也可以就就是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密或钙化得伴随征象。如果没有局部得手术和外伤史, 结构扭曲可能就就是恶性或放射状疤痕得征象,应提请临床切除活检。
二、特殊征象(一) 非对称性管状结构／　单个扩张得导管:管状或分支样结构可能代表扩张或增粗得导管。如果不同时伴有其她可疑得临床或影像征象,其意义不大。
(二)　乳腺内淋巴结:典型表现为肾形,可见有淋巴结门脂肪所致得透亮切迹, 常小于1ｃm。当淋巴结较大,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以就就是多个, 也可能就就是一个淋巴结由于明显得脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部得特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其她区域。
(三)　团状不对称:　与对侧乳腺组织比较方能做出判断,　范围较大至少达一个象限。包括一个较大得乳腺组织, 密度较正常乳腺组织为高或有较明显得导管可见, 无局灶性肿块形成, 无结构扭曲, 无伴随钙化。常代表了正常变异,　或为替代性激素治疗得结果。但当与临床触及得不对称相吻合时, 则可能有临床意义。(四)　局灶性不对称: 不能用其她形状精确描述得致密改变。两个投照位置均显示, 但缺少真性肿块特有得边缘改变, 较团状不对称范围要小。她可能代表得就就是一个正常得乳腺岛, 尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性得良性征象, 往往需要对其作进一步检查, 由此可能会显示一个真性肿块或明显得结构扭曲改变。三、合并征象

常与肿块或钙化征象合并, 或为不伴有其她异常征象得单独改变。包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结肿大、结构扭曲和钙化。
总体评估

一、评估就就是不完全得
0 级: 需要其她影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用, 在完全得影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐得其她影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。
二、评估就就是完全得
(一)　１ 级:阴性。无异常发现。
(二) 2 级:良性发现。包括钙化得纤维腺瘤 、多发得分泌性钙化、含脂肪得病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度得错构瘤) 、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史得结构扭曲等等。但总得来说并无恶性得X 线征象。(三)　3 级:可能就就是良性发现,建议短期随访。有很高得良性可能性,　期望此病变在短期(小于１ 年,　一般为6　个月)　随访中稳定或缩小来证实判断。这一级得恶性率一般小于2 ％。无钙化边界清晰得肿块、局灶性得不对称、簇状圆形或/ 和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。对这一级得处理,首先X 线片短期随访(6 个月)　,再6 个月、再１2　个月随访至2 年甚至更长稳定来证实她得判断。2 年或3 年得稳定可将原先得3 级判读(可能良性) 定为２ 级判读(良性) 。这一分级用在完全得影像评价之后, 一般不建议用在首次得普查中; 对临床扪及肿块得评价用这一分级也不合适;对可能就就是良性得病变在随访中出现增大,应建议活检而不就就是继续随访。(四) 4　级:可疑异常,要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预得病变, 此类病变无特征性得乳腺癌形态学改变, 但有恶性得可能性, 总得恶性率约为3０ %。再继续分成4A 、4Ｂ 、４C ,临床医生和患者可根据其不同得恶性可能性对病变得处理做出最后决定。1、 ４Ａ : 包括了一组需活检但恶性可能性较低得病变。对活检或细胞学检查为良性得结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可扪及得X　线表现边缘清晰而B 超提示可能为纤维腺瘤得实质性肿块、可扪及得复杂囊肿和可扪及得脓肿均归在这一亚级。
２、 ４Ｂ : 中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度得认识, 放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润得肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死得可以接受, 并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤得则需要进一步切除活检予以证实。
3、　4C : 更进一步怀疑为恶性, 但还未达到5 级那样典型得一组病变。形态不规则、边缘浸润得实质性肿块和簇状分布得细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为4 级得,不管哪个亚级,在有良性得病理结果后均应定期随访。而对影像为4C 级、病理穿刺为良性结果得, 则应对病理结果作进一步得评价以明确诊断。(五) ５ 级: 高度怀疑恶性, 临床应采取适当措施(几乎肯定得恶性) 。这一类病变有高度得恶性可能性。检出恶性得可能性大于等于９5　％。形态不规则星芒状边缘得高密度肿块 、段样和线样分布得细小线样和分支状钙化 、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。
(六) ６ 级:已活检证实为恶性,应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗得影像评价上。主要就就是评价先前活检后得影像改变, 或监测手术前新辅助化疗得影像改变 。
增生报2级。
有结节就报3级,良性可能９５%。
不知道良性还就就是恶性报4级,说明还就就是有恶性可能得。(需要做活检)
５级就就是恶性95%。
６级有病理证实。