肝脏疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝脏疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝脏疾病,L,iver,diseases,了解肝海绵状血管瘤的手术时机,掌握原发性肝癌的临床表现，诊断方法和手术治疗的适应证,教学大纲要求,熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗,了解肝脏解剖,第一节 解剖生理概要,一、解剖概要,肝是,人体内最大实质性器官,成人肝重约,1200,1500g,左右径约,25,厘米,前后径约,15,厘米,上下径约,6,厘米,部 位：,隔下上腹部（以右上腹为主）,毗 邻：,胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右,肾、肾上腺,韧 带：,左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧,带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指,肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带,肝十二指肠韧带（肝蒂）：,肝动脉、门静脉、肝总管,肝门：,第一肝门、第二肝门、第三肝门,Glisson,鞘：,门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管,分区：左半肝 左内叶 左外叶,右半肝 右前叶 右后叶,尾状叶,Couinaud,分段法：,段：尾状叶；,段：左外叶上段；,段：左外叶下段；,段：左内叶下段；,段：右前叶下段；,段：右后叶下段；,段：右后叶上段，,右前叶上段。,25-30%,来自肝动脉,压力大,氧含量高,供氧,50%,肝动脉：,肝的血液供应,70-75%,来自门静脉,收集肠道的血液,供给肝营养物质,门静脉：,二、生理功能,分泌胆汁 每日,600,1000m1,代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用,凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所,解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒,吞噬或免疫作用,Kupffer,细胞的吞噬作用,造血和调节血液循环,巨大的再生能力,正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过,20,30,分钟，最好限制在,10,分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。,第三节 肝脓肿,Liver,abscess,常见的肝脓肿有：,细菌性肝脓肿,（临床多见）,阿米巴性肝脓肿,共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大,大肠肝菌,金黄色葡萄球菌,链球菌,类杆菌,一、细菌性肝脓肿,bacterial liver abscess,病因病理,胆囊炎，各种原因引起的胆管炎,腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染,全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等,肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等,肝脓肿,门静脉,肝动脉,胆道,淋巴系统,临床表现,寒战和高热最常见症状，表现弛张热,肝区疼痛涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难,常继发某种感染性先驱疾病，,起病急,乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。,体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。,检 查,白细胞计数增高，明显左移，可有贫血,X,线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。,左叶脓肿,X,线钡餐可见胃小弯受压、推移现象,B,型超声可分辨直径,2cm,的脓肿病灶,肝脏,CT,无创性检查,可重复进行,首选检查方法,能分辨直径,2cm,的脓肿,并确定部位、大小、距体表深度,阳性诊断率,96%,B,超检查：,诊断与鉴别诊断,根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时,B,超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。,鉴别诊断：,1,、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别,阿米巴性肝脓肿,细菌性肝脓肿,病史,有阿米巴痢疾史,继发于胆道感染或其他化脓性疾病,症状,起病缓、病程长,起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热,体征,肝大显著，可有局限性隆起,肝大不显著，多无局限性隆起,脓肿,较大、多数为单发、位于肝右叶,较小、常多发,脓液,巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌,黄白色、培养涂片可发现细菌,血液化验,WBC,可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性,WBC,、中性粒明显升高、菌培养阳性,粪便检查,可找到滋养体或包囊,无特殊发现,诊断性治疗,抗阿米巴好转,抗阿米巴无效,2,、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术,3,、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、,AFP,阳性，,B,超有助鉴别,4,、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。,X,线检查无膈肌升高，运动受限。,B,超和,CT,检查有助于鉴别诊断。,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿,也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包,如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎,胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血,治 疗,全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力,抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择,1,、非手术治疗,经皮穿刺脓肿置管引流术,方法：,B,超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，,B,型超声检查脓腔,2cm,即可拔管。,适应于单个较大的脓肿,适应症：,较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔,胆源性肝脓肿,位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔,慢性脓肿,2,、手术治疗,（,1,）脓肿切开引流术,手术途径,：,灌注冲洗,经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流,经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,适应症,慢性厚壁脓肿,肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈,左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石,急诊肝叶切除一般不主张,（,2,）肝切除术,手术注意事项：,脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔,胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道,血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶,阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。,二、阿米巴肝脓肿,amebic liver abscess,1,、抗阿米巴药物,（甲硝唑、氯喹、依米丁）,2,、反复穿刺吸脓,3,、全身支持疗法,（一）非手术治疗（首选）,1,、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术,适应症,1,）非手术治疗无效者,2,）病情重，脓肿大有穿破危险者,（二）手术治疗,方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术,2,、切开引流,适应症：,（,1,）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者,（,2,）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者,（,3,）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官,（,4,）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者,第四节 肝良性肿瘤,肝血管瘤,肝腺瘤,肝血管瘤治疗,小的无症状观察治疗、定期复查,手术治疗指征：,血管瘤直径,10cm,直径,510cm,，但位于肝边缘，有破裂可能,直径,35cm,，但有症状，或不能排除肝癌,转移性,原发性,第五节 肝恶性肿瘤,肝癌 上皮组织,肝肉瘤 间叶组织,一、原发性肝癌,我国常见的恶性肿瘤之一,以东南沿海地区为多见,高发于,40,49,岁年龄组,男多于女,恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位,病因：,病因及病理尚未确定。可能为：,肝硬化,病毒性肝炎,黄曲霉素,其他：化学致癌物质、水土因素,大体形态类型,1,、结节型：最常见，多伴肝硬化,2,、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。,3,、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。,病理,传统 小肝癌,5cm,大肝癌,5cm,现代 微小肝癌,2cm,小肝癌,2cm,，,5cm,大肝癌 ,5cm,，,10cm,巨大肝癌,10cm,肿瘤大小,组织学分类：,1,、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌,91.5%,2,、胆管细胞癌,3,、混合型,级高度分化,、,级中度分化,级低度分化,癌细胞分化程度,转移途径：,1,、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起,门脉高压,2,、肝外血行转移：肺、脑、骨等,3,、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后,临床表现：,1,、肝区疼痛：,2,、消化道症状,3,、乏力、消瘦、恶病质,4,、发热：,37.5-38,，个别,39,，抗菌素无效,5,、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变,肝肿大 中晚期最常见体征,黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞癌,腹水 呈草黄色或血性,体检：,诊断与鉴别诊断：,肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。,文献报道肝癌术后,1,、,3,、,5,年生存率,5cm,分别为,89.9,%,，,85,%,，,79.8%,5cm,分别,为,62.5%,，,42.6%,，,27.5%,。,可见,肝癌的早期发现,非常重要。,因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现,1,、原因不明的肝区疼痛,2,、消瘦,3,、进行性肝肿大,应及时作详细检查。,（,2,）血清酶学及其肿瘤标记物检查,由于缺乏特异性，只作辅助诊断,1.,定性血清学诊断,（,1,）甲胎蛋白（,AFP,）,测定,血清,AFP400g/L,如碱性磷酸酶、,-,谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶,2.,定位诊断,超声检查,放射性核素肝扫描,CT,检查,选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查,X,线检查,磁共振成像（,MRI,）,肝穿刺行针吸细胞学检查,剖腹探查,（,1,）超声检查：,非侵入性有较好定位价值的检查方法,高分辨率,B,型超声诊断符合率,90%,可发现,1.0cm,或更小的病变,（,2,）,CT,：可检出约,1.0cm,的早期肝癌，诊断符合率,90%,，应用动态增强扫描提高分辨率,（,3,）,MRI,：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于,CT,，可三维立体显示血管、胆道成像,（,4,）肝动脉造影检查,2.0cm,的小肝癌诊断符合率,90%,，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。,（,5,）,X,线检查：意义较小,（,6,）肝穿刺活组织检查,（,7,）腹腔镜检查：,对肝表面肿瘤有诊断价值,鉴别诊断,1,、转移性肝癌,2,、肝硬化,3,、肝脏良性肿瘤,4,、邻近器官肿瘤,目前仍是手术为主的综合治疗。,手术是最有效的治疗方法。,治疗原则：,早期诊断，早期治疗,（,1,）肝切除，治疗首选,1,、手术治疗,一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质病变,肝功能正常，或仅有轻度损害,无广泛肝外转移性肿瘤,适应症：,根治性肝切除,单发的微小肝癌、小肝癌,单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于,30,多发生肿瘤，肿瘤结节少于,3,个，且局限在肝的一段或一叶内,姑息性肝切除,多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝内，无瘤肝代偿性增大，达全肝,50,以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除,大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝,50,以上,肝中央区（肝中叶，或,、,、,段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的,50,以上,或,段的大肝癌或巨大肝癌,肝门部有淋巴结转移者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗,周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除,可选择肝动脉结扎，肝动脉栓塞，肝动脉灌入化疗，液氮冷冻，激光气化、微波热凝等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。,（,2,）不能切除的肝癌,参考文献,黄家驷外科学,第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，人民卫生出版社；,“,Davis Christopher Textbook of Surgery,”,15th edition ISBN:0721678750,克氏外科学,中文翻译版，王德炳等，人民卫生出版社。,外科学,（高等医药院校七年制规划教材）陈孝平，人民卫生出版社。,