胸痛患者易漏诊的心电图课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛患者易漏诊的心电图表现,常熟,市第二人民医院心电图室,徐丽倩,心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,。,发生,急性心肌梗死（,AMI,）,的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，,属冠心病的严重类型,。,在美国，据统计每年约有,80,万以上患者因“胸痛”到,ED,（,emergency department,，急救部门）就诊，然而其中只有一小部分才是,ACS,（,acute coronary syndrome,，急性冠脉综合征）的患者。在,ED,我们不光要从这些患者中挑选出具有高危因素的胸痛患者，同时还要提防那些可能突发的心源性猝死事件。,现病史、心电图表现是最容易获得的，具有明显诱因（如过劳、激动、寒冷刺激等）的患者出现突发压榨性胸痛、出汗、呕吐等典型症状，再结合心电图的,ST,段抬高、,cTnT,或,cTnI,升高，通常诊断为急性,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）并不难,。,症状不典型者易漏诊,但,STEMI,患者在所有胸痛患者中也仅占少部分，到目前为止关于非,ST,抬高的,ACS,尚缺乏绝对的标准，同时其他各种疾病也可表现出类似,ACS,的症状，如胸膜炎和心包炎、胃肠返流、肺栓塞、换气过度、肌肉骨骼疼痛、胆囊炎等，这些都给我们临床诊治工作带来了困难。,尤其是遇到低风险的胸痛患者，如果心电图表现不典型更容易被我们忽视，并为医患纠纷埋下隐患。,对于一些表面看似“平静”的心电图里其实也藏着不少蛛丝马迹值得我们去仔细查找。,然而，根据大部分,ACS,的回顾性调查，只有不到一半的患者能提供明确的心电图诊断，剩下的患者心电图可能会有以下表现：,缺血的迹象,：最常见为,T,波倒置或,ST,段压低，其中,ST,段压低被认为预后更差；,非特异性,ST,段和,T,波改变,：,1,mmST,段抬高或压低或不对等的变化；,完全正常的心电图,（约占,2%,左右）。,心电图是识别,AMI,的基石,首先，我们来看看正常,12,导联心电图的波形特征点：,心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计心梗病变的部位、范围和病情演变，都有很大帮助。,心电图波形变化包括三种类型（如图,2,）：坏死区的,波形,面,向,坏死心肌的导联，出现深而宽的,Q,波。损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的,ST,段。缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示,T,波倒置。,其次，我们要知道典型的心梗患者心电图与梗死区域关系：,No.1,被遗忘的导联：,AVR,接下来，我们再来找找几个容易漏诊的胸痛患者心电图里的“蛛丝马迹”,NO.1,弥漫性,ST,段压低；,AVR ST,抬高,1mm,；,V1,的轻度,ST,段抬高；其中,AVRST,段抬高,V1,导联,ST,段抬高。该心电图的患者经过造影发现左主干、左前降支近端，和三支血管病变。,通常情况下，,我们首先会注意到,ST,段压低的情况，因为这往往提示了心肌缺血。而,AVR,则经常会被我们忽略，认为它与疾病变化没有关联，,但随着越来越多大数据分析，,AVR,的重要性已经逐渐被人们所认识。,在,2013,年由美国心脏病协会发布的,ST,段抬高型心肌梗死管理指南中增加了一条说明，,多导联,st,段压低与,AVR ST,段抬高的出现被认为是急性再灌注治疗的指征之一,。尽管文献对于,AVR,的,ST,段抬高是否提示冠脉完全或部分闭塞存在争议，但是在,AVR,导联抬高合并广泛,ST,段压低的患者中确实发现弥漫性心内膜下心肌缺血和梗死，所以在遇到此类心电图表现的患者时应早期积极治疗。,需要注意的是，在部分心动过速、电复律及心肺复苏后的患者心电图中也可见到此类弥漫性,ST,段压低的情况，应注意与,AMI,加以区别。,No.2,容易忽视的后壁心肌梗死,NO.2,急性后壁心肌梗死，前间隔（,V1-V3/4,）,ST,段压低，高,R,波，,T,波直立。,此类心电图,经常被误认为是缺血，但实际上却是后壁心肌梗死的表现。,大部分后壁心肌梗死常伴随着下壁或者侧壁梗死，常表现为,ST,段抬高；而大约有,5%,后壁心肌梗死发生时呈孤立性且仅表现为,V1-V3,导联,ST,段压低，同时在这些导联中会看到高,R,波和直立的,T,波。,尽管多年来人们已经认识到孤立性后壁梗死会继发透壁性心肌损伤，但它仍然是,AMI,中最容易被误诊为心肌缺血的情况之一。当怀疑此类“缺血性”心电图与梗死有关时，,应进一步在左肩胛区做,V7-V9,导联，在,V7-V9,任何一个导联中出现,0.5 mm,以上,ST,段抬高即可明确诊断为后壁,AMI,。,尽管后壁,AMI,面积不大，但临床后遗症却非同小可。有结果显示高达三分之一的后壁心梗患者后期出现中度到重度二尖瓣关闭不全，同时它也是长期心力衰竭和心肌梗死相关死亡率的独立预测因子。,No.3,警惕,ST,段压低的,AVL,NO.3,急性下壁心肌梗死，高侧（,I,、,AVL,）,ST,段压低下（,II,，,III,，,AVF,）,ST,段抬高。,如果把以上心电图结果以单个导联一个一个分开，那么通常我们会认为这是一张正常的心电图或者仅仅是非特异性,ST,段和,T,波改变。,在,AVL,导联中出现,T,波改变并没有被大家所重视，许多内科医生也认为在,AVL,中出现,T,波倒置是没有意义的，然而越来越多的证据表明即使仅在,AVL,导联中出现,T,波倒置仍然是不正常的，有研究已经证实,AVL,中,T,波改变与右心室病变存在相关性，同时表明它与即将可能发生的下壁,AMI,相关。,No.4,当心,V1,导联直立和高大的,T,波,NO.4 V1,导联高,T,波，胸导联广泛的,T,波直立且,V1 V6,，伴随着,V1,、,V2,导联,ST,段轻度抬高和,V4V6,导联,ST,段压低。,在正常的去极化时,QRS,向量从右到左旋转，对应右胸导联,V1V2,出现深,S,波，左胸导联,V56,出现较大,R,波，中部心前导联,V3V4,出现等量的,R,波和,S,波。,T,波在,V1,导联方向可以向上、双向或者向下，振幅在各胸导联有时可高达,1.21.5 mV,。,但，,当,V1,导联出现直立和高大的,T,波并且要比,V6,导联的,T,波还要高时需要引起临床医生的注意，这种情况被称为胸前导联,T,波失衡,，往往预示着较高的冠状动脉疾病的可能性，如果是新发的现象则应该考虑心肌缺血。,No.5,双相,T,波不容错过,NO.5 V2-V3,导联出现双相,T,波并伴随轻度,ST,段抬高。,在导联,V2,和,V3,导联上出现正负双相,T,波常常预示着左前降支严重的狭窄病变，这种心电图往往提示,Wellens,综合征。,Wellens,综合征是以心电图孤立性,T,波改变及演变为特点的急性冠脉综合征，又称前降支,T,波综合征。,最早在,1955,年，,Pruitt,等报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图孤立性,T,波双支对称性深倒置，并逐渐恢复直立的病例,(,不伴,QRS,波及,ST,段改变,),。,20,世纪,80,年代，,Wellens,等结合患者的冠脉造影结果,发现上述心电图,T,波动态改变提示前降支近端中重度狭窄,(50,99,),，是尽早行冠脉内介入治疗,(PCI),的指征。,此后，将有上述孤立性,T,波改变的高危不稳定型心绞痛称,Wellens,综合征，其占急性心肌缺血行,PCI,治疗患者的,13,20,。,这种综合征有两种形式：,A,型，最常见的形式（约占,75%,），表现为在,V2,和,V3,导联出现深倒置的,T,波；,B,型（约占,25%,），表现为在,V2,和,V3,导联双相,T,波。看似隐蔽的轻度,T,波改变,(,出现于患者胸痛缓解期,),却对应于严重的前降支近端严重狭窄病变，故临床需要注意识别此类患者，及时给予治疗。,低风险胸痛患者出现非特异性,ST,段和,T,波改变时常常令非专科医生手足无措，仔细挖掘有时可能会发现以上隐藏的线索，对于此类患者应当引起高度重视，必要时动态复查,ECG,及请心内科医生会诊协助诊治。,参考文献：,1,Tewelde,SZ,Mattu,A,Brady WJ.Pitfalls in Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Syndrome in Low-Risk Chest PainJ.West J,Emerg,Med,2017,18(4):601-606.,2Wei EY,Hira,RS,Huang HD,et al.Pitfalls in diagnosing ST elevation among patients with acute myocardial infarctionJ.J,Electrocardiol,2013,46(6):653-659.,3,陈琪,.,Wellens,综合征,J.,临床心电学杂志,2017,26(1):4-6.,Bye Bye,