2018护考培训循环系统疾病病人的护理.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循环系统疾病病人的护理,2018,年全国护士执业资格考试,Catalogue,高血压病人的护理,心律失常病人的护理,心功能不全病人的护理,循环系统解剖生理,心脏瓣膜病变病人的护理,冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,Catalogue,心包疾病病人的护理,心肌疾病病人的护理,感染性心内膜炎病人的护理,4,循环系统解剖生理,1,5,循环系统解剖生理,循环系统由,心脏,、,血管,和,调节血液循环的神经体液装置,组成，其主要功能是向全身组织器官,运输血液,，将氧和,营养物质,、激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢，维持机体内部理化环境相对稳定,6,一、心脏,心脏是一个由肌肉构成的圆锥形、中空的器官,分四个腔室,即,左心房、左心室、右心房、右心室,。左、右心房之间,左、右心室之间各有肌性的,房间隔,和,室间隔,相隔,左右心之间互不相通,。,左心房、室之间有二尖瓣,左心房和左心室通过二尖瓣相通,右心房、室之间有三尖瓣,右房、室间通过三尖瓣相通左、右房室瓣均有腱索与心室乳头肌相连;,左心室与主动脉之间有主动脉瓣,左心室和主动脉通过主动脉瓣相通,右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣,右心室和肺动脉通过肺动脉瓣相通;,心瓣膜具有防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流的功能,7,心脏壁,心脏壁分为3层,由外向内依此为,心外膜、肌层、心内膜,心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面,与心包壁层形成,心包腔,腔内含少量,浆液起润滑,作用,冠状动脉是营养心脏的血管,起源于主动脉根部,(,主动脉狭窄出现心绞痛症状的病理基础,）,有左、右支,围绕在心脏的表面并穿透到心肌内。,左冠状动脉,又分成前降支和回旋支,主要负责,左心房,、,左心室前两璧,、,侧壁及室间隔前2/3部,位心肌的血液供应(左、侧、前）右冠状动脉主要供给右心房、右心室、左心室后壁、室间隔后1/3部位的心肌和窦房结、房室交界区等处,心脏血管,8,心脏传导,心脏在心脏内传导系统的作用下,进行着有节律的收缩和舒张活动,具有驱动血液流动的泵血功能。心脏传导系统包括,窦房结,(,起搏点,自律性最高,）、,结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和,浦肯野纤维,（,传导速度最快,）负责心脏正常冲动的形成和传导。正常人心室,除极,始于室间隔中部,自左向右方向除极;随后左右心室游离壁,从心内膜朝心外膜方向除极,：左心室基底部与右心室肺动脉圆锥部是心室最后除极的部分。,9,二、血管,循环系统的血管分动脉、静脉、毛细血管,。动脉是引导血液出心脏的管道,主要功能是输送血液到组织器官,动脉管壁,有肌纤维和弹力纤维,能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张,改变外周血管的阻力,又称,“,阻力血管”,;,静脉,的主要功能是汇集从毛细血管来的血液,将血液送回心脏的管道,其容量大,机体的血液约有60%70%存在于静脉中,又称“容量血管”,;,毛细血管,位于小动脉与小静脉之间,呈网状分布,其管壁由单层的内皮细胞和基膜组成,是血液与组织液进行物质交换的场所,又称“功能血管”,10,三、调节循环系统的神经体液,调节循环系统的,神经,是,交感神经,和,副交感神经,交感神经兴奋时,心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩、血管阻力增加、血压升高;副交感神经兴奋时,心率减慢、心肌收缩力减弱、外周血管扩张、血管阻力减小、血压下降,调节循环系统的,体液,因素有,肾素、血管紧张素、醛固酮,系统,对调节钠钾平衡、血容量和血压起重要作用,电解质、某些激素等,也是调节循环系统的体液因素。另外研究发现心肌细胞和血管内皮细胞也具有内分泌功能,能分泌心钠肽、内皮素、内皮舒张因子等活性物质;心肌细胞还具有受体和信号转达功能,在调节心、血管的运动和功能方面有重要作用。,11,心功能不全病人的护理,2,12,概述,心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现，特定的,症状,是,呼吸困难,和,乏力,，特定的,体征,是,水肿,级 有心脏病，体力活动不受限制（,一正,）,级 体力活动,轻度,受限，休息时无症状，日常活动可引起症状，,休息可缓解,（,二轻,）,级 体力活动,明显,受限，休息时无症状，轻度日常活动即可引起症状，,休息较长时间,方,可缓解,（,三受限,）,级,不能,从事任何活动，休息时也有症状，活动时症状加重（,四级卧床是关键,）,13,慢性心力衰竭,病 因,1、原发性,心肌损害,：冠心病、心肌梗死等,2、,心脏负荷过重,：前（容量负荷）、后（压力）负荷过重,（,不全为前，狭窄为后，压力对后,）,诱 因,1,、感染,最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染,2,、心律失常,心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素,3,、心脏负荷变化过快,4,、生理、心理压力过大、其他（贫血、甲亢、DM、药物、环境、气候等）,14,临床表现,1,、早期,无症状或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏活动耐力降低等,2,、左心衰竭,呼吸困难：最早期为劳力性呼吸困难，最典型表现为夜间阵发性呼吸困难，最晚期为端坐呼吸；最严重为急性肺水肿,咳嗽、咳痰、咯血（支气管静脉曲张破裂）心排血量降低的症状（疲倦、乏力头昏等）体征/呼吸加快，,两肺底可闻及湿啰音,，有时伴,哮鸣音,/,交替脉,，第1心音减弱，舒张期奔马律/心脏浊音界扩大,15,临床表现,3,、,右心衰竭 主要表现为,体循环淤血,，,消化道症状,是,最常见,的表现，体征表现为,水肿,：出现于,身体最低部位（下肢）的凹陷性,、,对称性水肿,颈静脉,充盈或,怒张,是,右心衰竭的主要体征,，,肝颈静脉反流征阳性是特征性体征,肝大、肝脏压痛心脏体征：右心室显著增大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音,发绀,：体循环淤血，,血液中还原血红蛋白增多,4,、全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表,现为主。当,左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血,症状有所减轻，但发绀加重,16,辅助检查,血检,B,型钠尿肽（,BNP,）,X,线检查,超声心动图,/,评估心脏功能,有创性血流动力检查,/,评估左心功能,放射性核素检查,/,评估心脏功能,17,治疗原则,病因治疗,:,基本病因的治疗消除诱因,2.,减轻心脏负荷,（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷,（2）饮食：应低钠饮食,，,同时要少食多餐,；,水肿明显时应限制水的摄入量,（3）吸氧：给予持续氧气吸人,流量2-4Lmim,增加血氧饱和度,改善呼吸困难,（4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液,减轻心脏前负荷,改善心功能,18,治疗原则,3.,扩血管,（,1,）减轻后负荷,小动脉,硝酸酯类,舌下含服,（,2,）减轻前负荷,小静脉,血管紧张素转换酶抑制剂（,.,普利）,4.,正性肌力药物,治疗心力衰竭的主要药物,（,1,）洋地黄类,禁止和钙剂同用,（,2,）,受体兴奋剂,（,3,）磷酸二磷脂酶抑制剂,5.,受体阻断剂,19,治疗原则,3.,扩血管,（,1,）减轻后负荷,小动脉,硝酸酯类,舌下含服,（,2,）减轻前负荷,小静脉,血管紧张素转换酶抑制剂（,.,普利）,4.,正性肌力药物,治疗心力衰竭的主要药物,（,1,）洋地黄类,禁止和钙剂同用（详见后页）,（,2,）,受体兴奋剂,（,3,）磷酸二磷脂酶抑制剂,5.,受体阻断剂,20,洋地黄类药物,：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛（口服），毛花苷,C,和毒毛花苷,K,（静脉）,洋地黄中毒的表现,：洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近,易发生中毒。易导致洋地黄中毒的情况主要包括：,肾功能不全、低血钾、严重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、年老,等情况。静脉钙剂和洋地黄不同时使用,若有必要,至少间隔46小时常见毒性反应包括：,胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐,等。,神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛,等。,心血管系统表现：是较严重的毒性反应,常出现各种心律失常,室早二联律最为常见,常有室上性心过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图,ST段出现鱼钩样,改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险,21,护理诊断,1：,气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关,2：体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关,3：活动无耐力 与心功能不全、心排血量下降有关。,4：潜在并发症：洋地黄中毒。,22,护理措施,1.,一般护理,（,1,）休息：根据心功能分级决定活动量,一正二轻三受限，四级卧床是关键,I,级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动,级：适当限制体力活动，增加午睡时间，,强调下午多休息,，可不影响轻体力工作和家务劳动,级：,严格限制一般的体力活动,，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理,级：,绝对卧床休息,，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器,23,护理措施,1.,一般护理,（,1,）休息：根据心功能分级决定活动量,一正二轻三受限，四级卧床是关键,I,级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动,级：适当限制体力活动，增加午睡时间，,强调下午多休息,，可不影响轻体力工作和家务劳动,级：,严格限制一般的体力活动,，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理,级：,绝对卧床休息,，取坐位或半卧位，将病人所需用物如茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾其在床上或床旁使用便器,24,（,2,）吸氧：根据缺氧程度调节氧流量，一般为,2,4L/min,，,肺心病,心衰应为,1,2L/min,持续吸氧,（,3,）饮食：,低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素和纤维素的食物,热量以每日,5021,6270KJ,为宜,每日食盐的摄入量在,5g,以下,，如心功能为,级,、,级,，食盐的摄入量应分别在,2.5g,和,1g,以下,注意少量多餐，产气食物不宜食用,根据血钾的水平调整饮食中钾的含量,加强口腔护理，以增进食欲,保持,大便通畅,，以防便秘诱发,心力衰竭,25,2.,用药护理,（,1,）,使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂,并注意有关不良反应的观察和预防。监测血钾及有无乏力腹胀、肠鸣音减弱等低,钾血症,的表现,同时多补充含钾丰富的食物,如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等,必要时遵医嘱补充钾盐。,口服补钾宣在饭后,或将水剂与果汁同饮,以减轻胃肠道不适;,静脉补钾时每500m液体中氯化钾含量不宜超过1：5g,。应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹、高血钾等不良反应，,利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜,避免夜间排尿过频而影响病人的休息,26,(2）使用洋地黄的护理,1）严格遵医嘱给药：,当病人脉搏5个/分称,频发性期前收缩,（每一个窦性搏动后出现一个期前收缩,称为二联律;每两个窦性搏动后出现一个期前收缩,称为三联律;每一个窦性搏动后出现两个期前收缩,称为成对期前收缩）,（1）病因,期前收缩是临床上最常见的心律失常,。健康人在,过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因,等可引起期前收缩。各种器质性,心脏病,如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。,41,（,2,）心电图特征,（,1,）房性期前收缩：提前出现的房性,P,波，与窦性,P,波形态不同，,P,波后的,QRS,波群正常，或在,P,波后无,QRS,波群，,P,R,间期,0.12s,，,代偿间歇不完全,（,2,）室性期前收缩：提前出现宽大畸形的,QRS-T,波群，,QRS,时限,0.12s,，期前的,QRS,波群前无相关的,P,波，,T,波多与主波方向相反,，,有完全性代偿间歇,42,（三）临床表现,偶发期前收缩大多无症状,可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。频发期前收缩使心排血量降低,引起乏力、头晕、胸闷等脉搏检查可有脉搏不齐,有时期前收缩本身的脉搏减弱。,听诊呈心律不齐,期前收缩的第一心音常增强,第二心音相对减弱甚至消失,（四）治疗原则,1：积极治疗病因,消除诱因。,2：偶发期前收缩无重要临床意义,不需特殊治疗,亦可用小量镇静剂或受体阻滞剂如普萘洛尔等。,3：对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗,如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、B受体阻滞剂等;室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄,并给予钾盐和苯妥英钠治疗,43,三、颤动,当异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时,形成的心律称为扑动或颤动可分为心房颤动简称房颤、心室颤动简称室颤,（一）心房颤动,心房内产生极快的冲动,心房内心肌纤维极不协调地乱颤,心房丧失有效的收缩,心排血量比窦性心律减少25%甚至更多。房颤是十分常见的心律失常,1：病因,常发生于器质性心脏病病人,如,风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄最常见）冠心病,、高血压性心脏病、,甲亢,、心力衰竭、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病等。也可见健康人情绪激动、手术后、急性乙醇中毒、运动后出现房颤,44,2：心电图特征 特征为窦性P波消失,代之以大小形态及规律不一的f波,频率,350600次/分,QRS波群形态正常,R,-,R间隔完全不规则,心室率极不规则,通常在100160次/分钟,3：临床表现 房颤心室率55岁,女65岁 吸烟 高胆固醇血症糖尿病家族早发冠心病史,发病年龄男性55岁,女性65岁,次要危险因素有高密度脂蛋白(HDL）下降、低密度脂蛋白(LDL）升高、肥胖、糖耐量异常、缺乏体力活动、高纤维蛋白溶酶原血症等,60,临床表现,1：一般表现 起病缓慢,约有1/5的病人可无任何症状,在查体或出现心、脑、肾等并发症就诊时发现部分病人可表现为头晕、头痛、耳鸣、颈部紧板、眼花、乏力、失眠,有时可有心前区不适感等症状,紧张或劳累后加重,2：并发症,脑、心、肾、眼底血管损伤,出现相应表现,(1）,脑血管意外,：脑动脉硬化,可发生脑动脉血栓形成和微小动脉瘤,如果动脉瘤破裂则引起,脑出血,(2）,心力衰竭,：左室后负荷加重,心肌肥厚与扩大,可出现心力衰竭。,长期高血压有利于动脉粥样硬化的形成而发生冠心病,(3）,肾衰竭,：肾小球毛细血管压力增高,引起肾小球的肥大、硬化;引起肾小球通透性增加,造成肾小小管损害,最终导致肾衰竭,61,临床表现,(4）视网膜改变：视网膜小动脉早期发生痉挛,随发展出现硬化、视网膜动脉狭窄、渗出、出血、视盘水肿,(5）,高血压危象,：在高血压,早期,与,晚期,均可发生。主要表现有头痛、,烦躁,、眩晕、心悸、,气急,、视力模糊、恶心、呕吐等症状,同时可伴有动脉痉挛和累及靶器官缺血症状。,诱因常是紧张、劳累、寒冷、嗜铬细胞瘤发作突然停用降压药等,(6）,高血压脑病,：重症高血压病人易发生。,临床表现以脑病症状和体征为特点,严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐,甚至昏迷,(7）脑血管病：包括短暂性脑缺血发作、脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗死等,62,辅助检查,相关检查有助于发现相关的危险因素、病情程度和靶器官损害,1：尿常规,2：血生化检查血糖、血脂、肾功能、血尿酸、血电解质,3：检查眼底,4：心电图、超声心电图,63,治疗原则,原发性高血压病人的主要,治疗目的是最大限度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险,（一）改善生活行为,1：减轻体重，尽量将,体重指数控制在24kg/m,2,2：限制钠盐摄入,每日,食盐量不超过6g,3：补充钙和钾,每日食用新鲜蔬菜400500g,牛奶500ml,可以补充钾1000mg和钙400mg4：减少脂肪摄入,脂肪量应控制在膳食总热量的25%以下,5：戒烟、限制饮酒,每日饮酒量不超过50g乙醇的量6：低、中度等张运动,可根据年龄和身体状况选择运动方式如,慢跑、步行,每周35次,每次可进行2060分钟,64,(二）药物治疗,1：利尿剂 常用,呋塞米,2040mg,主要不良反应有电解质紊乱和高尿酸血症,2：受体阻滞剂 常用,阿替洛尔,50200mg,主要不良反应有心动过缓和支气管收缩,阻塞性支气管疾病病人禁用,3：钙通道阻滞剂(CCB）常用硝苯地平520mg,3次/日;维拉帕米40120mg,3次/日。,主要不良反应有颜面潮红、头痛,长期服用硝苯地平可出现胫前水肿,4：血管紧张素转换酶抑制剂(ACED）常用,卡托普利,12：525mg,23次/日,主要不良反应有干咳味觉异常、皮疹等,5：,血管紧张素受体阻滞剂(ARB）,常用包括：氯沙坦50100mg,缬沙坦80160mg,可以避免ACEI类药物的不良反应。,注意需要从小剂量开始,逐渐增量,65,(三）并发症的治疗原则,及时正确处理高血压急症十分重要,在短时间内缓解病情,预防进行性或不可逆靶器官损害,降低死亡率。,1：迅速降血压 在血压严密监测的情况下,静脉给予降压药,根据血压情况及时调整给药剂量。如果,病情许可,及时开始口服降压药治疗。,2：控制性降压 为防止短时间内血压骤然下降,使机体重要器官的血流灌注明显减少,要采用逐渐降压,在24小时内降压20%25%,48小时内血压不低于160/100mmHg。如果降压后病人重要器官出现缺血的表现,血压降低幅度应更小些,在随后的12周内将血压逐渐降至正常。,66,3：选择合适降压药 处理,高血压急症,应要求使用起效快、作用持续时间短、不良反应小的药物,临床上常用的有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫草、拉贝洛尔等,一般情况下,首选硝普钠,(1）,硝普钠,：可,扩张动脉,和,静脉,降低心脏前后负荷。可适用各种,高血压急症,静脉滴注1025g/min，,最好泵入,，但需要,严密监测血压,，本药不良反应比较轻,可有恶心、呕吐、肌肉颤动等,本药,不宜长期,、,大量使用,因长期、大量使用可引起,硫氰酸中毒,特别是肾功能不好者，,注意避光保存和输注,，,中毒运用硫代硫酸钠、亚甲蓝解毒,67,3：选择合适降压药 处理,高血压急症,应要求使用起效快、作用持续时间短、不良反应小的药物,临床上常用的有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫草、拉贝洛尔等,一般情况下,首选硝普钠,(1）,硝普钠,：可,扩张动脉,和,静脉,降低心脏前后负荷。可适用各种,高血压急症,静脉滴注1025g/min，,最好泵入,，但需要,严密监测血压,，本药不良反应比较轻,可有恶心、呕吐、肌肉颤动等,本药,不宜长期,、,大量使用,因长期、大量使用可引起,硫氰酸中毒,特别是肾功能不好者，,注意避光保存和输注,，,中毒运用硫代硫酸钠、亚甲蓝解毒,68,(2）,硝酸甘油,：可,扩张静脉,选,择性扩张冠状动脉,和大动脉。主要用于,急性心力衰竭,或急性冠脉综合征时高血压急症,起效快。密切观察血压情况下,静脉滴注，不良反应有心动过速、面色潮红、头痛、呕吐等。,(3）,尼卡地平,：本药作用快、持续时间短。在,降压的同时还可以改善脑血流量,主要用于高血压危象急性脑血管病时高血压急症,。不良反应有心动过速、面色潮红等。,(4）,地尔硫草,：本药具有,降压、改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常,的作用,主要用于高血压危象、急性冠脉综合征。密切观察血压情况下,根据血压变化调整滴速。不良反应有面色潮红、头痛等。,(5）,拉贝洛尔,：本药起效快,但持续时间长,主要用于,妊娠或肾衰竭时高血压急症,。开始缓慢静脉注射,每隔15分钟重复注射一次,使用总量不超过300mg。不良反应有头晕、直立性低血压、房室传导阻滞等。,69,护理诊断,1：疼痛 与高血压脑血管痉挛有关,2：活动无耐力 与并发心力衰竭有关,3：有受伤的危险 与头晕和视力模糊有关,4：特定知识缺乏：缺乏复杂性疾病相关知识,5：潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭,70,护理措施,1：高血压初期可不限制一般的体力活动,避免重体力活动,保证足够的睡眠。血压较高、症状较多或有并发症的病人应卧床休息,避免体力和脑力的过度兴奋,2：高血压脑血管意外病人应半卧位,避免活动、稳定情绪、遵医嘱给予镇静剂,血压增高时遵医嘱静脉点滴硝普钠治疗。,3：发生,心力衰竭,时给予,吸氧46L,/,min,有,急性肺水肿时可给予20%30%乙醇湿化,吸氧,68L/min,4：用药护理药物一般从小剂量开始,可联合用药,以增强疗效,减少不良反应。,某些降压药物可有直立性低血压不良反应,应指导病人在改变体位时要动作缓慢,当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时,应立即平卧,以增加回心血量,改善脑部血液供应,5：,限制钠盐摄人0,：,1mV,T,波低平,或,倒置,2,：冠状动脉造影 可发现冠脉系统病变的范围和程度,当管腔直径缩小,70%75%,以上时,将严重影响心肌供血,3,：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛,心电图有,ST,段水平型或下斜型压低,0,：,1mV,持续,2,分钟即为运动负荷试验阳性,78,治疗原则,1、心绞痛发作期治疗,发作时立刻休息,应用,硝酸酯类药物,：是,最有效,、,作用最快,的,终止心绞痛发作,的药物。,（,舌下含化硝酸甘油,，,12分钟开始起效,作用持续30分钟左右,/,舌下含化硝酸异山梨酯25分钟起效,作用持续23小时,）,79,治疗原则,2：缓解期治疗祛除诱因,尽量避免已确知的诱发因素,使用硝酸酯制剂,如硝酸异山梨酯等,应用受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。,应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫草等,应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司匹林等,应用调血脂药物延缓斑块进展及斑块稳定,如他汀类药物等,3,：介入治疗,80,护理诊断,1：疼痛 与,心肌缺血,有关。,2：活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关,3：特定知识缺乏：缺乏有关冠心病的知识,81,护理措施,1：一般护理,心绞痛发作时应立即停止活动,同时,舌下含服硝酸甘油,。缓解期可适当活动,避免剧烈运动,保持情绪稳定。秋、冬季外出应注意保暖,以防冠脉收缩,加重心肌缺血。对吸烟病人应鼓励戒烟,以免加重心肌缺氧,2：病情观察 了解病人发生心绞痛的诱因,发作时疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等。发作时应尽可能描记心电图,以明确心肌供血情况。观察症状变化,警惕急性心肌梗死发生,3：用药护理 观察药物不良反应,应用,硝酸甘油,时,嘱咐病人,舌下含服,或,嚼碎后含服,应在舌下保留些唾液,以利药物迅速溶解而吸收。,含药后应平卧,以防低血压的发,生。服用硝酸酯类药物后常有头胀面红、头晕、心悸等血管扩张的表现,一般持续用药数天后可自行好转。,4：饮食护理宜,低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食,宜,少食多餐,不宜过饱,不饮浓茶、咖叫,避免辛辣刺激性,食物,82,二、急性心肌梗死,概 述,急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上,冠状动脉血供应急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死，因为发病时心电图,ST,段抬高，也叫,急性,ST,段抬高型心肌梗死,病 因,在冠状动脉严重狭窄的基础上,一旦心肌需血量猛增或冠脉血供锐减,使,心肌缺血达20,30,分钟,以上,即可,发生急性心肌梗死,。研究证明,多数,心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成,使管腔闭塞,。还有部分病人是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛,也可使冠状动脉完全闭塞,83,临床表现,1：先兆表现,约半数以上,病人发病,数日,或,数周,前有,胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁,血压波动、心律失常、心绞痛,等,前驱症状,。以新发生的心绞痛,或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见,2：主要症状,(1）,疼痛,：是,最早、最突出的症状,其性质和部位与心绞痛相似,但程度更剧烈,伴有烦躁、大汗、,濒死感,。一般无明显的诱因,疼痛可持续数小时或数天,经休息和含服硝酸甘油无效,。少数病人症状不典型,疼痛可位于上腹部或颈背部,甚至无疼痛表现。,84,(2）,全身症状,：,全身症状一般在发生疼痛2448小时后,出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快般发热体温在38左右,多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹胀痛,重者可有呃逆,(3）,心源性休克,：疼痛时血压下降,如疼痛缓解时,收缩压0,：,1mV,T,波低平,或,倒置,2,：冠状动脉造影 可发现冠脉系统病变的范围和程度,当管腔直径缩小,70%75%,以上时,将严重影响心肌供血,3,：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛,心电图有,ST,段水平型或下斜型压低,0,：,1mV,持续,2,分钟即为运动负荷试验阳性,89,辅助检查,原则：保护和维持心脏功能,缩小缺血范围,防止梗死面积扩大,处理各种并发症,1：一般治疗,(1）休息：,急性期卧床休息,若无并发症,24小时内应鼓励病人,床上活动,肢体,第三天可,床边活动,第四天起,逐步增加,活动,一周内可达到每日三次步行100150,m,(2）监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护,密切观察生命体征变化和心功能变化,防止并发症的,(3）吸氧：,急性期持续吸氧46L/min,如发生急性肺水肿,给予68Lmin,并以20%30%乙醇湿化。,(4）抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150300mg,连服三日,以后改为75150mgd,长期服用。,90,2：解除疼痛,哌替啶,50100mg肌内注射、,吗啡,510mg皮下注射或,罂粟碱,3060mg肌内注射。也可用,硝酸甘油,静脉点滴。,3：心肌再灌注,心肌再灌注是一种积极治疗措施,应在发病12小时内,最好在36小时内进行,冠,状动脉再通,心肌再灌注,使濒临坏死的心肌得以存活,坏死范围缩小,减轻梗死后心肌重塑,改善预,后,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）,溶栓（适应症、禁忌症）,尿激酶、链激酶,4,：心律失常的处理,室性心律失常,应立即给予,利多卡因,静脉注射；发生,室颤,时立即实施,非同步电复律；,对房室传导阻滞等,缓慢心律失常,可用,阿托品,、异丙肾上腺素,严重者需安装人工心脏起搏器,91,5：控制休克 补充血容量,应用升压药物及血管扩张剂,纠正酸碱平衡紊乱,6：治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂,7：二级预防 对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗,防止发生心血管事件的措施属于二级预防,控制血压在140,/,90mmHg以下,糖化血红蛋白应低于7%,体重指数应控制在标准体重之内,92,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,93,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,94,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,95,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,96,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,97,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,98,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,99,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,100,护理诊断,疼痛 与心肌坏死有关,恐惧 剧烈疼痛造成的濒死感有关,活动无耐力 与心功能下降有关,有便秘的危险 与长时卧床和排便习惯改变有关,潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成,101,护理措施,1：保证身心休息,急性期绝对卧床,尽量避免搬动,避免诱因减少疼痛发作,。同时保持环境安静、整齐,减少探视,避免不良刺激,保证睡眠,2：改善活动耐力 给病人制订逐渐活动计划,限制最大活动量的指标是病人活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或活动停止后3分钟未恢复。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停止活动,3：病情观察 监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化,如异常及时处理。观察尿量、意识改变。观察疼痛性质,遵医嘱及时给予止痛药,4：防止便秘护理,向病人强调预防便秘的重要性,食用富含纤维食物,注意饮水,遵医嘱长期服用缓泻剂保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等,5：饮食护理 合理饮食低热量、低脂、低胆固醇,总热量不宜过高,以维持正常体重为度。少量多餐,多食含纤维素和果胶的食物,避免食用刺激性食品。,6：用药护理 应用,抗凝药物,（阿司匹林、肝素）使用过程中应,严密观察有无出血倾向,。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原,防止出血,注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如,出现大出血时需立即停止溶栓,输鱼精蛋白,输血,7：经皮腔内冠状动脉成形术术后护理 防止出血与血栓形成,停用肝素4小时后,复查全血凝固时间凝血时间在正常范围之内,拔除动脉鞘管,压迫止血,加压包扎,病人继续卧床24小时,术肢制动。同时,严密观察生命体征,有无胸痛。,观察足背动脉搏动情况，鞘管留置部位有无出血、血肿,8：溶栓治疗护理,溶栓前要建立并保持静脉通道畅通,。仔细询问病史,除外溶栓禁忌证病人;溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型并配血备用。溶栓治疗中观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。溶栓治疗后应定时记录心电图、检查心肌酶谱,观察胸痛有无缓解。,9：预防并发症,(1）预防心律失常护理,(2）预防休克护理,(3）预防心力衰竭护理,104,心脏瓣膜病变病人的护理,6,概述,心脏瓣膜病,是由于多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常和功能异常,导致瓣口狭窄和,(,或）关闭不全。,风湿性心瓣膜病与,A,族乙型溶血性链球菌,反复感染有关,病人感染后对链球菌产生免疫反应,使心脏结缔组织发生炎症病变,在炎症的修复过程中,心脏瓣膜増厚、变硬、畸形、相互粘连致瓣膜的开放受到限制,阻碍血液正常流通,称为瓣膜狭窄,;,如心脏瓣膜因增厚、缩短而不能完全闭合,称为关闭不全。,最常受累的是二尖瓣,其次是主动脉瓣,临床分型与表现,(一）二尖瓣狭窄,1：临床表现,(1,）,症状,：,最常出现的,早期,症状是,劳力性呼吸困难,常伴有咳嗽,随着瓣膜口狭窄的加重,可出现,阵发性夜间呼吸困难,严重时可导致,急性肺水肿,咳嗽、咳,粉红色泡沫痰,。,咯血可表现为血性或血丝痰,严重二尖瓣狭窄,可有突然,大咯血,可为首发症状,可能,与静脉曲张出血有关,。可常出现以,房颤,为代表的心律失常,可有心悸、乏力,甚至可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿,(2,）体征：可出现面部两颧绀红、口唇轻度发绀,称,“,二尖瓣面容,”,。心尖部可触及舒张期震颤,;,心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音,是最重要的体征,;,心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音,;,肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂,2,：辅助检查,(1）X线：左房增大,后前位左缘变直,右缘双心房影。左前斜位可见左主支气管上抬,右前斜位可见食管下端后移等。,心界扩大,心腰部膨出,呈梨形,(2）心电图：二尖瓣狭窄重者可有,“,二尖瓣型P波,”,P波宽度0：12秒,(3）,超声心动图：是明确诊断的可靠方法,(二）二尖瓣关闭不全,1：临床表现,(1）症状：轻者可无症状,重者出现左心功能不全的表现如疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等,后期可出现右心功能不全的表现,(2）体征：心脏搏动增强并向左下移位;,心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征,第一心音减弱,肺动脉瓣区第二心音亢进,2：辅助检查,(1）X线：左房增大,伴肺淤血。重者左房左室增大,可有间质性肺水肿征。左侧位、右前斜位可见致密、粗的,“,C,”,形阴影,(2）心电图：急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚,STT非特异改变。也可有右心室肥厚征,常出现房颤,(3）,超声心动图,：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像,确诊,的敏感性高,(三）主动脉瓣狭窄,1：临床表现,(1）症状：,劳力性呼吸困难,、,心绞痛,、,晕厥,是主动脉瓣狭窄典型的三联征心绞痛常由活动引起,休息便缓解。,劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状,进一步可发生,夜间阵发性呼吸困难,、端坐呼吸,甚至急性肺水肿。,晕厥多数发生于直立、运动中或运动后即刻,(2）体征：,主动脉瓣区,可闻及,响亮粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征,可向颈部传导。,主动脉瓣区可触及收缩期震颤,2：辅助检查,（1）X线;心影正常或左心房左心室轻度增大,升主动脉根部可见狭窄后扩张。重者可有,肺淤血,（,2,）心电图：重度狭窄者左心房增大、左心室肥厚并有S-T改变。可有房颤、房室传导阻滞及室性心律失常,（,3,）,超声心动图,：是明,确诊,断、,判断,狭窄程度的重要方法,（四）主动脉瓣关闭不全,1：临床表现,（,1,）症状：轻者可无症状。重者可有心悸,心前区不适、头部强烈的震动感,常有体位性头晕。如反流量大,主动脉舒张压显著降低,可引起冠状动脉灌注不足,出现心绞痛,病情发展最终可发生全心衰竭。,（,2,）体征：,第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音,。颈动脉搏动明显,血压收缩压升高,舒张压降低,脉压增大而产生,周围血管征,如,毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、Duroziez征,等,2：辅助检查,（,1,）X线：急性期可有肺淤血或肺水肿征。慢性期左心房、左心室增大,升主动脉继发性扩张。并可累整个主动脉弓。左心衰竭时可有肺淤血征。,（,2,）心电图：急性常见有窦性心动过速和S-T非特异改变,慢性可有左心室肥厚,（3）超声心动图：M型显示二尖瓣前叶或室间隔舒张期纤细扑动,是,可靠诊断,征象,(五）联合瓣膜病,同时具有两个或两个以上瓣膜受损时,称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以,二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全,最常见,二、并发症,1：,充血性心力衰竭首要的并发症,也是,就诊,和,致死,的主要原因。诱因是感染、风湿活动、心律失常、洋使用不当、劳累和妊娠等,2：心律失常,房颤是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常,并发之后可诱发或加重心力衰竭,3：亚急性感染性心内膜炎,主动脉瓣关闭不全,病人发生率较高,常见致病菌为草绿色链球菌,。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血,病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞,4：,栓塞,多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人,血栓脱落引起周围动脉栓塞,以,脑动脉栓塞,常见外,重症心力衰竭病人因长期卧床,下肢静脉可形成血栓,如血栓脱落可导致栓塞等,治疗原则,内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。,外科手术是治疗本病的根本方法,如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄,瓣叶无钙化,瓣下组织无病变,左房无血栓的病人,也可应用经皮瓣膜球囊扩张术</p>