咯血查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,咯血的护理查房,2018.5.8,查房目的,为了让护士更好的掌握咯血的病因、治疗原则、观察要点、健康教育及出现大咯血的抢救护理的相关知识，提高应急技能和提升专业水平，学会运用护理程序工作。,主要内容,病历汇报,护理诊断,知识学习,护理措施,情景模拟,5,病历汇报（一）,69,床，曲明先，男，,80,岁,主诉：活动后胸闷、喘憋,36,年，加重,2,天入院。,诊断：职业性矽肺贰期、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心功能,级、冠状动脉硬化性心脏病、,冠状动脉支架植入术、,2,型糖尿病,查体：,T,：,36.4 P:64,次,/,分,R:20,次,/,分,BP124/80mmHg,，神志清，精神稍差，肥胖体型，轻度喘憋貌，口唇轻度紫绀，咽部充血，桶状胸，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，双肺底闻及细湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。,病历汇报（二）,于,4.22,始无明显诱因出现咳嗽时痰中带血，为鲜红色，量约,3-15ML,，有时为咯血、有少量血块，无泡沫，伴胸闷不适、憋气，发病时心率,80-112,次,/,分，律齐，,右肺呼吸音低，左肺呼吸音稍粗，双肺底闻及细湿性啰音，多于,18:00-20:00,出现，于,4.25,调整止血药滴入时间，,4.28,后后未再咯血。,4.29,频繁出现心慌、胸闷、心率,65-105,次,/,分，律不齐，频发期前收缩，应用强心药后缓解。,实验室检查,淋巴细胞数：,0.75*10,9,/L,（,3.5-9.5,）,单核细胞百分比：,11.8%,血沉：,18mm/h,总蛋白：,61g/L,白蛋白：,38.1g/L(40-55),空腹血糖：,8.61mmol/L,（,3.9-6.1,）,尿酸：,523,umol,/L,脑钠肽,1638pg/ml,总前列腺特异性抗原：,7.55ng/ml,游离前列腺特异性抗原：,1.55,ng,/ml,辅助检查,胸部,CT,：,1.,符合矽肺贰期表现；,2.,双肺门淋巴结并右肺中叶部分不张,3.,冠脉支架植入术后，肺动脉干增宽；,3.,右侧胸膜增厚，左侧胸腔积液较前,增加。,4.,肝脏低密灶，囊肿可能；,心电图示：,1.,窦性心律，,P,波异常、,ST-T,改变；,（,3.23,）,2.,频发房早，短阵性房速（,4.29,）,治疗措施,入院处理：予,级护理，糖尿病饮食，留陪人，间断低流量吸氧，心电、血氧饱和度监测，口服药物及输液,化瘀通脉,（益心康泰）,；抗凝（阿司匹林治疗）,、扩血管（单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸）、消炎（头孢米诺、头孢他啶）止咳化痰（溴己新、强力枇杷露、克咳敏）、平喘（二羟丙茶碱）、改善循环（前列地尔）、抗矽肺（补肺活血）、营养神经（胞磷胆碱）、降血糖（精蛋白锌胰岛素）、止血药（云南白药、止血敏）强心药（西地兰）等治疗。,知识学习,咯血,一、定 义,是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。,包括大量咯血、血痰或痰中带血,.,是呼吸内科常见急症之一。,二、病因与发病机制,1,、支气管疾病,2,、肺部疾病,3,、心血管疾病,4,、其他疾病,1,、支气管疾病,常见的有支气管扩张,、支气管肺癌、,支气管结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管结石等,。,出血机制：,损伤支气管粘膜,粘膜下血管破裂,病灶处毛细血管通透性增高,2.,肺部疾病,常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺梗死、肺不张、肺真菌病、肺出血等。,小血管破裂（中等量咯血）,出血机制 毛细血管通透性高（少量咯血）,小动脉瘤破裂（大量咯血）,动静脉瘘破裂（大量咯血,）,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂,支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,3,、心血管疾病,常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。,出血机制：,4,、其他疾病,血液病：,血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病等,急性传染病：,流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等,风湿性疾病：,结节性多动脉炎、,系统性红斑狼疮等。,其它：,气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。,讨论：曲明先咯血的原因,患者无明显诱因突然频繁出现咳嗽时见痰中带血,红色,每次量约,3-15ML,同时伴有胸闷不适，有时伴血块，中上肺听诊少许细湿啰音，右肺为主，,SPO2,为,93-96%,，血压在,135/90mmHg,左右,心率,80-112,次,/,分,律齐,血氧饱和度：,93-95%.,1.,肺不张,2.,感染？,2.,肿瘤？,3.,心功能？,4.,肺实质病变？,5.,肺动脉高压？,6.,肺血管炎？,咯血是怎样分类的？,分类：,痰中带血,少量咯血：每天咯血量小于100ml,中量咯血：每天咯血量100-,300ml,大量咯血：每天咯血量大于,500ml,或一 次咯血量大于 300ml,咯血的诱因及先兆,常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。,先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。,在临床工作中经常遇见吐血，怎样正确区分呕血与咯血。由哪位老师来分享一下该项知识,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血,病史,肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化等,出血前症状,咽喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹不适、恶习、呕吐等,出血方式,咯出,呕出、可为喷射状,出血颜色,鲜红,棕黑色或暗红色，有时鲜红色,血内混有物,泡沫和（或）痰,食物残渣、胃液,黑便,无（如咽下血液时可有）,有，可在呕血停止后仍持续数日,酸碱反应,碱性,酸性,三、临床表现,1.,咯血的表现,大咯血,:,咯出满口血液或短时间内咯血不止,伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,临床表现,4.,颜色和性状,:,铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。,砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。,暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。,粘稠暗红色：肺梗塞。,浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）。,临床表现,2.,年龄,青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，二尖瓣狭窄等。,40,岁以上特别是有长期吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。,治疗要点,保持呼吸道引流通畅,控制感染,处理咯血,必要时手术治疗。,2025/9/11 周四,药物止血,1.,缩血管药物,首选垂体后叶素,注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。,2.,扩血管药物,受体阻滞剂：酚妥拉明,作用机制主要是：扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。,2025/9/11 周四,3.,促进凝血止血药物,立止血 凝血酶 鱼精蛋白,抗纤溶剂如,6-,氨基己酸、,PAMBA,增加血管致密性药物如安络血、维生素,C,其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素,K,及中药,四、咯血并发症,1.,窒息,2.,肺不张,3.,继发感染,4.,失血性休克,咯血并发症,窒息,咯血直接的死亡原因,表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍,咯血并发症,肺不张,因血块堵塞支气管所致,表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失,咯血并发症,继发感染,因咯血后血液滞留于支气管所致,表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音,咯血并发症,失血性休克,失血过多所致,脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿,五、护理诊断,焦虑 与频繁咯血有关,有窒息的危险 与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关,恐惧 与咯血有关,体液不足可能 与频繁咯血、进食不足所致循环血量不足有关,有感染的危险 与支气管内血液滞留有关,气体交换受损,清理呼吸道无效,活动无耐力,知识缺乏,心输出量减少,潜在并发症,：低血糖、,感染、电解质紊乱、骨质疏松,六、护理措施,1,、一般护理（一）,安静休息,避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。,1,、一般护理（二）,饮食,大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。,2.,吸氧,大咯血为大流量吸氧,急性期后为低流量吸氧。,动态监测咯血的颜色、性质、量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏色组织，提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。,。,3,、病情观察（一）,3,、病情观察（二）,窒息先兆观察,当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆。如患者咯血突然停止，明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息应及时抢救。,4,、保持呼吸道通畅,痰多粘稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。吸痰前后应适当提高氧浓度，以防引起低氧血症。,大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咳出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排除，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药物，以便发生窒息时抢救。,咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。,咯血时为什么禁用抑制咳嗽和呼吸的药物？,咳嗽剧烈者咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。,剧烈的镇静止咳药有哪些？,老人、儿童慎用强镇咳剂？,1,、能抑制肺支气管腺体的分泌，使痰的黏稠度增高，不易咳出，对那些痰多、痰较黏稠的病人易造成痰咳不出而堵塞气道，不宜应用。,2,、年老体弱的病人及婴幼儿，气管弹力、黏液腺的分泌和纤毛的活动功能本来就较差，用后痰不易排出，更会引起胸闷、气急、呼吸不畅，因此也不宜使用；,3,、对已有呼吸不畅的病人，由于可待因能引起支气管平滑肌轻度收缩，可增加这类病人呼吸抑制，故支气管哮喘性咳嗽病人也不宜使用；,4,、能增加肛门括约肌的紧张性而引起便秘，对老年有便秘习惯史者，用时应加以注意。,6,、心理护理,病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，使其放松身心，取得病人配合治疗。及时把其咯出的血清理掉，避免让患者看到，以免刺激患者，让其精神更加紧张。,情景模拟,陆翠英，女，,60,岁。因,“,反复咳嗽，咳痰，咯血,20,余年，加重一天,”,入院。多予以抗感染，止血等治疗后症状改善，患者于今晨起出现咳嗽、痰中带血丝，下午五时起咯血加重，为鲜红色，量约,200300ml,，无畏寒、发热，无胸痛，无气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者发病以来，精神食纳睡眠差，大小便正常。,否认“肺结核、肝炎”等传染病人接触史，无糖尿病、高血压“史，无手术外伤史，无输血史，无药物食物过敏史。,请问：,1.,此患者的医疗诊断？,2.,如果你值班，患者突然发生大咯血,你如何抢救？,回答：,诊断：支气管扩张伴咯血,大咯血的急救护理,1.,应绝对卧床休息，不应随意搬动。,2.,宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。,3.,可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。,4.,迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。,5.,给予氧气吸入，流量为,24L/,分，以纠正缺氧状态。,6.,大咯血时必须密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。,情景案例：,患者,.,男性,.69,岁,.,咳嗽,咳血伴右侧胸痛一周入院,.,一周前患者无明显 诱因出现咳嗽,咳痰,.,痰为白色黏液痰,咳血,为痰中带血,有时有血块,量不多,且半有右侧胸痛,.,近两天病情加重伴呼吸困难,.,无发热,盗汗,.,既往患者有长期吸烟史,.,查体,:,一般情况欠佳,右锁骨上多个淋巴结肿大,.,质硬,右侧胸部稍饱满,叩浊,呼吸音较低,心率,72,次,/,分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,余,(-).x,线,:,提示右肺门增大,右下肺外高内低弧形密度增高影。问：该病诊断是什么？护理诊断有哪些？如何护理与教育？,案例分析：,女，,55,岁，有肺心病病史,8,年，发热，咳嗽咳痰加重,4,天，神志恍惚,1,天。体检：,T38.5,，血压,12/9KPa,，嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率,130,次分，律齐，下肢浮肿。病理征阴性。尿蛋白,(,十,),，大便隐血,(,土,),。,1,、病人最可能出现了哪种并发症：,A.,脑梗塞,B.,消化道出血,C.,肾功能衰竭,D.,呼吸衰竭,E.,弥散性血管内凝血,2,、为明确诊断应首选检查：,A.,胸部,X,线,B.,尿素氮、肌酐,C.,动脉血气分析,D.,痰细菌培养,E.,头颅,CT,3,、如果心电图示窦性心动过速，动脉血气,pH7.20,，,PaO26.8kPa,，,PaCO210.8kPa,，,BE0.2mmol/l,，哪项治疗不宜使用：,A.,持续低流量吸氧,B.,碳酸氢钠纠酸,C.,保持呼吸道通畅,D.,呼吸兴奋剂,E.,抗感染,4,、病人经治疗病情改善，水肿减轻，但出现胡言乱语、烦躁、手足搐搦，最可能的原因是并发：,A.,呼吸性碱中毒,B.,代谢性碱中毒,C.,代谢性酸中毒,D.,肺性脑病,E.,脑血管意外,5,、此时哪项处理措施是错误的：,A.,血电解质检查,B.,动脉血气分析,C.,安定镇静,D.,补充氯化钾,E.,低流量吸氧,能力拓展实训题,1.,患者女性，,20,岁，诊断支气管扩张症,5,年，常反复咯血，本次因大量咯血而急诊入院，经抢救后咯血已止，下列措施错误的是,A.,给予温或凉的流质饮食,B.,保持大便通畅,C.,仍需加强观察，防止病情反复,D.,加强活动，以利恢复,E.,咳嗽剧烈时遵医嘱给予镇咳药,女性，,20,岁自幼咳嗽，经常于感冒后加重，咳大量脓痰，无咯血，考虑诊断为（）。,A.,慢性支气管炎,B.,慢性肺脓肿,C.,支气管扩张症,D.,先天性支气管囊肿,you！,