痛风的治疗体会学习PPT教案.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,痛风症的治疗体会,第一环降尿酸,痛风是嘌呤代谢的终末产物,尿酸钠从超饱和的细胞外液沉积到关节，滑膜或其他组织和器官引起的临床综合症。当前，不少临床医师只重视痛风的急性期治疗，患者也同样认为，关节不痛了，就认为好了；停止降尿酸。而忽视了降尿酸在痛风治疗中的重要性。,降尿酸治疗痛风非常必要：痛风的生化基础是高尿酸血症。持续高尿酸血症如不积极控制，一方面可引起痛风关节炎急性发作和反复发作，约,60%,的痛风急性发作者会经常再次发作，另一方面可引起尿路结石和尿酸性肾病，出现尿路梗阻或肾功能不全，还可增加高血压和动脉粥样硬化的风险。,降尿酸,不管患者的性别、年龄如何，,血尿酸达,6.8mg/dl,（,405umoL/L,）时均将析出晶体，故最佳血尿酸控制值为,6.0mg/dl,（,357umoL/L,）,以下，（应当在,300,以下最好）。但对于已有大量痛风石的患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值可降至,2-4mg/dl,（,119-238umoL/L,）。,一，降尿酸是痛风治疗的重要环节,：,持续高尿酸血症如不积极控制，除了可引起关节炎急性和反复发作，另一方面可引起尿路结石（发生率是血尿酸正常者的,3,倍）和尿酸性肾病，出现尿路梗阻或肾功能不全。此外，尿酸在体内可转化为促氧化剂，不仅刺激肾素,-,血管紧张素系统，还抑制内皮一氧化氮的释放，导致肾血管和其他血管的收缩，血压增高，出现动脉粥样硬化而发生冠心病和脑血管病等，高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素。因此控制血尿酸水平关系到痛风患者的预后，是此类患者治疗的基石。,二、降尿酸治疗的时机,：,降尿酸治疗的时机宜早不宜晚，待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或,X,线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗太晚，目前多数学者认为，作为开始降尿酸治疗时机的急性关节炎发作频率应从以往的,3,次,/,年改为,2,次,/,年，且近几年双能,CT,的临床应用已使发现微小痛风石的敏感性和特异性大大提高，有利于及早把握降尿酸的治疗时机。无症状性高尿酸血症并非完全不需要降尿酸治疗，对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍,714mol/L(12mg/dl),和（或）,24h,尿尿酸,1100mg(6.545mmol),仍需积极降尿酸。不过，关节炎急性发作时不是开始加降尿酸药的时机，而是需待急性发作完全控制后（多在终止发作后的,3-6,周）加用，以免发作期延长，但对于已使用了稳定剂量的降尿酸药再次急性发作时，则不再停用该降尿酸药。无明显间歇期的慢性痛风石性痛风发作，则需在使用非甾类抗炎药和（或）秋水仙碱的同时，尽早加用降尿酸药。,降尿酸药,降尿酸药可分为促,尿酸排泄、抑制尿酸合成及促尿酸分解药三大类,。,促尿酸排泄药包括,苯溴马龙、丙磺舒和苯磺唑酮,等；目前本处只有苯溴马隆。,抑制尿酸合成药包括,别嘌醇和非布索坦,；,促进尿酸分解药包括,拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶。这类是新药且市面上很少。,降尿酸药,对于,60,岁以下、肾功能正常或轻度损害、无痛风石和肾结石、正常饮食下,24,小时尿尿酸低于,700mg(4.167mmol),的患者，应选择排尿酸药。而对于有中等程度以上肾功损害、普通饮食情况下,24,小时尿酸量大于,800mg,（,4.76mmol,）、或有痛风石的患者应选抑制合成尿酸药或促进尿酸分解药。总体来说，疾病早中期以选促尿酸排泄药为主，疾病中晚期以选抑制尿酸合成或促进尿酸分解药为主。,降尿酸药,在促尿酸排泄药中，丙磺舒的不良反应和药物相互作用较多（且我们这里没有），且对肾功能要求更高，故临床上使用要慎重，而苯溴马龙对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率,25 ml/min,，使用较安全。对于,HLA-B58,阳性、有慢性肾病及用噻嗪类利尿剂的患者使用别嘌醇时，应警惕其可能出现的超敏反应综合征，因死亡率达,20,。对于仅因出现皮疹而不能耐受别嘌醇者可行脱敏疗法，或服别嘌醇的活性代谢产物氧嘌醇或换用,非布索坦,。因无嘌呤样核心结构，主要适合于别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败者，其抑制尿酸生成强度更高，每日,80mg,或,120mg,的非布索坦能在,2,周内明显降低血尿酸水平，近,60%,的患者能在,3,个月内达到目标值，对轻中度肾功能不全者也安全有效。别嘌醇过敏是少数。,降尿酸药,因人体缺乏尿酸酶而不能把尿酸降解为溶解度很高的尿囊素，故补充这种人工合成的尿酸酶可弥补这种缺陷，具有较好的应用前景，如,聚乙二醇尿酸酶,治疗伴痛风石的严重痛风患者,6,个月后，到第,13,周和第,25,周则分别有,20%,和,40%,患者的痛风石完全消失。但这类药最大的问题是抗原性较强，,易过敏，需静脉注射,，故目前欧美尚未批准上市用于痛风的降尿酸治疗，仅短期用于有大量痛风石的慢性难治性痛风，以消耗尿酸池，之后换用其他降尿酸药长期维持疗效。对于肾功能衰竭者，可用这类药物替代别嘌醇或与别嘌醇联合应用。,降尿酸药,临床上，应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择,“一箭双雕”,的药物。有高血压的痛风患者可选择,氯沙坦（商品名：科索压）；或氨氯地平,，国内外研究已肯定了,氯沙坦兼有降尿酸和降压作用,，且安全性良好，还能通过提高尿,pH,值，不增加尿路结晶的形成。第三代钙离子拮抗剂,氨氯地平,也兼有降尿酸和降压作用，能明显降低肾移植后用环孢素,A,诱发的高尿酸血症的尿酸水平。伴高血脂症的痛风患者可选择,非诺贝特（商品名：力平之）、或阿托伐他汀（立普妥）,，两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以,胆固醇增高,为主者。非诺贝特,200mg/d,治疗,3,周或,160mg/d,治疗,2,个月后血尿酸可分别降低,19%,和,23%,。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。不过，以上这些具有“一箭双雕”药的降尿酸作用相对较弱。对于顽固性高尿酸血症者经单一用药无效者，可联合不同作用机制的药物治疗，如氯沙坦和非诺贝特与抑制尿酸合成药，或促尿酸排泄药与抑制尿酸合成药联合等。,降尿酸药,降尿酸疗效越好，痛风的发作越频繁，尤其是治疗的头,1,年内诱发发作的危险性明显增高。为预防发作，应采取如下方法：（,1,）平稳降尿酸和防止尿酸剧烈波动：降尿酸药应从小剂量开始逐渐增量，别嘌醇起始,100mg/d,，逐步增大，最大量,800mg/d,。一旦用上降尿酸药后，如再次发作，则该降尿酸药剂量维持不变或仅做微调。（,2,）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少,4-6,周，甚至半年以上。不过，尽管如此，仍有约,70,使用促尿酸分解药患者可出现痛风关节炎的发作。（,3,）可选弱效降尿酸药如非诺贝特等：因非诺贝特降尿酸时很少引起痛风的急性发作，故对于伴高血脂的痛风患者来说，以服用非诺贝特开始更为合适。,降尿酸治疗时，还应强调非药物疗法包括饮食控制、禁酒和多饮水等，并加用碱性药如碳酸氢钠或乙酰唑胺（后者适于合并心功能不全者），停用能使血尿酸增高的利尿剂。尤其是用排尿酸药者应大量饮水,(,饮水量,2000ml/d),和并用碱性药，碱性药的剂量应根据尿,pH,值来增减，使尿,pH,维持在,6.2-6.8,。,新型降尿酸药,（,1,）非布索坦,这是一种特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。与别嘌醇相比，非布索坦阻止,痛风,发作的疗效及药物不良反应的发生率相似，但抑制尿酸生成强度更高。研究显示，非布索坦能在,2,周内明显降低尿酸水平，近,60,的患者能在,3,个月内达到治疗目标，即血尿酸水平降到,6mg/dl,。其使用方法为，每日,1,次，每次,80mg,或,120mg,口服。该药主要通过肝脏代谢，不依赖肾排出，故不适合于肝功能损害者，而对轻中度肾功能不全者安全有效。最常见的副作用是肝功能异常、腹泻、头痛、恶心、呕吐、腹痛、头晕、关节痛和肌肉骨胳症状。,（,2,）尿酸氧化酶,：,主要有拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶两种，能分解尿酸成为易于分泌排出的尿囊素，有效降低血尿酸水平。人类因缺乏功能性尿酸酶而易发生,痛风,。,拉布立酶,是一种重组的黄曲霉菌尿酸酶。据报道，,10,例患者经拉布立酶,0.20 mg/kg/,月静注治疗,6,个月后，平均血尿酸从治疗前的（,612.6162.4,）,mmol/l,降至（,341.2 91.8,）,mmol/l,，且,2,例患者的,痛风,石缩小。另有研究证实，,拉布立酶可替代别嘌醇应用,于肾功能衰竭者。不过，拉布立酶的抗原性较强，长期使用易致过敏，从而限制了长期应用。,聚乙二醇尿酸酶,聚乙二醇尿酸酶,的抗原性较低，对聚乙二醇尿酸酶进行的,I,期临床试验发现，每,2-4,周静脉注射,1,次，每次,4-12mg,，能使患者的血尿酸控制在,6mg/dl,以下。血尿酸水平降低速度快，静脉注射,24-72h,后即可降至正常以下。不过有部分患者产生抗聚乙二醇,-,尿酸酶的,IgG,抗体（多为,IgG 2,型和特异针对聚乙二醇），使得聚乙二醇尿酸酶清除加快，作用时间缩短，短期内未见过敏反应。为期,12,周的,期临床试验也证实该药可明显而持续地降低血尿酸，目前正在进行两项,III,期临床实验。,尿酸氧化酶制剂的不良反应,尿酸氧化酶制剂的主要不良反应是发热、贫血及过敏等，长期使用的危险性和益处仍需进一步评价。有人认为这类药可能适于短期用以快速降低尿酸贮存池（诱导缓解期），而长期的维持治疗最好换为其他降尿酸药。,以上传统和新型的降尿酸药物普遍易诱发,痛风,的发作，尤其是后者诱发比率更高。如尽管预防性使用秋水仙碱,(0.6 mg,，每日,1-2,次,),或非甾类抗炎药，仍分别有约,70,的拉布立酶使用者和,80%,（,8/10,）的非布索坦使用者出现,痛风,发作，这种危险性至少在开始治疗的头,1,年内是明显增高的，这也是临床医生所要面对和解决的问题。,兼有治疗合并症的降尿酸药,氯沙坦和氨氯地平兼有降尿酸和降压药作用，对于有高血压的,痛风,石,痛风,患者可考虑使用。由于其作用较弱，常与其他降尿酸药联用。,非诺贝特兼有降尿酸和降血脂作用，对于同时有高血脂的,痛风,石,痛风,患者可选择使用。据报道，经用别嘌醇,300-900 mg/d,治疗,3,个月以上疗效不佳的,10,例男性,痛风,石性,痛风,患者，加用非诺贝特,200mg/d,治疗,3,周后，血尿酸较前明显降低（较前降低,19%,，,P=0.004),，尿酸清除率较前增高,36%,，胆固醇和甘油三酯水平也有下降，不过停药,3,周后血尿酸又有反弹。,非甾类抗炎药,非甾类抗炎药或激素是控制急性发作的一线药，选前者还是后者主要根据患者所合并的疾病。任何非甾类抗炎药均有效。吲哚美辛（消炎痛）是第一个应用于,痛风,治疗的非甾类抗炎药，其他有效的药物包括双氯芬酸（扶他林）、美洛昔康、洛索洛芬、萘普生和舒林酸等。使用越早，越能有效控制症状，发作的头,1-2,天应予最大量，症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程,4-10,天。但对于无明显间歇期或正在使用强力降尿酸药者，则需持续使用非甾类抗炎药或秋水仙碱,4-6,周，甚至半年以上。老年人、肾功不全、心功不全、消化道溃疡、肝功损害或用抗凝药者应慎用或禁用非甾类抗炎药。有报道，依托考昔作为一种新型选择性环氧合酶,2,抑制剂，治疗,痛风,的疗效与吲哚美辛相似，而胃肠道不良反应发生率明显降低。,糖皮质激素,糖皮质激素可有效治疗,痛风,急性发作，尤其适于有肝肾功能不全而无,糖尿病,的患者。如果仅有,1-2,个关节受累，关节内注射长效激素如复方倍他米松或曲安奈德既可有效缓解症状，也可将不良反应发生率降至最低。注射前需排除关节内感染。对于多关节受累者可肌注甲强龙,1,次,80-120mg,，也可口服泼尼松,0.5mg/kg 2-3,天，之后每,1-2,天减少,5mg,，,10-14,天渐减完。糖皮质激素不适于长期使用。促肾上腺皮质激素（,ACTH,）曾也用于急性发作的治疗，一般为,40IU,肌注，,8,小时后重复,1,次，疗效与一日,3,次的,50mg,吲哚美辛相似。但因,ACTH,需重复注射，且不能用于曾全身性使用过激素导致肾上腺轴受抑制者，故目前基本上被全身性使用激素所替代。,控制急性发作,秋水仙碱是治疗发作的有效二线药，（急性发作时与镇痛药同用，,6,小时可缓解痛苦）目前仅限于口服治疗，最好在发作头,24h,内使用，常规量为,0.6mg,口服，每日,2-3,次，根据肾功调整剂量：肌酐清除率,50 mL/min,、,35-50 mL/min,和,10-34 mL/min,时，其剂量分别为,0.6 mg,，每日,2,次、,0.6mg,，每日,1,次及,0.6 mg,，每,2-3,天,1,次。肌酐清除率,2000ml/d),和并用碱性药，碱性药的剂量应根据尿,pH,值来增减，使尿,pH,维持在,6.2-6.8,。,控制急性发作,秋水仙碱是治疗发作的有效二线药，（急性发作时与镇痛药同用，,6,小时可缓解痛苦）目前仅限于口服治疗，最好在发作头,24h,内使用，常规量为,0.6mg,口服，每日,2-3,次，根据肾功调整剂量：肌酐清除率,50 mL/min,、,35-50 mL/min,和,10-34 mL/min,时，其剂量分别为,0.6 mg,，每日,2,次、,0.6mg,，每日,1,次及,0.6 mg,，每,2-3,天,1,次。肌酐清除率,10 mL/min,或有严重肝损害者应禁止使用，以防产生骨髓抑制和神经性肌病。老年人的剂量也应相应减少。最常见的不良反应是恶心、呕吐和腹泻，发生率约,80%,。,另外中药四妙汤服下,10,小时左右缓解疼痛。,白介素应用,多数的难治性,痛风,石性,痛风,经上述药物能控制,痛风,的急性发作，不过确有部分患者即使使用包括鸦片样止痛药物也无法控制发作。对于这部分患者可考虑使用生物制剂包括白细胞介素,-1,制剂。应用白细胞介素,-1,受体阻滞剂,100 mg/d,皮下注射,3,天后，所有患者的关节症状得到快速缓解，未发现不良反应。,维他命功能,维他命,：,泛酸,这是维他命群中的一种营养素，它有助于细胞核的形成，也是维持肾脏机能的营养素。也可在人体肠内由有益的细菌合成。人体内部倘若泛酸含量充足，则尿酸会充份利用，转化成,尿素,和,氨,，很快就能随尿排出体外，不会变成尿酸盐结晶沉积在体内各处，如你从食物里没能够充份补充到，或是生病吃药物，如,抗生素,、,消炎药,来治病，那就会杀光了肠内的一切好坏细菌尤其乳酸菌，双歧菌等。尿酸含量都会增高，容易形成高尿酸体质病人，排尿会比一般人多倍，,B,群等水溶性维他命也大量流失，尿酸在体内转化成尿素自然困难，药物也会使肾功能受损，更会妨碍到尿酸排泄。破坏体内泛酸的如，有食品加工添加物、咖啡因饮料、磺胺剂药物、安眠药、女性荷尔蒙、酒精等，体内缺少泛酸，一定会引起高尿酸。一般呈现痛风症状的病人，体内泛酸含量几乎没有。含有丰富泛酸的食物有,瘦肉、糙米、胚芽米、绿色叶子蔬菜、坚果、鸡肉,等。,新陈代谢,血气（血液的黏稠度和血量）和废物清理,：,血气代表日常制造的血量和血运行的速度,人体每一个部位甚至每一个细胞都不断地进行新陈代谢，会不停的排出代谢废物，包括胆固醇、三酸甘油脂、血糖、尿酸等。当血气不足时,血液粘稠度增高时；代表日常制造的血量减少和血运行的速度减慢,，人体就会选择比较不重要的机能，逐一减少血液的供应来维持主要的功能，这时人体就会出现许多变化。例如当废物清除系统的供血量被削减时，人体的表面就会愈来愈黑，皮下的垃圾也愈来愈多，有些人表面上的,斑点,也愈来愈多，有些人还会愈来愈胖（身上的垃圾愈来愈多）。削减肝脏的供血，就会造成血液清洗的频率减少，血液愈来愈脏，牙龈和嘴唇的颜色就慢慢的变黑了，肝里的血慢慢的减少，肝也就慢慢的硬化了,