基本医疗保险政策及范围.doc

基本医疗保险政策及范围
目录

第一章 关于国家基本医疗保险药品相关政策法规
附《国家基本医疗保险药品目录》网址
第二章 关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规
附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》
第三章 地方基本医疗保险增补举例说明

都邦财产保险股份有限公司
理赔部
2006年12月

第一章 关于国家基本医疗保险药品相关政策法规
关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知
2006年02月14日
劳社部发〔2000〕11号
各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：
　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 （劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下：
　　一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。
　　二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。乙类药品调整部分应报我部审核。在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。严禁滥用职权，以权谋私。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。对《国家药品目录》中的民族药及其他符合国家药典标准或部颁标准的民族药品，可根据当地的经济条件及用药习惯，遴选纳入本地药品目录，纳入数量不受乙类药品调整比例的限制。乙类药品的调整工作应在今年年底前完成，并报我部备案。
　　三、基本医疗保险统筹地区要严格执行《国家药品目录》和本省(区、市)调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准；对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及有关专家的意见后，制定限于定点医疗机构使用的、纳入基本医疗保险用药范围的医院制剂目录和给付比例，并报省级劳动保障行政管理部门备案。
　　各级劳动保障行政管理部门要加强与有关部门的协调配合，严格基本医疗保险用药管理，保障职工的基本用药需求，合理控制药品费用支出。要做好药品使用和费用支付的日常统计分析工作，及时反映并认真解决《国家药品目录》执行中存在的问题，重要情况应及时报告我部。
劳动和社会保障部
二○○○年五月二十五日

附：

关于医疗保险相关政策法规，请浏览：

中华人民共和国劳动和社会保障部 网址：

关于《国家基本医疗保险药品目录》，具体内容请浏览网站：

第二章 关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规
关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见

　劳动和社会保障部　国家发展计划委员会　财政部　卫生部　
    国家中医药管理局

    【颁布日期】 19990630
    【实施日期】 19990630
    【发 文 号】 劳社部发[1999]22号　  

    各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局：

    为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

    劳动和社会保障部　国家发展计划委员会
    财政部　卫生部　国家中医药管理局
    一九九九年六月三十日

    关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见

    为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发
[1998]44号)，现提出以下意见。

    一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
    （一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
    （二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
    （三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

    二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。

    三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

    四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。

    五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。

    六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。

    七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。

    八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展， 劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。

    九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。

  附：
《国家基本医疗保险诊疗项目范围》
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   国家基本医疗保险诊疗项目范围
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
    （一）服务项目类
    1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
    2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
    （二）非疾病治疗项目类
    1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
    2.各种减肥、增胖、增高项目。
    3.各种健康体检。
    4.各种预防、保健性的诊疗项目。
    5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
    （三）诊疗设备及医用材料类
    1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
    2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
    3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
    4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
    （四）治疗项目类
    1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
    .除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
    3.近视眼矫形术。
    4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
    （五）其他
    1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
    2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
    （一）诊疗设备及医用材料类
    l.应用χ－射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
    2.体外震波碎石与高压氧治疗。
    3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
    4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
    （二）治疗项目类
    1.血液透析、腹膜透析。
    2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
    3. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
    （三）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
第三章 地方基本医疗保险增补举例说明

地区增补内容以北京市为例说明：

京医保发[2004]12号
《关于下发《北京市基本医疗保险药品、诊疗项目库修改及增补内容（六）》的通知》

通知中明确公布了下列增补项目：

一、 北京市基本医疗保险药品库修改及增补内容（六）

二、 北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（六）

1、诊疗项目个别定点医疗机构调整内容
2、诊疗项目公共增补内容
3、诊疗项目个别定点医疗机构增补内容
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