脊柱关节炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 科 学,脊柱关节炎,脊柱关节炎,(SpA),的定义和分类,早期没有影像学改变,中轴型,SpA,强直性脊柱炎,反应性关节炎,银屑病关节炎,炎性肠病关节炎,未分化型,SpA,以外周关节病变为主的,SpA,以中轴病变为主的,SpA,幼年脊柱关节炎,脊柱关节炎（,Spondyloarthritis,SpA,）是一类以累及脊柱和外周关节，,或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。,SpA,的共同特征,本组疾病临床上共同特征,常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶,髂关节炎；,炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性；,血清类风湿因子,(RF),阴性；,与,HLA-B27,存在不同程度的关联；,不同程度的家族聚集倾向；,病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部,位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现；,各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠。,SpA,中轴病程演变,放射学前阶段,（中轴型,uSpA,）,放射学阶段,（,AS,）,背痛,（,MRI,：可提示骶髂关节炎）,背痛,放射学和,骶髂关节炎,背痛,韧带钙化,时间（,Years,）,1984,改良纽约分类标准,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎（,Ankylosing Spondylitis,，,AS,）是一类,SpA,常见临床类型,以中轴关节受累为主,可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性炎症性疾病。,我国患病率,0.25%,左右；,男性和青壮年较多见；,AS,和,RA,结构破坏的进展过程比较,骨性增殖,骨赘形成,炎症反应,(,间断发作,),炎症反应,(,持续发作,),侵蚀性骨质破坏,侵蚀性骨质破坏,炎症反复发作,组织修复,RA,结构破坏评分,AS,结构破坏评分,(mSASSS),时间,AS:,RA:,第一步,第二步（,1,）,第二步（,2,）,第三步,Sieper J et al.Arthritis Rheum 2008;58:649-656(with permission),HLA-B27,如何导致机体对强直性脊柱炎易感,？,致关节炎肽假说,该假说提出，,HLA-B27,可与特殊的肽或一组抗原肽结合导致,AS,HLA-B27,同源二聚体的形成,依赖于细胞外,1,结构域的,Cys67,残基（,HLA-B27,特有的）,内质网内,HLA-B27,重链错误折叠，被,BiP,蛋白滞留在内质网内，使促炎的未折叠蛋白反应增强,HLA-B27,同源二聚体表达在细胞表面，是许多自然杀伤细胞和其他相关细胞表面受体的配体。,细胞内侵袭,/,杀伤作用的改变,HLA-B27,作为自身抗原,被,HLA-II,类分子,(DR,DQ and DP),异二聚体递呈给,CD4,阳性,T,淋细胞,对,NSAIDs,反应好,症状,影像学,实验室检查,病史,炎性背痛,ESR/CRP,脊柱关节炎和,AS:,用于诊断的主要临床表现,1,遗传学,易患,/,伴发疾病,感染*,银屑病,克罗恩病,*滑膜标本衣原体染色阳性,1,II,1.Schumacher HR et al.Arthritis Rheum 1988;31:937-946,HLA-B27,阳性,家族史,脊柱关节炎和,AS:,用于诊断的主要临床表现,2,中轴,型,脊柱关节炎,和,AS,患者的,MRI,和,X,线所示骶髂关节炎,有骨结构改变的骶髂关节炎（,II,级）,无骨结构改变的活动性骶髂关节炎,曾有,42%,无,58%,51%,10%,20%,19%,n=847,n=355,Vander Cruyssen B et al.Ann Rheum Dis 2007;66:1072-7,AS,的关节外表现,脊柱关节,炎和,AS,的关节外表现,与定义相关的：,眼,-,皮肤,-,肠道,-,泌尿生殖系统,常见,(20-60%),临床炎症,在病程中的任何时期,有时有中轴或关节炎症,传统的,SpA,药物有效,=,TNF,抑制剂疗效已证实,与定义无关的：,肺,-,肾,-,心,-,神经,很少见,(1%),大部分是亚临床的,慢性疾病患者,与运动系统疾病无关,传统的,SpA,药物无效,=,TNF,抑制剂疗效未知,强直性脊柱炎纽约修订标准,(1984,年,),临床标准,下腰痛持续,3,个月,疼痛随活动而改善,但休息后不减轻,腰椎在前屈、侧屈方向活动受限,胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值,放射学标准,-,双侧骶骼关节,2,级或单侧骶骼关节炎,3,4,级,诊断：,（,1,）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准,（,2,）可能强直性脊柱炎：符合三项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准,（应除外其它原因所致骶髂关节炎）,SpA,的,Amor,分类标准（,1990,）,诊断项,评分,1.,临床症状或过去,史,(1),夜间腰背痛或晨僵,1,分,(2),非,对称性少关节炎,2,分,(3),左,右交替的臀区痛,或一侧,或两侧,1,分或,2,分,(4),腊,肠指,(,趾,),2,分,(5),足,跟痛或其它明确的肌腱附着点炎,2,分,(6),虹,膜炎,2,分,(7),非,淋病性尿道炎或宫颈炎,同时或在关节炎发病,1,个月以内发生,1,分,(8),急,性腹泻,同时或在关节炎发病,1,个月以内发生,1,分,(9),银,屑病或龟头炎或肠病,(,溃疡性结肠炎、克罗恩病,),2,分,2.,放射学检查,(10),骶,髂关节炎,(,双侧,2,级,单侧,3,级,),3,分,3.,遗传背景,(11)HLA-B27,阳性或一级亲属中有阳性的,AS,、瑞特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病,2,分,4.,治疗反应,(12),用,NSAIDs,治疗,48,小时内症状明显改善,停药后又复发,2,分,如果,12,项诊断项的积分,6,分,可诊断为,SpA,SpA,的,ESSG-,分类标准,（欧洲脊柱关节病研究组）,炎性背痛,滑膜炎,非对称性,主要累及下肢,加上以下任意一项表现：,起止点炎（跟腱）,阳性家族史,银屑病,克罗恩病或溃疡性结肠炎,关节炎发作前,1,个月内出现尿道炎,/,宫颈炎或急性腹泻,臀部疼痛（双侧臀部交替出现）,骶髂关节炎,OR,Dougados M et al.Arthritis Rheum 1991;34:1218,ASAS,中轴型,SpA,的分类标准,（起病年龄,45,岁，腰背痛,3,个月的患者）,HLA-B27,+,2,其他,SpA,特征,*,or,*,影像学提示骶髂关节炎,:,MRI,提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与,SpA,相关的骶髂关节炎,或,明确的骶髂关节炎影像学改变（根据,1984,年修订的纽约标准）,影像学提示骶髂关节炎,*,+,1 SpA,特征,*,*,SpA,特征,:,炎性背痛,关节炎,起止点炎（跟腱）,眼葡萄膜炎,指（趾）炎,银屑病,克罗恩病,/,溃疡性结肠炎,对,NSAIDs,反应良好,SpA,家族史,HLA-B27,阳性,CRP,升高,敏感性,82.9%,特异性,84.4%;n=649,患者有慢性背痛，并且起病年龄,45,岁,.,单独影像学,(,骶髂关节炎的敏感性为,66.2,，特异性为,97.3%.*,主,CRP,升高是,SpA,特征中的一项,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis,2009 Mar 17 epub ahead of print,外周,型,SpA,的,ASAS,分类标准,1,SpA,临床特征,葡萄膜炎,银屑病,克罗恩病,/,结肠炎,既往感染史,HLA-B27,影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎,加,2,其他的,SpA,临床特征,关节炎,肌腱端炎,指炎,炎性背痛,(,病史,),SpA,家族史,或,敏感性,:75.0%,特异性,:82.2%;n=266,Rudwaleit,M,et al,.,Ann Rheum Dis 2009 in press,临床特征,定义,炎性背痛,(IBP),依据,ASAS,专家给出的,IBP,定义,:,至少应存在以下,5,项中的,4,项,:,（,1,）,40,岁前发病,（,2,）隐匿发病,（,3,）运动后改善,（,4,）休息不能改善,（,5,）夜间痛（起床后改善）,关节炎,曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎,家族史,指一代或二代亲属有以下任一种疾病：,（,a,）,AS,（,b,）银屑病,（,c,）葡萄膜炎,（,d,）反应性关节炎,（,e,）炎性肠病,银屑病,曾经或目前存在由医生确诊的银屑病,炎性肠病,曾经或目前存在由医生确诊的,Crohns,病或溃疡性结肠炎,指（趾）炎,曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎,肌腱端炎,足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛,前葡萄膜炎,曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎,对,NSAIDs,治疗反应好,指使用足量,NSAIDs,治疗后,2448,小时后背痛完全消失或明显改善,ASAS,的中轴,型,SpA,分类标准中各参数的详细说明,I,Rudwaleit,M,et al,.,Ann Rheum Dis 2009;68:777-783(with permission),实验室或影像学特征,定义,HLA-B27,使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性,CRP,升高,CRP,浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起,CRP,升高的原因,X,线所示骶髂关节炎,双侧,24,级或单侧,34,级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准,）,MRI,所示骶髂关节炎,骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿,/,骨炎，提示有与,SpA,相关的骶髂关节炎,Rudwaleit,M,et al,.,Ann Rheum Dis 2009;68:777-783(with permission),ASAS,的中轴,型,SpA,分类标准中各参数的详细说明,II,AS,的治疗目标和转归,症状和体征,-,疾病活动度,-,疼痛,-,晨僵,-,疲劳,身体机能,-,脊柱活动度,-,社会活动能力,-,工作能力,结构损伤,-,中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变,生活质量,社会经济学因素,-,工作、病退、退休等,ASAS/EULAR,推荐,AS,治疗流程,(2006),教育,锻炼,物理治疗,康复,病友会,自助组,非甾体抗炎药物,中轴疾病,外周疾病,柳氮磺胺吡啶,局部皮质激素,TNF,拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52,强直性脊柱炎的物理治疗,患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼,在指导下进行的集体物理治疗好于在家锻炼,住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物理治疗,Adapted from,Song IH et al.Arthritis Rheum 2008;58:929-38,*有缓释剂型,#,在美国未获得批准,NSAIDs,治疗,强直性脊柱炎的用药剂量,药物,半衰期,（小时）,允许的每日最大剂量,-,主要针对关节炎,-,（,mg,）,醋氯芬酸,#,4,小时左右,200,依那西普,8-12,小时,400,双氯芬酸*,2,小时左右,125-150,依托考昔,#,22,小时左右,90,布洛芬,1.8-3.5,小时,2400-3200,吲哚美辛*,2,小时左右,150-200,酮洛芬,1.5-2.5,小时,200-300,美洛昔康,20,小时左右,15,纳普生,10-18,小时,1000,保泰松,#,50-100,小时,600,吡罗昔康,30-60,小时,20,p=4,根据以下参数，医生支持使用：,CRP/ESR,升高,MRI,阳性,有影像学进展,临床检查,以外周关节表现为主,+,Braun J et al.Ann Rheum Dis.2006;65:316-20,如何评价在,AS,患者是否继续应用,TNF-,拮抗剂,继续应用,TNF-,-,拮抗剂的标准,在最初,6-12,周内有疗效,BASDAI,改善,=50%,或,BASDAI,评分改善,=2,分（,0-10,分）,医生的观点：,支持继续应用,+,Braun J et al.Ann Rheum Dis.2006;65:316-20,