肾细胞癌诊治指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾细胞癌诊断治疗指南,（,2014版,）,肾癌流行病学,地区差异大,肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势（90年代）,男:女为2:1（1.5:1）,城市高于农村,可见于各年龄段，,高发年龄50（60）-70岁,中国城市肾癌发病率及死亡率流行趋势,男性发病率,男性死亡率,女性发病率,女性死亡率,美国肾癌发病率及死亡率流行趋势,病因学,肾癌的病因未明,相关因素：吸烟、肥胖、长期高血压及抗,高血压治疗、,糖尿病,。,遗传因素：占肾癌总数的2-4%。,适量饮酒有预防肾癌的作用，机制不祥。,病 理,大体,多发生于一侧肾脏.,常为单个肿瘤,10,-,20%为多发.,直径平均7cm(国内5.4cm).,常有假包膜与周围肾组织相隔.,肾癌的病理分型,传统分型,（WHO-1981）,新分型,（WHO-2004年）,肾透明细胞癌,肾透明细胞癌,肾乳头状腺癌,肾乳头状腺癌,肾颗粒细胞癌,肾嫌色细胞癌,肾肉瘤样癌,未分类肾细胞癌,肾未分化癌,Bellini,集合管癌,髓样癌,多房囊性肾细胞癌、,Xp11,易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌,Lyon:IARC,2004:12-43.,Cancer,1981,80:987-989.,分 级,Fuhrman-1982,Fuhrman-1997,高分化,中分化,低分化,Am J Surg Pathol,1982,6:655-663.,Cancer,1997,80:987-989.,AJCC：American joint committee on cancer,无症状肾癌33%，国外50%。,肾脏表现：血尿、疼痛、肿块。,副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病,质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙,血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀,粉样变性、溢乳症、凝血机制异常。,转移表现：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。,肾的临床表现,诊 断,推荐必需包括的实验室检查项目,：,尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红,蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸,脱氢酶。,推荐必需包括的影像学检查项目,：,腹部超声波检查、,胸部CT,、腹部CT平扫和增,强扫描。,诊 断,推荐参考选择的影像学检查项目：,核素肾图或IVU、核素骨扫描、头部CT、MRI、,腹部MRI。,有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：,肾超声造影、,螺旋CT、MRI,、PET或PET-CT检查。,不推荐的检查：,穿刺活检和肾血管造影。,治 疗,基本原则：,综合影像学检查结果评价临床分期,（,cTNM,），,根据,cTNM,初步制定治疗方案。依据术后组织学,确定的侵袭范围，进行病理分期(,pTNM,)评价;如,pTNM,与,cTNM,分期有偏差，按,pTNM,分期结果修订术后,治疗方案。,局限性肾癌的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法,手术方式：根治性肾切除术 保留肾单位手术,（开放或腹腔镜）,根治性肾切除术切除范围示意图,局限性肾癌,保留肾上腺的根治性肾切除术依据,J Urol,2001,166,5962,肾上腺转移率为,3.1%,（,27/866,）,伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小,10cm,，其中,96.3%8cm,肾上腺转移术前,CT,诊断符合率,100%,77.8%(21/27),肾上腺转移伴多发转移,孤立肾上腺转移占22.2%(6/27),占肾癌的0.7%(6/866),肾原发肿瘤分期,PT1,PT2,PT3a,PT3b-c,PT4,3.8%,27.7%,23.1%,37.7%,7.7%,肾原发肿瘤部位,上极,中部,下极,44.5%,29.6%,25.9%,局限性肾癌,保留肾上腺的根治性肾切除术依据,J Urol,2004,171,21552159,临床分期或期;,肿瘤位于肾中、下部分;,大小8cm;,术前CT显示肾上腺正常;,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,保留肾单位手术适应证,解剖性或功能性的孤立肾，如：先,天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功,能者，以及双侧肾癌患者等。,肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结,石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶,化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭,窄等）者。,保留肾单位相对适应证,保留肾单位,可选择,适应证,对侧肾功能正常。,临床分期T1a期、T1b期（7cm,?,）。,肿瘤位于肾脏周边,?,单发,无症状肾癌,。,RN OR NSS?,保留肾单位手术肾实质切除范围,只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。,局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗,根治性肾切除术作为首选治疗方法。,淋巴结清扫术淋巴结清扫术只对少部分患者有益。,建议对临床分期为T,3b,N,0,M,0,，行为状态良好的患者,行腔静脉瘤栓取出术。,不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处,转移的患者行瘤栓取出术。,根治性肾切除术淋巴结清扫范围示意图,局限性肾癌不推荐行淋巴结清扫术依据,J Urol,2003,169,2076-2083,下腔静脉瘤栓分型,美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法,BJU Int,2004,94,33-41.,局部进展性肾癌术后辅助治疗,尚无标准辅助治疗方案。,不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。,靶向药物的辅助、新辅助治疗及免疫治疗尚在研究中。,转移性肾癌的治疗（手术治疗）,肾原发病灶的手术治疗：对体能状态良好、,低危险因素的患者应首选外科手术。,转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后,出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转,移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。,Karnofsky评分(KPS，百分法),Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法),体能状况,评分,体能状况,评分,正常，无症状和体征,100,正常活动,0,能进行正常活动，有轻微症状和体征,90,症轻状，生活自在，能从事轻体力活动,1,勉强可进行正常活动，有一些症状或体征,80,生活可自理，但不能维持正常生活工作,70,能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%,2,生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助,60,常需人照料,50,肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理,3,生活不能自理，需要特别照顾和帮助,40,生活严重不能自理,30,病重，需要住院和积极的支持治疗,20,病重卧床不起,4,重危，临近死亡,10,死亡,0,死亡,5,体能状态评分标准,影响转移性肾癌预后的危险因素评分,影响因素,异常标准,乳酸脱氢酶,正常上限,1.5,倍,血红蛋白,女性,11.5g/L,，男性,13g/L,血钙,10 mg/dL,确诊原发癌至开始内科治疗的时间,1,年,Karnofsky,评分,70,分,转移器官数目,2,个,注：低危：0；中危：1-2个危险因素；高危：3个危险因素。,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-2014,转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）,1、IL-2：,推荐剂量：18MIU/d IH.5d/W 1周，9MIU,Q12h d1-2，9MIU Qd d3-53周，休一周后重复。,2、IFN-：,推荐剂量：每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。,可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，,第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。,转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）,转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）,转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）,12.5mg*28;13000元左右,200mg*60;25000元左右,5mg*30;7500元左右,100mg/4ml;1500元左右,200mg*28;4800元左右,1mg*180;9800元左右,第一次随诊,时间：,术后46周。,目的：,评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有,无手术并发症。对行NSS的患者行肾CT扫描,了解肾脏形态，为今后的复查做对比之用。,随 访,病史询问。,体格检查。,血常规和血生化检查。,胸片，胸部CT。,腹部超声。,腹部CT。,随 访,T1T2：每36个月随访一次连续3年，以,后每年随访一次。,T3T4：每3个月随访一次连续2年，第3年,每6个月随访一次，以后每年随访一次。,随 访,VHL综合征治疗后：,应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每,年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶,酚胺测定，眼科和听力检查。,转移性肾癌行靶向治疗的患者：,每4-6周随访一次，每6-8周复查CT。,随 访,随 访,肾癌患者的围术期护理,1、心理护理,2、责任护士向患者讲解术前常规检查及术前准备,的目的和意义。,术前护理,备皮范围：上起乳头水平下至耻骨联合，,两侧至前后正中线，包括会阴部及脐部的皮,肤准备。,肠道准备：术前1天进不产气的流质饮食，,术前晚及手术当天早晨，给予灌肠1-3次，术,前禁食水。,术前护理,术后护理,1、常规术后监护。,2、采取去枕、平卧、头偏向一侧。,肾周引流管护理,妥善固定，防止滑脱，经常挤压及时观察,并记录引流液的性质及引流量。,一般24H内不超过100ml。若发现引流液颜,色逐渐变红，和（或）短时间内引流量突然,增多（200ml/h），应及时告知医生处理，以,防继发性出血发生。,术后护理,留置尿管护理,保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性质及,量并记录。尿量的多少可反映术后肾功能，,若尿量偏少而补液量过多可导致心衰或水电,解质紊乱。,尿道口护理。,一般情况下患者下床活动即可拔除尿管。,术后护理,高碳酸症的观察与护理,鼓励深呼吸促进排出并给予持续低流量氧,气吸入以提高氧分压。,腹胀的观察与护理,指导患者术后6-8小时床上翻身活动或取斜,坡卧位，如无禁忌或特殊要求鼓励早患者下,床活动。如术后腹胀明显，可给予胃肠减压、,肥皂水灌肠等对症处理。,术后护理,术后护理,肾部分切除术后，建议常规绝对卧床3天,以上。,谢 谢,