前列腺癌指南.ppt

前列腺癌诊断治疗指南中华医学会泌尿外科分会1前列腺癌诊断指南前列腺癌(初次)治疗指南前列腺癌随访指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南2前列腺癌诊断指南3推荐前列腺癌诊断方法:直肠指检(Digitalrectalexamination，DRE)前列腺特异性抗原检查(Prostate-specificantigen，PSA)经直肠超声检查(Transrectalultrasonography,TRUS)前列腺癌的其他影像学检查CT,MRI,X-ray,BoneScan 前列腺穿刺活检(ProstateBiopsy)前列腺癌诊断指南4PSA和DRE（临床）筛查：年龄50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状者*PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值PSA检查：DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象时机:前列腺按摩后一周直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA,ASCO,台湾指南：年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查前列腺癌诊断指南5PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA4ng/ml：建议复查如tPSA410ng/ml，参考以下指标：fPSA/tPSAPSAD(PSADensity):PSAV(PSAVelocity):*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7前列腺癌诊断指南6fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值0.75ng/mlPSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2(两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7推荐正常值:前列腺癌诊断指南7经直肠超声检查(TRUS):年龄50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状其他影像学检查(MRI,CT):MRI和CT不作常规检查，用于临床分期为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢胆碱+肌酐/枸椽酸盐0.86癌的可能性大*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7实用放射学杂志,2000,16:579-82前列腺癌诊断指南8MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)9前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南10前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何PSA值B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSAPSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值PSA410ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常注:PSA410ng/ml如f/tPSA、PSAD、影象学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南11前列腺穿刺穿刺时机:前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法:直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率:10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*前列腺穿刺活检*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.前列腺癌诊断指南12重复穿刺的指征:非典型性增生或高级别PINPSA10ng/ml，任何f/tPSA或PSADPSA410ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值异常PSA410ng/ml，DRE和/或影象学异常PSA410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/mlPSAV0.75/ml/年应再穿刺前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检13重复穿刺的时机：间隔13月重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查如发现癌应给予适当治疗前列腺穿刺活检前列腺癌诊断指南14推荐使用:GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区前列腺癌病理分级前列腺癌诊断指南15Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。前列腺癌病理分级前列腺癌诊断指南16前列腺癌分期推荐使用前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描淋巴结切除活检PSA（协助分期）前列腺癌诊断指南17临临床床(cT)病理（病理（pT）*Tx 原原发肿发肿瘤不能瘤不能评评价价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原无原发肿发肿瘤的瘤的证证据据pT2a 肿肿瘤限于瘤限于单单叶叶1/21/2T1 不能不能扪扪及和影像无法及和影像无法发现发现的的隐隐匿性匿性肿肿瘤瘤 pT2b 肿肿瘤超瘤超过单过单叶的叶的1/2 1/2 但限于但限于该单该单叶叶 T1a 偶偶发发肿肿瘤体瘤体积积 所切除所切除组织组织体体积积的的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活穿刺活检发现检发现的的肿肿瘤（如瘤（如PSA升高）升高）pT3a 肿肿瘤突破瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的局限于前列腺内的肿肿瘤瘤pT3b 肿肿瘤瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿肿瘤限于瘤限于单单叶的叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直侵犯膀胱和直肠肠 T2b肿肿瘤超瘤超过单过单叶的叶的1/21/2，但限于，但限于该单该单叶叶（1/2-11/2-1）T2c 肿肿瘤侵犯两叶瘤侵犯两叶T3 肿肿瘤突破瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 *T3a 肿肿瘤突破包膜（瘤突破包膜（单侧单侧或双或双侧侧）T3b 肿肿瘤侵犯精囊瘤侵犯精囊T4 肿肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它瘤固定或侵犯除精囊外的其它临临近近组织组织结结构，如膀胱构，如膀胱颈颈、尿道外括、尿道外括约约肌、直肌、直肠肠、肛提、肛提肌和肌和/或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T318区域淋巴区域淋巴结结（N）*临临床床病理病理Nx 区域淋巴区域淋巴结结不能不能评评价价PNx 无区域淋巴无区域淋巴结结取材取材标标本本N0 无区域淋巴无区域淋巴结转结转移移pN0 无区域淋巴无区域淋巴结转结转移移N1 区域淋巴区域淋巴结转结转移（一个或多个）移（一个或多个）pN1 区域淋巴区域淋巴结转结转移移 （一个或多个）（一个或多个）远处转远处转移（移（M）*Mx 远处转远处转移无法移无法评评估估M0 无无远处转远处转移移M1 有有远处转远处转移移M1a 有区域淋巴有区域淋巴结结以外的淋巴以外的淋巴结转结转移移M1b 骨骨转转移（移（单发单发或多或多发发）M1c 其它器官其它器官组织转组织转移（伴或不伴骨移（伴或不伴骨转转移）移）*注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi；*注：当转移多于一处，为最晚的分期19 低危低危 中危中危 高危高危PSA（ng/ml）10102020Gleason 评评分分 678临临床分期床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南20前列腺癌治疗指南21前列腺癌的初次治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌诊断指南22前列腺癌的初次治疗的方法观察等待治疗观察等待治疗(WatchfulWaiting)(WatchfulWaiting)根治手术根治手术(Radicalprostatectomy)(Radicalprostatectomy)近距离照射治疗近距离照射治疗(Brachytherapy)(Brachytherapy)体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT）内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT)实验性前列腺癌局部治疗前列腺癌诊断指南23前列腺癌分类根据危险因素低危前列腺癌(2Ta,PSA10，GS6)中危前列腺癌(2Tb,PSA1020，GS=7)高危前列腺癌(2Tc,PSA20，GS8)复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1c T2c，PSA20或GS8局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3 T4M0N0转移前列腺癌（MetastasisPC)前列腺癌诊断指南24低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者StageT2a,PSAStageT2a,PSA10,GS610,GS6晚期前列腺癌晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗观察等待治疗 StageT2b,PSAStageT2b,PSA20,GS720,GS7观察等待治疗推荐适应症观察等待治疗推荐适应症:前列腺癌诊断指南253-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间PSA、DRE、必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察等待治疗的观察等待治疗的观察指标：低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗观察等待治疗 StageT2b,PSAStageT2b,PSA20,GS720,GS7前列腺癌诊断指南26禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命10年根治性手术根治性手术(RP)(RP)低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗根治性手术 StageT2b,PSAStageT2b,PSA20,GS720,GS7适应症：适应症：分期分期T2T2预期寿命预期寿命1010年年T2c,T3aT2c,T3a：可选择：可选择 NHT+RPNHT+RP前列腺癌诊断指南27手术方法(推荐)：经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)手术入路、切除范围、淋巴结清扫等保护神经血管束可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗根治性手术 StageT2b,PSAStageT2b,PSA20,GS720,GS7前列腺癌诊断指南28低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗近距离照射治疗 StageT2b,PSAStageT2b,PSA20,GS720,GS7单纯单纯近距离治照射疗近距离治照射疗的适应证的适应证:同时符合以下同时符合以下3 3个条件：个条件：临床分期为临床分期为T1-T2aT1-T2a期，期，GleasonGleason评分为评分为2 26 6，PSA10ng/mlPSA20或GS8局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3 T4M0N0转移前列腺癌（MetastasisPC)前列腺癌诊断指南36根治性治疗为主:联合内分泌治疗根治术+辅助内分泌治疗(RP+AHT)新辅助内分泌治疗+根治术(NHT+RP)近距离照射治疗+辅助内分泌治疗(BT+AHT)近距离照射治疗+体外放疗(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20或GS8)预期寿命10年预期寿命5年近距离照射治疗+辅助内分泌治疗(BT+AHT)近距离照射治疗+体外放疗(BT+EBRT)不符合上述条件内分泌治疗或观察等待治疗前列腺癌诊断指南37复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗StageT2c,PSAStageT2c,PSA20,GS81020,GS810根据分期将高危前列腺癌分组：局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1c T2c，PSA20或GS8局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3 T4M0N0转移前列腺癌（MetastasisPC)前列腺癌诊断指南38局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)T3a单侧或双侧包膜侵犯T3b精囊受侵犯T4 侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 前列腺癌诊断指南39局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)分期T3a(包括T2c)预期寿命10年BJUint.2005,95(6):751-6可选择:新辅助内分泌治疗+根治性手术(NHT+RP)：前列腺癌诊断指南40体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT）内分泌治疗（HT）(LHRHonly，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（T3T4）前列腺癌诊断指南41体外放疗放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据PSA、GS等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（T3T4）前列腺癌诊断指南42局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗去势治疗(Castration)手术去势药物去势：LHRH-a，前2周加用抗雄药物雌激素治疗：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功能 前列腺癌诊断指南43最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：LHRHa+非类固醇抗雄药物局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗MAB与单纯去势相比可延长总生存期36个月平均5年生存率提高2.9%*死亡风险降低20,相应延长无疾病进展生存期*Lancet,2000;355:1491-8*BJUInt,2004;93:1177-82前列腺癌诊断指南44间歇内分泌治疗(IHT)推荐：适应症：局限不适应手术；T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa停药标准：PSA0.2ng/ml，维持3-6月重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗前列腺癌诊断指南45辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗前列腺癌诊断指南46转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗药物去势（LHRHa）或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）放疗，放射性核素治疗镇痛治疗双膦酸盐降低骨相关事件发生率(SRE)骨转移治疗骨转移治疗前列腺癌诊断指南47PC诊治指南随访篇前列腺癌诊断指南48治愈性治疗后随访推荐随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标CT、MRI：无症状不作常规随访检查经直肠B超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗推荐随访方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次对高危PC患者可缩短随访间隔前列腺癌诊断指南49内分泌治疗后随访推荐随访项目：PSA：作为常规随访指标肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高、骨痛时检查B超和胸片：必要时检查推荐随访时机：PSA：每36月随访一次对M1、治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功前列腺癌诊断指南50治愈性治疗后复发的诊治篇根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治前列腺癌诊断指南51生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml定义为生化复发 根治术后复发的诊治临床复发的评估：PSA生化复发DRE：结节B超和活检：前列腺结节时活检骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml时检查临床复发状况评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移前列腺癌诊断指南52根治术后复发的治疗观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发 内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治前列腺癌诊断指南53放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发 临床复发的评估：生化复发骨扫描、CT/MRI检查阳性临床复发状况的评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移前列腺癌诊断指南54放射治疗后复发的治疗观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：适应症：预期寿命10年临床分期T2期放疗后前列腺活检Gleason评分7分挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离照射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、MAB、IHT可选择前列腺癌诊断指南55激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌诊断指南56激素非依赖PC的概念:雄激素非依赖PC(AIPC)激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为素难治性前列腺癌激素难治性(HRPC)的定义:应至少同时具备以下血清睾酮达去势水平（50ng/ml）间隔两周连续3次PSA升高抗雄激素撤退治疗4周以上二线内分泌治疗期间PSA进展骨或软组织转移病变有进展前列腺癌诊断指南57激素非依赖PC的治疗维持睾酮去势水平(适应于AIPC和HRPC)二线内分泌治疗(适应于AIPC)加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素前列腺癌诊断指南58化疗化疗方案的选择:docetaxel（多烯紫杉醇）+强的松mitoxantrone（米托蒽醌）+强的松estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（长春花碱）estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）骨转移治疗双膦酸盐放射治疗阵痛治疗激素非依赖PC的治疗篇前列腺癌诊断指南59谢谢!前列腺癌诊断指南60