细菌性肺炎ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,细菌性肺炎影像学诊断,细菌基础知识,细菌性肺炎,肺炎球菌肺炎,目录,1,2,3,4,细菌基础知识,01,part,细菌的发现,列文,虎克,细菌的发现者,巴斯德,微生物学之父,列文虎克制造的能放大,200,300,倍的显微镜,桌上瓶中的肉汤，因为空气中的细菌可以进去，几天就腐败了。而鹅颈瓶中的肉汤虽然与空气相通，但细菌只落在鹅颈瓶的弯曲处，因此四年都没有腐败！细菌是由原已存在的细菌产生的。,葡萄球菌,金黄葡萄球菌,肺炎链球菌,肺炎球菌,大肠杆菌,枯草杆菌,炭疽杆菌,乳酸杆菌,杆菌,螺旋菌,球菌,迂回螺菌,螺旋菌,霍乱弧菌,幽门螺旋菌,电镜下态几种细菌形态,细菌的形态,细菌对氧气的需求,按细菌对氧气的需求来分类，可分为需氧（完全需氧和微需氧）和厌氧（不完全厌氧、有氧耐受和完全厌氧）细菌。,厌氧菌（,anaerobicbacteria,）是一类在无氧条件下比在有氧环境中生长好的细菌，而不能在空气（,18%,氧气）和（或）,10%,二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。这类细菌缺乏完整的代谢酶体系，其能量代谢以无氧发酵的方式进行。它能引起人体不同部位的感染，包括阑尾炎、胆囊炎、中耳炎、口腔感染、心内膜炎、子宫内膜炎、脑脓肿、心肌坏死、骨髓炎、腹膜炎、脓胸、输卵管炎、脓毒性关节炎、肝脓肿、鼻窦炎、肠道手术或创伤后伤口感染、盆腔炎以及菌血症等。,革兰氏染色,革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，,1884,年由丹麦医师,Gram,创立。未经染色之细菌，由于其与周围环境折光率差别甚小，故在显微镜下极难观察。染色后细菌与环境形成鲜明对比，可以清楚地观察到细菌的形态、排列及某些结构特征，而用以分类鉴定。革兰氏染色属复染法。,常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌（,Staphylococcus,）、链球菌,(Streptococcus),、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等。,常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。,DNA,细胞膜,细胞壁,荚膜,细胞质,鞭毛,细菌的结构,细菌对人类活动的影响,细菌也对人类活动有很大的影响。一方面，细菌是许多疾病的病原体，包括肺结核、淋病、炭疽病、梅毒、鼠疫、砂眼等疾病都是由细菌所引发。然而，人类也时常利用细菌，例如乳酪及酸奶的制作、部分抗生素的制造及废水的处理等，都与细菌有关。在生物科技领域中，细菌有也著广泛的运用。,细菌性肺炎,02,part,概述,细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。对儿童及老年人的健康威胁极大。,病因,肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式而有较大差异。,社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等。,医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染。,临床表现,细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。,检查,1.,胸部,X,线检查,最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。,2.,细菌学检查,痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验连续,2,、,3,次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度,107cfa/ml,为致病菌，,105,107cfa/ml,为可疑，,105cfa/ml,多为污染菌。,3.,血液检查,白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。,鉴别诊断,少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征（,ards,）、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。,并发症,并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。,治疗,抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。,肺炎球菌肺炎,03,part,概述,最常见的社区获得性肺炎,过去主要表现为大叶性肺炎,现,6170%,表现为小叶性肺炎,胸水较常见,(,25%,),，空洞很少见,肺炎链球菌电镜图片,病因,正常状态,正常,外界或患,者鼻咽部,细菌,吞噬细胞吞噬防御机能清除,受凉,疲劳,醉酒,感冒,诱因作用,上、下呼吸道,机体抵抗力局部防御力,入肺泡并生长,大叶性肺炎,细菌,发病机制,病理,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点,一般不引起组织结构破坏,肺炎球菌荚膜,肺泡壁水肿,RBC,、,WBC,和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,临床表现,诱发因素,常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等,大多有上呼吸道感染的前驱症状,起病,多急骤，体温通常在数小时内升至,3940,C,症状,突起寒战、高热,咳嗽、铁锈色痰,胸痛,典型,非典型,胃肠道反应,严重时可出现感染性休克,感染严重时可出现,ARDS,及神经症状,一般体征,急性发热面容，口周可有单纯疱疹,肺部体征,早期呼吸浅快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音,肺实变期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音,后期湿罗音,体征,草莓舌,杨梅舌,并发症,1.,休克：多出现在重症,2.,胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸,3.,呼吸衰竭：重症可出现,4.,脑膜炎：重症可出现,5.,机化性肺炎,实验室检查,1.WBC,计数,2.,痰涂片和痰培养，,PCR,及荧光抗体检测,3.X,线,嗜中性粒细胞的增多,影像学表现,充血期,肺纹理增粗或出现受累肺段、肺叶稍模糊。,肝变期,大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。实变阴影中有支气管充气征。,消散期,密度轻淡，呈散在、不规则状。吸收较快的区域呈现,“,假空洞,”,征,。,右中叶肺炎,正位片,X,线检查,右中叶肺炎,右侧位片,肺炎球菌性大叶肺炎,F/20,高热,诊断,症 状,高热、胸痛,咳铁锈色痰,典型肺部,X,线胸片,金标准,病原学诊断,体 征,口唇疱疹,肺实变等,鉴别诊断,1.,金黄色葡萄球菌肺炎,2.,肺炎支原体肺炎,3.,侵袭性肺曲霉病,4.,肺结核,5.,肺癌,常见肺炎的鉴别诊断,病原体,临床特点,X,线特点,治疗,肺炎链球菌,寒热、肺实变征、,铁锈色痰,大片致密阴影,支气管充气征,青霉素,金葡菌,寒热、,脓血痰,多发斑片影,空洞、脓胸,头孢霉素,万古霉素,肺炎克雷白杆菌,寒热、全身衰弱、,砖红色胶冻状痰,肺实变多发小空洞,叶间隙下坠,头孢三代,喹诺酮类,军团菌,高热、肌痛,相对缓脉,双下肺小斑片影,进展快,喹诺酮类,阿奇霉素,支原体,小流行、发热,肌痛、头痛,双下肺小斑片影,红霉素,阿奇霉素喹诺酮类,念珠菌,冷热、,白色拉丝痰,双肺纹重,多发斑片影,氟康唑,非典病毒,发热,呼吸窘迫,大片浸润,肺间质纤维化,利巴韦林,克雷白杆菌肺炎,04,part,肺炎克雷白杆菌肺炎,又称肺炎杆菌肺炎,是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症,多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者,院内获得性肺炎的主要致病菌,产生超广谱酶,病因,又称肺炎杆菌,革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜,是人体呼吸道及肠道的定植菌,为条件致病菌,吸入口咽部带菌分泌物感染,病理,病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。,肺泡壁破坏和纤维组织增生,肺组织坏死、空洞、脓肿形成,胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液,临床表现,起病急、高热、全身衰竭甚休克,咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难,痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血,临床表现,急性病容、发绀、休克、黄疸,肺部啰音,肺实变体征,影像学表现,大叶实变影,病变肺叶呈膨胀性改变,上叶常见，可累及多肺叶或两侧性,增强扫描常呈边缘强化，中央有灶性坏死,空洞发生早且进展较快，约占,50%,胸水常见，但引起脓胸少见,实验室检查,血白细胞和中性粒细胞增多、核左移,痰培养,诊断,临床表现缺乏特异性,砖红色痰少,细菌学检查是唯一的依据,治疗,氨基糖苷类,:,阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素,头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁,哌拉西林、替卡西林、,头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松,氟喹诺酮类、泰能、氨曲南,右上肺脓肿,克雷伯杆菌肺炎,男，,45,岁。咳嗽、咳砖红色痰，胸痛、发热一周，既往有乙肝病史数年、近二月曾用激素治疗。,查体：,全身皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣，两肺干湿啰音、右肺呼吸音减弱,微信病例,病史：女性，,50,岁，伴有发热、咳嗽。,诊断：克雷伯杆菌肺炎,军团菌肺炎,05,part,概述,军团菌病,(legionella pneumonia),是由军团菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病。,军团菌属共有,40,种，临床分离株大多数为嗜肺军团菌,(legionella pneumophila),，其次是米克戴德军团菌,(L micdadei),，其他少见。,系革兰阴性杆菌，但着色较浅。严格需氧菌。,军团菌在含,L-,半光氨酸亚铁盐酵母浸膏液琼脂培养基（,B-CYE,培养基）上能生长,军团菌有,34,种、,59,个血清型,军团菌属于需氧革兰阴性杆菌,嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种,病因,病理,急性纤维化脓性肺泡炎、渗出性肺泡损害、肺泡腔内纤维蛋白、炎症细胞渗出、间质炎症细胞浸润、水肿,.,症状,起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热,咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。,腹痛腹泻、呕吐等消化系统症状,焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状,体征,急性热病容,相对缓脉,肺部罗音,肺实变体征,血液检查,血,WBC,、,S%,、,Tc,、,ESR,蛋白尿、血尿、颗粒管型,肾功能异常,肝功能异常,电解质异常，特别是低钠,实验室检查,痰液、支气管抽吸物、胸水等作,Giemsa,染色可查见细胞内的军团杆菌,军团菌生长条件要求严格培养阳性率低,间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（,IgG,）度呈,4,倍增高，分别达,1:128,、,1:160,或更高可诊断,尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性,胸部,X,线检查,单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变,肺下叶多见,肺部阴影吸收较一般肺炎慢，,2,周开始吸收，,1-2,个月消散,免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿,主要表现为外周性片状阴影，进展快，内常有低密度灶,常累及多叶，约一半的病例呈两侧性，下叶多于上叶,治疗,首选大环内酯类药物,红霉素,1-2g/d,分,4,次口服或静脉,疗程为,2-3,周,也可选氟喹诺酮类,其他有效抗生素包括：,利福平、,SMZ-TMP,、四环素,Mandell GL,et al Ed.Principles and practice of infectious diseases.E5,2000.P 2431,军团菌肺炎,军团菌肺炎,F/54,发热,40,度,葡萄球菌肺炎,06,part,概述,是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。,病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者。,血源性肺脓肿,脓肿可破潰而引起气胸、脓胸、脓气胸,病原学,G,+,球菌。,凝固酶阳性（如金葡菌）或阴性（如表葡菌）。前者致病力强，是化脓感染的主要原因。,致病物质主要是,毒素与酶。,占,HAP,的,11%,25%,。,分类,金黄色葡萄球菌性肺炎可分为两种类型：原发金黄色葡萄球菌性肺炎，是从呼吸道吸入引起的感染；,继发感染金黄色葡萄球菌性肺炎，一般是身体其他部位有感染性疾病时，病原菌通过血液播散至肺内。,临床表现,起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。,咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。,院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。,严重者可出现周围循环衰竭。,胸部,X,线检查,疾病早期,CT,改变不明显。仅有小片状肺部浸润。病变发展极快。出现大叶性炎症改变或肺段性浸润，常以双下肺野多见。随后病灶内或其周围出现空腔或蜂窝状透亮区，并可发展为肺脓肿。,肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象,，在不同类型后不同病期以不同的组合表现。,多发性小脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为婴幼儿金黄色葡萄球菌肺炎的特征,。且早期临床表现与胸部,CT,表现不一致，即临床症状已很严重，而肺部,CT,表现不明显）。但病变发展极快，可于数小时发展为多发性肺脓肿、肺气囊肿、脓胸，并可产生张力性气胸、纵隔气肿。金黄色葡萄球菌肺炎的另一特征呈迁徙性，当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈。,血源性葡萄球菌肺炎早期在双肺的周边部出现大小不一的斑片状或团块状阴影，边缘模糊，直径为,13cm,，有时类似于转移性肺癌，随病变发展，病灶周围出现肺气囊肿，并迅速发展成肺脓肿。,患者，男，,22,岁。,畏寒、高热（,39-40,）、咳嗽、咳痰（脓痰、痰中带血）二周。有静脉注射海洛因（自来水稀释）史一年。,查体：,神志恍惚，巩膜黄染，双前臂皮肤有密集 小针眼，右胸语颤增强、叩诊浊音、双肺可 闻及水泡音，心界扩大，肝脾无肿大。,化验：,血,WBC 49.3X10,9,/L,，,N88%,RBC2.7X10,9,/L,、,Hb88g/L;,血培养,(,二次,),：金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,X-ray,：,双肺阴影，有融合，左肺空洞含气液平，,右肺气囊肿。,超声心动图：,右房、右室扩大，三尖瓣增厚、有,2.3X1.8cm,大小的赘生物。,诊断：,金葡菌败血症、金葡菌肺炎、心内膜炎。,治疗：,万古霉素（稳可信）有效。,手术后须用敏感抗生素,6-8,周，三次血培养阴性后停药。,实验室检查,血白细胞总数及,中性粒细胞增高,痰或血培养,治疗,青霉素：大剂量,1000-2000,万,U/d,对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素,+,氨基糖苷类,MRSA,感染用万古霉素,1-2g/d,重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类,利福平、磷霉素、红霉素,厌氧菌肺炎,07,part,概述,厌氧菌是下呼吸道感染中较为常见的病原体，通常所致肺部感染主要为吸入性肺炎，继而呈化脓性经过，形成肺脓肿或并发脓胸。临床上,62%,100%,的吸入性肺炎系由厌氧菌所致。脓胸中厌氧菌占,25%,40%,，个别高达,76%,。由于标本采集问题，厌氧菌在细菌性肺炎中的确切比例并不十分清楚。一些研究显示，社区肺炎中厌氧菌占,21%,33%,，仅次于肺炎链球菌，居第,2,位；医院肺炎中有报道可达,35%,，但也有认为此数据可能明显高估了。,病因,1.,厌氧球菌,包括革兰阳性消化链球菌、消化球菌、厌氧性链球菌和革兰阴性韦荣菌属。消化链球菌在肺胸膜感染中尤为常见。,2.,革兰阴性厌氧杆菌,革兰阴性厌氧杆菌在肺部厌氧菌感染中很常见。类杆菌属占第一位，其次是梭杆菌属，偶有纤毛菌属。类杆菌属中最常见的是脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、口腔类杆菌。梭杆菌属有核粒梭菌、坏死梭杆菌，多变梭杆菌和死亡梭杆菌。,3.,革兰阳性无芽孢杆菌,包括丙酸杆菌属、真杆菌属、乳杆菌属、放线菌属和双歧杆菌属。在肺部厌氧菌感染中常见的有真杆菌、丙酸杆菌、迟缓优杆菌。,4.,梭状芽孢杆菌,包括肉毒梭菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌等，极少引起肺部感染。,临床表现,本病多见于,50,岁以上老年人和男性。单纯性厌氧菌肺炎潜伏期为,3,4.5,天，肺脓肿或脓胸潜伏一般需,2,周。临床表现差异甚大，可呈一般急性细菌性肺炎表现，患者通常有发热，偶有寒战，咳嗽，咳黄脓性恶臭痰，咯血，常伴有胸痛,;,也可以起病即呈亚急性、慢性经过或类似结核病的隐匿性感染。,40%,60%,肺脓肿或脓胸患者可有体重下降或贫血，其中慢性肺脓肿或脓胸几乎都有消瘦、贫血，而在单纯性厌氧菌肺炎则极少出现（,5%,），作为厌氧菌感染特征的恶臭脓痰或胸液见于,50%,70%,的肺脓肿或脓胸，但单纯厌氧菌肺炎仅有,4%,咳恶臭脓痰。,肺部体征表现为实变或胸腔积液征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。,厌氧菌肺感染,X,线表现,胸部,X,线摄片可见有沿肺段分布的均匀、浓密的实变影，多见于上叶后段、下叶背段。肺脓肿初形成时多呈圆形，内壁光滑。慢性肺脓肿时壁变厚、脓腔大小不一，小者直径仅为,1,1.5cm,，大者可达,13,15cm,，脓腔形态不规则，大多伴有液平。血行感染常为双侧性，片状、斑片实变影，下叶多见，可伴有脓胸或脓气胸。,实验室检查,外周血细胞总数和中性粒细胞增高，其中以肺脓肿和脓胸升高尤为明显，平均分别达,1.5109/L,、,2.2109/L,，单纯肺炎者白细胞总数平均,1.3109/L,，很少超过,1.5109/L,。,治疗,不同种属厌氧菌对抗菌药物的体外活性，而临床上几乎总是有效的抗厌氧菌药物是甲硝唑（除外某些非产芽孢革兰阳性球菌）、氯霉素、亚胺培南、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂，而通常有效的主要有克林霉素、头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、抗假单胞菌青霉素。,铜绿假单胞菌肺炎,08,part,概述,铜绿假单胞菌,(pseudomonas aeruginosa,PA),属于条件致病菌,广泛存在于自然界,(,水、土壤、植物、动物和人,),中。由于其偏爱潮湿环境,故在人体上的定植常发生在会阴部、腋窝及耳朵等处。重要的是,烧伤患者的皮肤、机械通气患者的下呼吸道、进行抗癌化疗患者的消化道以及使用广谱抗生素治疗患者的黏膜皮肤等处都可有,PA,的定植,其发生率超过,50%,。,近年来，革兰阴性杆菌肺炎的发病率明显增加，占原发性肺炎的,20%,，占继发性医院获得性肺炎的,50%60%,。医院内获得性肺炎中，以铜绿假单胞菌和大肠杆菌感染为多。铜绿假单胞菌肺炎是一种严重肺炎，近年来本病在革兰阴性杆菌肺炎中有逐年增加的趋势。,病因,铜绿色假单胞菌为假单胞菌属中对人类致病的主要致病菌，为革兰阴性杆菌，极端鞭毛呈单个或成对排列，鞭毛见有耐热性抗原，细胞壁有一层吞噬性多糖层。该菌虽为需氧菌，但在厌氧条件下可生长，在,25,37,生长良好，对高浓度盐酸、消毒剂及一般抗生素均能耐受，故其为医院内感染的主要病原体，菌落呈扁平毛玻璃样，产生溶血素，对形成肺部感染有关。,90%,铜绿色假单胞菌可产生细胞外蛋白酶，导致出血、坏死性病变。该菌所产生的,A,毒素具有最大毒力，对易感细胞可抑制其蛋白质的合成。临床分两种类型，菌血症性肺炎来自血源或单核吞噬细胞；非菌血症性肺炎为吸入上呼吸道分泌物所致。,分类,1,社 区 获 得 性 肺 炎,(community 2 acquiredpneumonia,CAP),PA,引起的,CAP,很少见,其中大部分患者有基础疾病存在,包括恶性肿瘤、囊性纤维化病、再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺疾病,(COPD),和支气管扩张等。而且在病情较重需入住重症监护病房,(ICU),的,CAP,患者中,发生率更高。,最近对,CAP,住院患者进行的一项大型前瞻性研究中,更强调了,PA,作为,CAP,病原菌的重要性。在该研究调查的,559,例,CAP,住院患者中,有,60,例,(11%),是由革兰阴性菌引起,其中有,39,例为,PA,所致,(,占革兰阴性菌的,65%),。经多变量分析发现,先前曾经住院,(P=0.02),和肺部合并疾病,(P 0.001),是,PA,引起,CAP,的最重要危险因素。,2,医 院 获 得 性 肺 炎,(hospital 2 acquiredpneumonia,HAP),PA,是引起住院患者特别是,ICU,患者肺炎的主要院内病原菌,是,HAP,的首要病因。在医院内最易受到,PA,感染的是中性粒细胞减少和进行机械通气的患者,其死亡率可超过,30%,。而 在 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎,(ventilator 2associated pneumonia,VAP),中的发生率更是惊人,最近对,2490,株来自,1689,例通气患者的菌株进行分析发现,PA,为最主要的革兰阴性菌,(24.4%),。其它关于,PA,引起,HAP,的危险因素包括,:,住院时间超过,10,天,先期使用抗生素,外科急症,酒精中毒,长期使用糖皮质激素,结构性肺病及营养不良等。,3,囊性纤维化病,(cystic fibrosis,CF),患者中的,PA,感染,CF,是一种常染色体隐性遗传病,是由于囊性纤维化跨膜转导因子的基因发生突变,导致胰腺功能不足和进展性的,COPD,。,CF,患者主要的临床问题之一就是反复的下呼吸道感染。在儿童阶段早期主要为金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌引起,而以后更多的是由,PA,引起。,PA,作为,CF,患者下呼吸道内慢性定植菌的存在,可导致死亡率增高及呼吸功能下降。,临床表现,全身中毒症状严重，体温波动大，高峰在清晨；咳嗽、脓痰，少数患者为翠绿色脓性痰；呼吸困难、发绀、患者有湿性啰音闻及，,30%,50%,发生脓胸，病情严重时神志模糊易并发呼吸衰竭、肾功能不全、休克、电解质紊乱、心衰等。,并发症,本病并发症有：菌血症、呼吸衰竭、肾功能不全、心衰、胸腔积液、消化道出血等。,影像学表现,1.X,线表现 吸人性和败血症性铜绿假单胞菌肺炎无显著差异，多表现为两肺广泛性斑片或结节状实变阴影，边缘不清楚。病变常常快速发展融合成节段性或大叶性实变，在病灶中间可见许多小的透亮区，为小叶性肺气肿。部分实变病灶中可见脓肿，直径一般超过,2 cm,。,2.CT,表现单侧或双侧肺部实变，呈节段性或大叶性分布。肺部结节影，大多呈小叶中心型分布，类似于支气管肺炎样改变，部分为随机分布。胸腔积液，单侧或双侧。部分病人于肺部可见空洞形成。,实验室检查,白细胞计数可中等偏高或正常。血液生化检查，低钾、钠、氯，还可出现肝肾功能损害。,治疗,由于该菌细胞壁结构特殊，且在抗生素使用下易产生染色体诱导酶，可水解,-,内酰胺类抗生素，故治疗时应采用大剂量，长疗程，联合用药。用于铜绿色假单胞菌的抗生素主要有,-,内酰胺类抗生素，如部分合成青霉素和头孢菌素两大类，常用的部分合成青霉素为羧苄西林，,20,30g/d,；呋布西林,(Furbenicillin),、哌拉西林、剂量,8,10g/d,，可分次静脉滴注。由于细菌对羧苄西林耐药性增高，且哌拉西林活性又明显高于羧苄西林，因此，哌拉西林常替代羧苄西林用于临床。,替卡西林,-,克拉维酸钾、哌拉西林,/,三唑巴坦钠，也已应用于临床。一般可加用任何一种氨基糖苷类药，如庆大霉素、阿米卡星,(,丁胺卡那,),、奈替米星,(,立克菌星,),等以加强疗效，剂量同前；还可用高效第三代头孢菌素，但疗效差异较大，以头孢他啶,(,头孢噻甲羧肟,),疗效最佳。第四代头孢，头孢吡肟,(Cefepine),、头孢匹罗,(Cefpirome),等多用于多重耐药菌所致的医院内感染。还可用超广谱抗菌药物亚胺培南,-,西拉司丁,(,泰能,)1,2g/d,加入,0.9%,生理盐水，分次静脉滴注。,努卡氏菌肺炎,09,part,努卡氏菌肺炎,努卡氏菌是革兰氏阳性菌，曾分类为真菌,主要见于免疫抑制病人,诊断：,弥漫性浸润病变及实变影用灌洗,结节影用经皮肺穿刺活检,努卡氏菌肺炎,X,线表现,多发灶性结节或肿块灶性实变影,病灶中心呈低密度，有或不伴空洞,常累及胸膜或胸壁,F/23,突发胸疼，咳嗽,SLE,病人,激素治疗,努卡氏菌肺炎,治疗前,治疗后三周复查,努卡氏菌肺炎,F/44,发热，憋气,M/32,胸疼 血丝痰,努卡氏菌肺炎,肾移植患者,放线菌肺炎,10,part,放射线菌肺炎,革兰氏阳性厌氧菌，曾分类为真菌,以农业人口常见,起病缓慢,青霉素有效,放射线菌肺炎,表现呈持续实变影或肿块；空洞常见；可引起支气管内肿块；可越过叶间胸膜并可累及胸壁（包括肋骨破坏）；淋巴肿常见。,增强扫描中心低密度周围强化，病灶的近胸膜增厚。,M/55,血丝痰,放射线菌肺炎,关于肺炎试题,11,part,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,试题,谢,谢,聆,听,THANKS,