主动脉夹层的急救与护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Emergency treatment and nursing of aortic dissection,积极脉夹层的急救与护理,XXXXXXXX,医院,XXXXX,科室,XXX,积极脉夹层的概述,发病机制及分型,积极脉夹层的治疗,临床体现及辅助检查,重要内容,积极脉夹层的护理,积极脉的解剖构造,升积极脉：宽约3cm，长约5cm，其近来段为积极脉根部，有3个Valsalva窦构成。,积极脉弓：在上纵膈中与上积极脉相连，发出左颈总动脉，左锁骨下动脉和头臂干。,降积极脉：直径约2.5cm，长约20 cm。,腹积极脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm，此后即分为两支髂总动脉。,重庆火锅,/,涮黄喉,爆炒黄喉,烤心管,你吃过积极脉吗？,积极脉血管壁的分层（三层）,内膜：由内皮细胞构成，壁薄,中膜：较厚的一层，由弹性组织构成，有弹性,外膜：由胶原构成，具有滋养血管，营养积极脉壁,积极脉夹层示意图,Thoracicaorta,Abdominalaorta,Aortic dissection,Aorta,Blood in wall of artery,Blood in artery,积极脉夹层的病因,高血压,积极脉中层囊性病变,动脉粥样硬化,炎症,外伤,其他,积极脉夹层的特点,1.一般体现为剧烈疼痛，休克以及压迫症状,2.发病率一般男性多于女性,3.少见，发病率呈升高趋势,4.男性发病率是女性的2倍,5.常顺向扯破，有时也逆向扯破，可带来劫难性后果,6.初期死亡率高，及时诊断及恰当的处理（内科加外,科）能使预后改善,积极脉夹层的发病机制,1,主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层,2,中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂,3,内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位,积极脉夹层的病理,积极脉夹层初期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。,内膜破口靠近瓣环可致积极脉瓣环扩大，引起积极脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。积极脉内压力高，夹层可向远端及积极脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与积极脉贯穿，形成双通道积极脉，病情可转为相对缓和。,积极脉夹层的部位,大部分的升积极脉夹层始于距积极脉瓣几厘米处，,大部分降积极脉夹层左锁骨下动脉之后,1、,De Bakey 分型：,是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型,De Bakey I 型,De Bakey II 型,De Bakey III 型,积极脉夹层的分型-1,De Bakey I 型：内膜破口位于升积极脉，扩展范围超越积极脉弓，直至腹积极脉，此型最为常见。,De Bakey II 型：内膜破口位于升积极脉，扩展范围局限于升积极脉或积极脉弓。,De Bakey III 型：,内膜破口位于降积极脉峡部，扩展范围累及降积极脉或腹积极脉。,A,型：凡升主动脉受累者为,A,型（包括,I,型和,II,型）又称近端型,Stanford 分型,B 型：未累及升积极脉者为B 型（相称于DeBakeyIII型）又称远端型,积极脉夹层的分型-2,积极脉夹层的临床分期,根据发病后生存时间长短可分为：,1.急性期：发生夹层14天以内为急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小时内。,2.慢性期：超过14天为慢性期，可因积极脉远端再破入内膜行成双向通道积极脉，因而症状缓和，或因夹层血肿凝固成纤维化而自行痊愈。,分类的原因是14天以内积极脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。,积极脉夹层的特点,症状多变,误诊,死亡率增长,警惕,1、疼痛,首发症状为突发性剧烈“扯破样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不一样，疼痛有迁移的特性，提醒夹层进展的途径。,疼痛的位置反应了积极脉的受累部位,胸痛 可见于、型,腹部剧痛 常见于型,积极脉夹层的临床体现,颈部，咽喉部，下巴或头部的疼痛提醒升积极脉受累而背部，胸部或下肢的疼痛往往提醒降积极脉受累。,疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的途径行走。,疼痛常伴有血管迷走性体现，大汗，恐惊，恶心，呕吐，同步可伴有晕厥。,积极脉夹层的临床体现,积极脉夹层的临床体现,2、休克及血压异常,患者因剧痛而有休克外貌，焦急不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压减少。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,积极脉夹层的临床体现,3、心血管系统,急性积极脉瓣反流，与升积极脉夹层有关，可致急性心衰,晕厥或猝死 在升积极脉夹层多见，也许与心包填塞或或积极脉破裂导致的低血压，中枢系统的血管壁塞及中枢压力感受器激活等有关,波击冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在有冠脉,夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状,周围动脉阻塞征象，动脉波动消失或强弱不等，四肢血压不对称,心肌梗死,1%-2%的A型积极脉夹层患者，尤其是老年患者，与夹层扯破至冠状动脉开口有关,多为右冠状动脉受累，导致下壁心梗,因心梗比夹层多见，故诊断时更易考虑到心梗而忽视夹层,一旦误诊，不仅耽误了时间，还由于使用抗血小板药物，抗凝药物及溶栓药物等，从而导致劫难性后果的发生，包括心包填塞或死亡,积极脉夹层的临床体现,消化系统,累及腹积极脉及其分支，可出现剧烈腹痛，恶心，呕吐,等急腹症的体现,夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大出血,血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血,积极脉夹层的临床体现,4、神经系统,积极脉夹层沿,无名动脉或颈总,动脉向上扩展,休克,头晕、神智模糊、定向力障碍,失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失,病理反射（+）、同侧失明、眼底检查展现视网膜苍白等,脑或脊髓急性供血局限性,积极脉夹层的临床体现,积极脉夹层的临床体现,5、压迫症状,压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；,压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；,压迫喉返神经致声嘶；,压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；,累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。,呼吸系统,左侧胸膜积液（多为炎症反应所致）,夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛，,呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。,积极脉夹层的临床体现,积极脉夹层的体征（1.血压）,高血压占70%，尤其是B型者（患者因剧痛而有休克外貌，焦急不安，大汗淋漓，面色苍白，心率加速，但血压常不低甚至增高）,低血压往往与近端夹层致心包填塞，积极脉破裂或急性积极脉瓣关闭不全有关,周围动脉阻塞，体现为颈，肱，桡或股动脉搏动减弱，消失或两侧强弱不等，两上臂血压明显差异（20mmhg），上下肢血压差距减小（10mmhg）,积极脉夹层的体征（2.积极脉瓣关闭不全）,可忽然在积极脉瓣区出现舒张期杂音，脉压增宽,积极脉瓣区舒张期杂音加胸痛，应高度怀疑积极脉夹层,易导致失代偿性心衰，伴随血压和心衰程度不一样，杂音强度可有变化,扯破到积极脉根部的皮瓣使积极脉瓣叶变形瓣叶对合不良积极脉瓣关闭不全,A,型,积极脉夹层的体征（2.积极脉瓣关闭不全）,B型夹层中12%可闻及积极脉瓣区舒张期,杂音也许与合并积极脉瓣病变，积极脉根,部动脉瘤,或夹层逆行扯破有关,B,型,2.,食管超声心动图,3.,CT,4,.,MRI,5,、,血管内,超声,1.,积极脉造影,辅助检查,治疗,原则：制止积极脉夹层血肿的进展，其致命,并发症，并非是内膜扯破自身，而是扯破所,导致的后果,试验证明，促使夹层血肿扩展的是血压升高的水平和血压升高的速率，这是急性积极脉夹层药物治疗的理论基础。,防止夹层的扩展,积极脉夹层的治疗（多科室协作）,积极脉,夹层,心外科,胸外科,血管外科,放射科,急诊科,一般治疗,绝对卧床休息，镇静,减轻疼痛，杜冷丁等,严密监护血压，心率，尿量，中心静脉压等,减低收缩压，同步减低左室射血速率,保持情绪稳定及大小便畅通,控制心衰,内科治疗,适应症：.远端扯破（型）而无并发症稳定的孤立弓部扯破稳定的慢性剥离（2周以上）,药物：所选药物应兼有负性肌力作用和降压作用，如-受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝普钠，ACEI等,目的：一般收缩压控制在110-100mmhg如下，心率55-65bpm,内科治疗,在选择降压药物最佳使用能同步减少血管阻力和克制心脏收缩的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁忌症，均应使用-受体阻滞剂，它是目前临床最常用，最为有效的控制动脉夹层患者血压的药物，急性期应静脉给药，可迅速减少心室收缩率,当单用-受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠假如单独使用硝普钠，则可升高dp/dt，这一作用也许潜在的增进夹层分离的扩展,内科治疗,-受体阻滞剂乌拉地尔具有独特的外周和中枢降压的双重降压机制，在外周有阻断突出后1受体，从而扩张动静脉血管的作用,在中枢减少延髓心血管中枢的交感反馈调整，克制交感张力而使血压减少，但不引起反射性心率增长,对心脑肾等重要脏器血流无明显影响，有助于降压同步维持重要脏器的灌流且不增长颅内压,外科治疗,外科适应症：,急性近端扯破（型和型）,急性远端扯破（型）伴有如下并发症：重要脏器进行性损害，夹层破裂或濒于破裂，积极脉瓣返流，逆向扩展累及升积极脉，Marfan综合征，内科保守治疗失败,一般原则,1.Debakey，型积极脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）,2.Debakey型积极脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术,积极脉夹层介入治疗,介入治疗,积极脉夹层的治疗,假如血压持续增高，难以控制，应考虑与否存在肾动脉受累,注意严密随访与否存在低灌注综合征，包括内脏器官或肢体的缺血，积极脉破裂等，其中肠系膜缺血较难发现，应当提高警惕,总结,积极脉夹层的发病呈增趋势,死亡率高，但及时诊断和对的的决策能明显改善预后,临床体现多变，易于漏诊，误诊，要提高警惕,一旦怀疑该病，应立即行CTA,MAR等予以确诊,一旦确诊，应严格控制血压，心率，为后续外科治疗,提供机会,根据分型及部位来确定治疗方式,积极脉夹层预后,初期外科治疗或内科治疗成功后，长期随访，晚期合并症多是复发，反流局限性囊动脉瘤形成,未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在一 年内死亡,评估疼痛部位、性质、时间程度，,评估血压水平及降压治疗效果,评估患者心理状态,评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏变化等,积极脉夹层的护理评估,护理诊断,1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关,2、有血管破裂出血的危险与原发病及血压控制不佳有关,3、有血栓形成与栓塞的危险与血管内膜受损，血液湍流有关,4、组织灌注量变化与血液涡流、血管真腔狭窄有关,5、活动无耐力与急性疼痛、血压过高有关,6、有便秘的危险与绝对卧床休息有关,7、恐惊、焦急与剧烈疼痛及无明显诱因忽然发病且症状较重等有关,8、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。,积极脉夹层的护理措施,1、术前护理,（1）、控制血压 防止积极脉深入扩张和破裂。绝对卧床休息，防止情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同步予以心电监护、氧饱合度监测。每15 min记录1次，平稳后1 h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.51 g（Kgmin）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30 mg/d。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入110 g（kgmin），由小剂量开始，硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在6070次/min。控制血压同步留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在0.5 ml/（kgh）以上时，血压控制在尽量低的状态（100 mm Hg如下）。在测血压时应左、右、上、下肢同步测量，为医生提供诊断及鉴别根据。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠持续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观测硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,（2）、解除疼痛。积极脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的原因，在应用降压药物同步，合适使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时46 h反复一次。协助患者采用舒适的体位，发明安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放某些舒缓的音乐，增长家眷的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。,（3）、持续低流量吸氧，术前根据状况予以营养支持及对症治疗，做好对应护理。,积极脉夹层的护理措施,积极脉夹层的护理措施,（4）、组织灌注不良护理 在夹层形成过程中，积极脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起对应组织缺血，灌注不良。每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观测患者神志、认知状况理解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12 d检查尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。,积极脉夹层的护理措施,（5）、饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓和时予以流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。予以低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少许多餐。,（6）、基础护理 为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和，定期通风换气，调整室内温度在1820，防止因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。获得家眷配合减少探视，急性期患者不适宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，防止压疮，保持皮肤完整性。每2 h协助患者作下肢被动功能锻炼，防止血栓形成。,积极脉夹层的护理措施,（7）、排泄的护理：由于限制患者运动，大小便需在床上进行，指导患者防止排便时用力屏气，以防血压骤升导致夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠，必要时用手抠出粪块。,（8）、心理护理：根据每一位患者不一样的性格、人格特性、受教育程度、理解能力，予以心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓和，仍需安静卧床2-3周，进食、大小便在床上进行，此时轻易出现焦急、自卑情绪，我们从简介医院诊断、技术水平，现代化医疗设备、纯熟的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较轻易接受解释工作和积极配合治疗。,积极脉夹层的护理措施,2、术后护理：,（1）、按心脏术后护理常规。严密观测生命体征及四肢脉搏、血压变化并记录，严格记录出入液量及尿量变化。且应亲密观测心电图ST段变化肾灌注状况，加强看护，小心病人躁动，平卧，头偏向一侧，防止呕吐、窒息。,（2）、术后血压、心率的监护与控制：动脉压和左室射血速度是作用于积极脉壁形成积极脉剥离并使其扩展的两个重要原因，术后为防止再次夹层分离出血，应控制血压和左心室射血的力量，减少心肌收缩力和减缓左心室收缩速度，以到达减少积极脉张力的作用。术后常规采用硝普钠微量泵注入，使收缩压控制在90-110mmHg，舒张压6070mmHg之间，根据血压调整硝普钠的剂量。,积极脉夹层的护理措施,（3）、肢体血供的观测及护理：术后应监测患者上、下肢的血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。,（4）、防止下肢静脉血栓形成及废用性萎缩。术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动24 h，24 h后床上轻微活动，72 h后可酌情下床活动。卧床期间定期给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及积极功能锻炼。亲密观测下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应予以溶栓治疗。,积极脉夹层的护理措施,（5）、防止出血：由于术中应用肝素，应严密观测切口渗血状况，有无血肿和瘀斑，肱动脉穿刺口加压包扎止血，股动脉切口处lkg砂袋压迫4h，术侧下肢平伸制动24h，发现敷料浸湿及时更换，并告知医生予以对应处理。,（6）、防止感染，术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架的植入可出现异物反应，出现高热。应严格观测体温变化，每4h测体温1次，如有体温异常应缩短间隔时间。如病人出现高热应注意观测有无感染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒，限制家眷探视。,（7）、抗凝治疗护理：观测有无抗凝过量现象，如出血、凝血时间延长等。,积极脉夹层的护理措施,（8）、完毕常规术前准备及宣传教育,戒烟戒酒,低盐低脂,饮食,坚持服药,控制血压,自测脉搏,调整心态,心情舒畅,防止激动,门诊复查,不适随诊,防止复发,延长生命,准时休息,劳逸结合,循序渐进,积极脉夹层患者的健康教育,Thank You!,知识回忆Knowledge Review,