牙周病的主要症状和临床病理(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,牙周病的主要症状和临床病理,PERIODONTAL,Cardinal Symptom,&,Pathology,目 录,1.,牙龈的炎症和出血,2.牙周袋的形成,3.牙槽骨吸收,4.牙齿松动和移位,5.牙周病的活动性,牙龈炎,-,牙周炎的发展过程,菌斑,牙龈炎,牙周炎,细菌毒素,机体免疫应答反应,组织破坏,牙槽骨吸收,牙周袋形成,牙周病的主要症状,1.牙龈的炎症和出血,2.牙周袋的形成,3.牙槽骨吸收,4.牙齿松动和移位,一、临床病理,根据牙周疾病进展的最新知识：,初期病损（initial lesion）,早期病损（early lesion）,确立期病损（established lesion）,晚期病损（advanced lesion）,第一节 牙龈的炎症和出血,牙龈炎的发展及临床表现,阶段 时间 血管变化 结合和 优势免 胶原 临床表现,(,天,),龈沟上皮 疫细胞 破坏,初期,2-4,血管炎症,PMN,游出,PMN,血管周围 龈沟液增加,早期,4-7 I+,血管增生,I+,网状钉突 淋巴细胞 侵润区 水肿,明显,PMN,破坏,70%,探诊出血,确立期,21-28 II+,血流缓滞,II+,加重 浆细胞 继续破坏 颜色形状,质地改变,晚期,以上病损加重,视为牙周病早期,特点,:,结合上皮根方移位,牙糟嵴有轻度吸收,浅牙周袋形成,附着水平和探诊深度变化,正常龈,初期龈炎病损,早期龈炎病损,确立期龈炎病损,牙周炎,二、临床表现,（一）牙龈出血,龈沟液量的增多和龈沟探诊出血。,牙龈的炎症和出血,早期：牙龈表面无明显改变，龈沟探诊,30,后出血。,二、临床表现,（二）牙龈颜色,呈鲜红或暗红色，也可变浅或苍白。,（三）牙龈外形,龈缘变厚，牙乳头圆钝，不再紧贴，点彩消失，表面光亮。,炎症和渗出为主.，纤维增殖为主.。,（四）牙龈质地,松软脆弱，缺乏弹性。,慢性炎症：牙龈坚硬肥厚，探诊仍有出血。,牙龈的炎症和出血,正常牙龈,：,粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。,炎症牙龈,：,鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱，,缺乏弹性。,牙龈纤维性增生：,牙龈坚韧肥大，因为,袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变,牙龈增生,Gingival Enlargement,炎,性,增,生,药物性增生,牙龈的炎症和出血,二、临床表现,（五）龈沟液,龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一,（六）探诊深度及附着水平,探诊深度,(pocket deep)：,牙周探针探测龈沟或牙周袋的深度。,附着水平,(attachment level)：,结合上皮附着于牙面的位置，健康牙龈附着,水平位于釉牙骨质界处。,如果附着水平向根方移位，称为,附着丧失,(attachment loss),。,牙龈的炎症和出血,二、临床表现,（六）探诊深度及附着水平,附着水平是否变化是区别牙龈炎和牙周炎的关键标志之一。,牙龈炎：,龈沟探诊深度可超过,3mm,，附着水平,没有发生变化，称,龈袋,或,假性牙周袋,。,牙周炎：,探诊深度超过,3mm,，袋底位于釉牙骨,质界的根方，附着水平向根方移位，,称,牙周袋,。,牙龈的炎症和出血,探诊深度和附着水平,（,1,）牙龈有退缩，探诊深度为,4.5mm,，,附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为,6mm,（,2,）探诊深度为,9mm,，附着丧失为,6mm,Same pocket deep,different attachment level,探诊深度相同，附着水平不同,牙龈的炎症和出血,附着水平相同，牙周袋深度不同,牙龈的炎症和出血,炎症期，临床探诊深度大于组织学深度,牙龈的炎症和出血,第二节 牙周袋的形成,（Periodontal Pocket）,牙周袋：,是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要,的病理改变之一。,牙龈炎时，牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动，结合上皮位置未向根方迁移，此为,假性牙周袋,，或称,龈袋,。,牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是,真性牙周袋,。,牙龈炎,炎性因子，酶类等细菌产物,1.,波及牙周,CT,尤其是沟底根方的,CT,2.,上皮连接疏松,胶原组织破坏，结合上皮根方移位,牙周袋形成 更多菌斑聚集,一、牙周袋形成的机制,（,一）软组织壁,:,Soft tissue of pocket,袋内细菌通过袋上皮进入,CT,，炎,细胞浸润，牙周袋结合上皮长度变短，,袋内壁上皮增生,钉突网状增生伸入,CT,内并向根方延伸，上皮溃疡。,袋内壁有化脓性炎症。,牙周袋的临床表现与组织病理学改变p107表7-1,二、牙周袋病理,表,7-1,牙周袋的临床表现与组织病理学改变,临床表现 组织病理学,牙龈呈暗红色 慢性炎症期局部血循环阻滞,2.,牙龈质地松软 结缔组织和血管周围的胶原破坏,3.,牙龈表面光亮，点彩消失 牙龈表面上皮萎缩,组织水肿,4.,有时龈色粉红，且致密 袋的外侧壁有明显的纤维性修复，,但袋内壁仍存在炎性改变,5.,探诊后出血及有时疼痛 袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡,上皮下方毛细血管增生、充血。,探痛是由于袋壁有溃疡,6,有时袋内溢脓 袋内壁有化脓性炎症,牙周袋，,EA,结合上皮，,A,的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面,可见袋内壁溃疡；根方移位，上皮内可见大量炎症细胞,袋壁上皮钉突网状增生伸入,CT,，图,A,：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生，图,B,：可见萎缩的上皮（,a,）；和上皮增生（,p,），,CT,中炎细胞聚集（,i,）；可见残存的,CT,纤维（,c,）。,A,B,A B,TEM,牙周袋内壁上皮，可见细胞间隙间的细菌；,B,细菌，,IS,细胞间隙；,L,白细胞将要吞噬细菌；,牙周袋断面（,SEM,）：严重牙周炎牙周袋断面可见细菌穿过上皮和结缔组织；,A,，牙周袋内壁，,B,上皮断层。,C,结缔组织断层；弯箭头为细菌正在穿过上皮；白箭头为细菌正通过破坏的不连续的基底膜进入,CT,，,CF,结缔组织纤维；,D,聚集的细菌（杆，球，丝等菌）；*为球杆菌在,CT,中；,（二）根面壁,根面壁是指暴露于牙周袋内的牙根面。,1结构改变,（1）牙骨质表面脱矿：Sharpey纤维破坏，导致牙,骨质脱矿、软化，易发生根面龋。,（2）牙骨质高度矿化：牙根暴露于口腔时，脱矿,的牙根面可发生唾液源的再矿化。,2化学改变,袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低，,而暴露于口腔中的牙根面则钙、磷、镁、氟等,均可增多。,牙周袋病理,3细胞毒性改变,细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质牙本质界。,牙周袋底可见五个区域：,（1）牙结石覆盖牙骨质区。,（2）附着菌斑覆盖牙石。,（3）非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。,（4）结合上皮附着区,（5）结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。,牙周袋病理,（三）袋内容物,牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎,渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞,坏死分解后形成脓液。,袋壁软组织经常受根面龈下牙石的机械刺,激，引起袋内出血。,袋内容物具有较大的毒性。,三、牙周袋的类型,1.,根据牙周袋的形态、袋底位置与相邻组织的关,系，分为：,假性牙周袋或龈袋（,Gingival Pocket,）,牙周袋（,Periodontal Pocket,）,2.,根据,牙周,袋底位于牙槽嵴顶的位置，分为：,骨上袋：,袋底位于牙槽嵴顶的冠方，骨水平吸收。,骨下袋：,袋底位于牙槽嵴顶的根方，骨垂直吸收。,龈袋骨上袋 骨下袋,A.Simple pocket B.Compound pocket C.Complex pocket,单面袋 复合袋 复杂袋,3.,按牙周袋累及牙面的情况：,第三节 牙槽骨吸收,一、牙槽骨吸收的机制,菌斑,LPS,等细菌产物 巨噬细胞,宿主细胞,免疫细胞,淋巴细胞,成骨细胞等,TNF IL-1 PGE2 IL-6,激活胶原酶,破坏,I,型胶原,诱导破骨细胞前体细胞增殖分化,破骨细胞形成,抑制骨形成,牙槽骨吸收,二、牙槽骨吸收的病理,（一）炎症,慢性炎症向深部牙周组织扩展达到牙槽骨附近时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核吞噬细胞，,发生陷窝状骨吸收，或使骨小梁吸收变细，骨髓腔增大,。,破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细胞。,破骨细胞主要去除骨的矿物部分，单核细胞在降解有机基质方面起作用。,炎症向牙周支持组织扩散的途径,Pathways of inflamation from the gingiva into the supporting periodontal tissues in periodontitis,牙槽骨吸收的病理,炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收,牙槽骨吸收的病理,（一）炎症,在距炎症中心较远处，可有骨的修复性再生。在被吸收的骨小梁的另一侧，也可见到有类骨质及新骨的沉积。,在牙周炎过程中，骨吸收和修复性再生常在不同时期、不同部位出现。,新骨的形成可缓解牙槽骨的丧失速度，也是牙周治疗后骨质修复的生物学基础。,牙槽骨吸收的病理,牙周炎时骨吸收与生成,Ca-calculus,，,R-steoclastic resorption,，,P-imflamation,N-new bone,，,F-fibrosis,，,B-lamellated bone,牙槽骨吸收的病理,（二）创伤,在受压迫侧的牙槽骨发生吸收；在受牵引侧则发生骨质新生。,一般认为合创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎症则多引起水平吸收。,垂直性骨吸收也可发生于无创伤却有菌斑及慢性牙周炎的牙齿。,垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎症所致，只是垂直性骨吸收发生在两个邻牙的牙槽骨间隔较宽处。,牙槽骨吸收的病理,(A,下颌前磨牙,),(B),受拉侧牙周膜紧张,新骨形成,(C),受压侧骨吸收,同时有扶壁骨产生,骨边缘唇样变,对侧向力的反应,三、牙槽骨破坏的形式,（一）水平型吸收（,Horizontal resorption,）,最常见，牙槽嵴顶呈水平吸收,-,骨上袋,（二）垂直,型,吸收（,Vertical or Angular,resorption,）,角形吸收，,牙槽嵴顶呈垂直或斜行吸收,骨下袋,（二）垂直型吸收,骨下袋根据骨质破坏剩余的骨壁数分为：,一骨壁袋：牙周袋破坏严重，仅剩下一侧骨壁。,二骨壁袋：骨袋仅剩下两个骨壁。,三骨壁袋：袋的一个壁是牙根面，其他三面都是,骨质。,四骨壁袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下,袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨,壁与牙根不贴合。,混合壁袋：垂直吸收各个骨壁高度不同。,牙槽骨破坏的形式,骨壁袋,一骨壁袋,二骨壁袋,三骨壁袋,四骨壁袋,混合壁袋,上颌不同程度垂直性骨吸收,磨牙间可见水平吸收,垂直吸收,波及根分叉,左上侧切牙,壁骨袋、左上切牙混合壁袋,一壁袋,骨上袋和骨下袋的区别,骨上袋 骨下袋,袋底位置 牙槽嵴顶的冠方 牙槽嵴顶的根方，骨与软组,织相邻,骨破坏方式 水平式 垂直型（角形）,邻面越隔纤维 水平排列在相邻两牙 斜形排列。从袋底的牙骨质,袋底根方的牙槽骨嵴 沿着骨面斜形越过嵴顶，附,顶 着到邻牙的牙骨质,颊舌面纤维 从袋底根方的牙根面 从袋底的牙骨质沿骨斜面走,向着牙槽嵴顶走行 向冠方，越过嵴顶与骨外膜,会合,（三）凹坑状吸收 osseous crater,指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损,正常牙槽嵴 凹坑状吸收,（四）其他形式的骨变化,由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐,而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。,反波浪形吸收,槽状吸收,反波浪形骨吸收,扶壁骨,唇形变,外生骨疣,扶壁骨,其他形式的骨变化,四、牙槽骨吸收的临床表现,牙槽骨吸收的方式和程度，通过,X,线片观察，但,X,线显示的是近远中骨质情况，颊舌侧骨板因牙与骨质重叠而显示不清。,牙周炎的骨吸收最初,表现为牙槽嵴顶的硬骨板,消失或嵴顶模糊。,牙槽骨早期的垂直吸收，,可造成与牙根之间楔形影像。,牙槽骨吸收通常分为三度：,度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。,度：牙槽骨吸收超过根长13，但在根长,23以内。,度：牙槽骨吸收占根长23以上。,X,线片上难以,确定是几壁骨袋，,只有在手术翻开,牙龈后才能确定。,不以全口曲面断层片代替牙片,一、牙松动,原因：,1.,牙槽嵴吸收；,2.,合创伤；,3.,牙周膜急性炎症；,4.,牙周翻瓣手术后；,5.,女性激素水平变化。,二、牙病理性移动,原因：牙周支持组织破坏 合力的改变,第四节 牙松动和移位,Pathologic Tooth Migration,牙的病理性移动,第五节 牙周病的活动性,（periodontal disease activity）,牙周炎病变呈静止期（quiescence）和加,重期（exacerbation）交替呈现。,静止期：炎症轻，没有或少有骨和结缔组织,的附着丧失。,活动期:间隔2-3个月,牙周附着丧失大于2mm,活动期判断指标：,附着丧失大于2mm，龈沟液增多。,牙周病持续、缓慢进展的模式,牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落,*附着水平或骨高度,牙周病进展的随机爆发模式,1.,患者口中的多数牙位保持稳定,2.,部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止,3.,多个牙位发生多次活动性破坏,思考题,1.牙周病的主要临床表现有哪些？,2.从正常牙龈到牙周炎的发展过程有几个阶段？,各阶段的主要表现有哪些？,3.简述牙周袋的临床表现与组织病理学改变。,4.简述骨上袋和骨下袋的区别。,5.简述引起牙齿松动和病理性移位的原因。,