急危重病人营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症救治的三大法宝,1,、营养支持,2,、机械通气,3,、持续性血液净化（,CBP,）,临床营养的重要性,营养是疾病恢复的基本条件,白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质,营养状况和免疫力有亲密关系,多种营养底物参与人体代谢的每一种环节,能量代谢终止，生命就会结束,某些营养物质可改善病理代谢状态,营养摄入局限性和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染有关，并直接影响ICU病人的预后。,危重病人营养支持的目的,供应细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官构造与功能。,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的。,危重病人营养支持的时机,在复苏初期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。,存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等状况下，营养支持很难有效实行。,营养支持途径与选择原则,1、危重病人营养支持有三种方式：胃肠道内营养（EN）、胃肠道外营养（PN）、胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。,2、只要胃肠道解剖与功能容许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。,任何原因导致胃肠道不能使用或应用局限性，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养(PN、PN+EN),危重病人能量补充原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持,重症病人的营养支持应尽早开始,重症病人的营养支持应充足考虑受损器官的耐受能力,重症病人急性应激期营养支持应掌握“容许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供应量需要合适的增长（3035Kcal/Kg*day）。,“容许性”低热量喂养目的：防止营养支持有关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,PN,的,应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。,重要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道严禁使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部状况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。,外营肠养支持的禁忌,存在如下状况时，不适宜予以：,初期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；,严重高血糖尚未控制。,PN的重要营养素碳水化合物,葡萄糖是重要的碳水化合物来源；,乳果糖、山梨醇、木糖醇；,严重应激：胰岛素受体和葡萄糖载体的作用受到克制导致其氧化代谢障碍和运用受限。,胰岛素抵御和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。,PN时大量补充葡萄糖：加重血糖升高、糖代谢紊乱、脏器功能损害的危险和增长CO2的产生，增长呼吸做功、肝脏代谢承担和淤胆发生。,PN的重要营养素碳水化合物应用原则,葡萄糖的供应应参照机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。,伴随对严重应激后体内代谢状态的认识，减少非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要方略之一。,指南推荐意见：葡萄糖是肠外营养中重要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。,PN的重要营养素脂肪乳剂,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。,长链脂肪乳剂(LCT):提供必需脂肪酸,中链脂肪乳剂(MCT):不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化运用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。,中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT),PN的重要营养素脂肪乳剂应用原则,危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量(NPC)的40%-50%，1-1.5g/(kg.d)，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。,脂肪乳剂须与葡萄糖同步使用，才有深入的节氮作用,脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，速度0.12g/(kg.h)时，将导致血管收缩的前列腺素(PGF2a,TXA2)水平增长。因此，含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,指南推荐：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,PN的重要营养素氨基酸/蛋白质,一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液具有EAA和NEAA。EAA:NEAA为1：1-1：3。,平衡型氨基酸：含多种必需氨基酸，也含多种非必需氨基酸，且多种氨基酸间的比例合适，具有很好的蛋白质合成效应。,存在全身严重感染病人的研究显示：尽管予以充足的营养支持，仍然不能制止大量的、持续性的蛋白质丢失。,在前10天，2/3丢失的蛋白来自骨骼肌，后来则更多地来自于内脏蛋白。,PN的重要营养素氨基酸/蛋白质应用原则,指南推荐：重症病人肠外营养时蛋白质供应量一般为1.2-1.5g/kgday，约相称于氮(16%蛋白质量)0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。,PN的重要营养素水、电解质、维生素、微量元素,水：每日液体平衡与前负荷状态,电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。,维生素：VitC、VitE、-胡萝卜素,微量元素：硒使SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显减少，死亡率也有下降趋势,指南推荐：维生素和微量元素应作为重症病人营养支持的构成成分。创伤、感染及ARDS病人，应合适增长抗氧化维生素及硒的补充量。,PN,的输注途径,1、经外周静脉输注,短期使用AIO(ALL IN ONE)(7d),AIO的渗透压7d)。,AIO的渗透压900mosm/L。,长处：可长期使用。,缺陷：操作复杂，长期使用也许会产生导管内感染。,AIO应1224h匀速持续滴注。,EN的适应症,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑予以肠内营养，只有肠内营养不可实行时才考虑肠外营养。,PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。,在条件容许时应尽早开始肠内营养。,初期肠内营养,与延迟肠内营养比较，初期肠内营养能明显减少死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。,通过优化的肠内营养措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），初期肠内营养是可行的。,一般初期肠内营养是指:“进入ICU24-48小时内”，在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的状况下开始肠道喂养。,EN,禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时；,严重腹胀或腹腔间室综合症时。,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，提议临时停用肠内营养。,EN,禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时；,严重腹胀或腹腔间室综合症时。,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，提议临时停用肠内营养。,EN的长处,全面、均衡，符合生理；,维护胃肠道功能；,提高机体免疫力；,减少高分解代谢；,减少术后并发症,经济又安全。,维护胃肠道功能,维持胃肠道构造与功能的完整性；,保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；,维持消化液和消化道激素的分泌，,保护肝脏功能；,刺激和增进受损的肠道尽快恢复功能。,提高机体免疫力,改善病人营养状态，提高免疫力；,保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位导致的肠源性感染；,刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。,肠内营养途径选择与营养管放置,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。长处是简朴、易行。缺陷是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增长。,经鼻空肠置管喂养：长处是返流与误吸的发生率减少，病人对肠内营养的耐受性增长。但规定在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不适宜过高。,经皮内镜下胃造口：长处是可长期留置营养管。除去鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道感染并发症。合用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。,经皮内镜下空肠造口术：长处除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同步可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠造口,(PEJ),经皮内镜下胃造口,(PEG),时间长于,6,周,肠内营养途径选择,反流和误吸高风险的重症病人：胃潴留、持续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或需要鼻胃引流的病人。,肠内营养的管理与喂养安全性评估,重症病人在接受肠内营养（尤其经胃）时应采用半卧位，最佳到达30-45。,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量：一般需要每6小时抽吸一次腔残留量，假如胃残留量250ml，可维持原速度；100ml增长输注速度20ml/h；250ml应临时停止输注或减少输注速度。,增长肠内营养耐受性的措施,对肠内营养耐受不良（胃潴留,250ml,、呕吐）的病人，可用促胃肠动力药；,肠内营养开始营养液浓度由稀到浓；,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,重症病人的营养支持,营养制剂的选择,能否经口进食,经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养）,胃肠有无功能,肠内营养,消化吸取功能与否正常,预消化配方,/,单体配方,是,否,无,肠外营养,有,整蛋白配方,否,特殊制剂选择：腹泻、便秘 膳食纤维配方高血糖 水解淀粉、低糖配方高血脂 低脂配方容量摄入受限 高热量配方,不一样危重症的代谢特点与营养支持原则,Sepsis,和,MODS,病人的营养支持,Sepsis和MODS病人的代谢特点：,1.Sepsis病人处在高代谢状态。,2.代谢途径异常：对外源性营养底物运用率低，重要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白质的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白-能量营养不良。,3.严重sepsis病人LBM(瘦体组织)的丢失速度为每天0.5%-1%。前10天，2/3的氨基酸运用来自骨骼肌，后来更多地转向内脏。虽然提供充足的营养，也不能完全制止LBM的分解。,Sepsis,和,MODS,病人的营养支持,Sepsis和MODS病人的营养支持：,1.Sepsis和MODS病人营养支持中非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则。,2.以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充。,3.严重sepsis与MODS病人，应亲密监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热量：氮比可深入减少至80kcal:1gN-130kcal:1gN。,4.支链氨基酸有增进蛋白质合成、克制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源重要由支链氨基酸提供。,5.谷氨酰胺 0.3-0.6g/(kg.d),6.严重sepsis病人，应防止应用富含精氨酸的免疫营养制剂。,创伤病人的营养支持,1.与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。烧伤后6小时内予以肠内营养是安全、有效的，可以更快地到达正氮平衡。,2.颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多。虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响，因此对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实行肠内营养。,急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,COPD,1.COPD患者代谢特点：1）代谢率增高；2）发生营养不良的明显标志就是体重减轻。,2.营养支持原则：1）营养支持可改善COPD病人的肺功能、血气分析、呼吸肌力，缩短机械通气时间，但能否改善预后尚无研究证明。2）过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增长，增长患者的呼吸负荷，并可导致撤机困难。COPD病人膳食：三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%，可以改善病人的血气指标、并明显改善肺功能。3）COPD病人应用促合成激素人重组生长激素(rh-GH):应激初期不用；仅在营养供应充足，但蛋白质合成仍未能改善，或考虑由于呼吸肌力局限性而导致撤机困难的呼吸衰竭病人，使用rhGH也许获益。,急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,COPD,指南推荐意见：,1、慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早予以营养支持，并首选肠内营养。,2、慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应合适减少非蛋白热量中碳水化合物的比例。,急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,ARDS,1.ARDS患者代谢特点：1）存在严重高分解代谢；2）静态能量消耗值(REE)增长；3）肌糖原和肝糖原分解加速，脂肪大量氧化，机体蛋白迅速消耗；4）ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响初期的营养支持；5）ARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。,2.营养支持原则：1）尽早实行营养支持，尽量初期予以肠内营养，防止反流和误吸；2）防止过度喂养，尤其碳水化合物补充过多将导致CO2的产生过多，增长呼吸商，加重病人呼吸负荷。3）营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于减少肺血管阻力与通透性，改善肺功能，减少死亡率，缩短机械通气时间与ICU住院时间。,急性重症胰腺炎,(SAP),病人的营养支持,1.SAP患者代谢特点：1）REE增长；2）高分解代谢；3）高血糖；4）蛋白质分解增多；5）高脂血症。,2.营养支持原则：1）重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件容许时可开始营养支持，并优先考虑空肠营养。2）重症急性胰腺炎病人应增长谷氨酰胺补充。3）脂肪乳剂应用：并非禁忌，严密监测血脂水平，血清甘油三酯高于4.4mmol/L,应当慎用脂肪乳剂。,特殊营养素,谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等迅速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调整与增进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增长，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的重要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，,防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸取)。,增进氮平衡与蛋白质合成。,调整免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养素,谷氨酰胺,肌肉蛋白质降解,肠道粘膜的通透性增长,免疫功能受损,只有补充,谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况,!,持续分解代谢状态,肠道细菌和毒素移位,免疫机能下降,谷氨酰胺下降的后果,特殊营养素,谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应初期补充药理剂量的谷氨酰胺。,肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d(0.30.58g/kg.d)。,临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。,补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。,特殊营养素,鱼油（,-3,脂肪酸）,-3脂肪酸通过竞争方式影响老式脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，增进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。,-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。,-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。,营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd）。,输注,-3,脂肪酸,细胞膜,-3,升高,竞争性的克制,脂氧化酶、环氧化酶,增进抗炎因子产生,前列腺素,3,系列,白三烯,5,系列,血栓,A,3,克制促炎因子释放,前列腺素,2,系列,白三烯,4,系列,血栓,A,2,克制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,-3,脂肪酸阻断过度炎症反应机制,-3,脂肪酸可以有效阻断过度炎症反应,特殊营养素,精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺乏的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的增进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵御能力提高。,推荐意见：1、添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益,2、严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸,生长激素在重症病人的应用,属于合成代谢激素，其重要生理作用是增进机体蛋白质合成，减少蛋白质分解，改善氮平衡。,渡过急性应激期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。,重症病人的血糖控制,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应防止低血糖发生。,小 结,营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；,途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；,急性应激期营养支持应 遵照“容许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供应应充足（低热氮比）；,某些疾病状态下患者的营养支持。,注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。,谢谢,!,