后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术.ppt

后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术体会后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术体会 王陶然王陶然 潘楚雄潘楚雄患者男性，29岁，172cm，76Kg主诉：主诉：间断头痛、心悸伴血压升高1年，发现右肾上腺占位3月现病史：现病史：1年前博动性头痛，伴头晕、心悸、面色潮红,血压150/90mmHg，未见腹痛，自行缓解。症状频发。3月前突发上腹痛，B超示左肾上腺占位，破裂出血，诊断为“左肾上腺嗜铬细胞瘤，失血性休克”，行保守治疗。症状仍间断发作，血压保持在125/70mmHg。既往史：既往史：乙肝（），慢性胃炎，输血史病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要入院检查入院检查血常规：血常规：WBC 10.69109/L;Hb 14.3g/dL;Hct 39%;PLT 196109/L;生化生化:Glu 6.29mmol/L;HCRP 22.11mg/L(0-3);血K+正常凝血凝血:D-dimer 0.77mg/L (0-0.55)尿沉渣尿沉渣:红细胞满视野ECG:偶发室早;UCG(-);X片(-)B超超:左肾上腺实性结节，包膜完整光滑，大小约 7.74.23.6cm，内部回声不均，血流不明显。病例摘要病例摘要尿尿3-甲氧基甲氧基4-羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸(定量):3.2mg/24h (1.4-6.5)血儿茶酚胺血儿茶酚胺(pmol/ml):肾上腺素E 0.557 (0.05-1.39)去甲肾上腺素NE 3.204 (0.51-3.26)多巴胺DA 0.104 (0.07-0.68)促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素：106.4 pg/ml（7.2-63.3）醛固酮套餐醛固酮套餐项目项目结果 单位 参考值普通饮食 低钠饮食卧位血浆肾素活性立位血浆肾素活性卧位血浆血管紧张立位血浆血管紧张卧位血清Ald立位血清Ald4.4 ug/L/h10.569.1 ng/L230.0286.9 pmol/L440.00.79 7.14 0.93-6.56 1.13-9.66 26.2-52.2 40.6-91 55.3-115.3 64.3-120 163.4-462.9 337.9-1022 180.1-819.9 385.0-1758.9病例摘要病例摘要诊疗过程诊疗过程：2012.12.19 入院 美托洛尔 25mg Bid 氨氯地平 5mg qd 哌唑嗪 1mg q6h 12.22 起 哌唑嗪 2mg q6h 12.27 加泼尼龙 10mg tid 2013.1.1 入3030ml 出3700ml -670ml 1.2 入4400ml 出3900ml +500ml 1.3 入5050ml 出3700ml +1350ml 术前BP维持在120/80mmHg 体重无改变 1.4 手术 入2820ml 出3247ml -427ml 手术过程：右侧卧位，腹腔镜下切除左肾 上腺肿物，直径约6.8cm。术后病理：嗜铬细胞瘤。麻醉过程 动脉置管测压 静脉快诱 咪唑,舒芬,异丙酚,东莨菪碱,维库溴铵,甲强龙 异丙酚，瑞芬，异氟醚维持 颈内静脉置管 术中持续缓慢静滴酚妥拉明 未用去甲，未输血 带管返ICU对病例的思考对病例的思考术前检查的意义）儿茶酚胺指标未见明显异常VS超示肿物较大？肿物为无功能瘤？肿物之前破裂后机化，影响其功能？化验时机为症状未发作时）与原发性醛固酮增多症鉴别醛固酮指标一项偏高，患者血压升高显缓和，但ACTH高、血k不低，患者也没有四肢乏力症状不支持此诊断 3）去甲肾上腺素NE 高值：可提示此瘤可能是以分泌NE为主 4）ECG室早；D-dimer升高；尿沉渣红细胞满视野学习体会术前充分准备需要达到哪些指标麻醉方法的选择麻醉用药的选择麻醉管理的重点总结嗜铬细胞瘤概述嗜铬细胞瘤概述(2004版指南版指南)嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。占80-90%。副神经节瘤（paraganglioma，PGL）：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。占15-20%。恶性嗜铬细胞瘤（malignant pheochromocytoma）：WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶）如骨、淋巴结、肝、肺等。占PHEO的10%。目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。病因：病因：将近1/4的嗜铬细胞肿瘤患者存在基因改变的背景流行病学流行病学 发病率占 高血压病人的0.1%0.6%约25%系影像学偶然发现 男女发病率无差别，多见于中青年。病理生理病理生理正常肾上腺髓质：肾上腺素为主 嗜铬细胞瘤：去甲肾上腺素为主、肾上腺素，少量多巴胺，分泌量可高达20-50倍；NE:E为80:20。还可分泌促肾上腺皮质激素、血管活性肠肽、甲状旁腺素等 激素分泌不受神经系统调节;分泌量及比例决 定临床表现临床表现临床表现 特征性表现为高血压：特征性表现为高血压：发生率约80%90%50%60%为持续性，40%50%为发作性，10%50%可出现体位性低血压，5%血压正常。部分病例出现高血压及低血压交替。典型的“三联征”：头痛、心悸、多汗。发生率为50%以上。高血压伴有血糖增高的发生率约40%。代谢紊乱代谢紊乱糖原分解增加，胰岛素分泌抑制，空腹血糖增加，糖耐量降低脂肪分解代谢加速交感神经兴奋，发作时伴有大汗、肌颤或发热心脏病变心脏病变儿茶酚胺心肌病：周围血管收缩增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，出现退行性心肌变性，严重时可发生左心衰竭、肺水肿 肾血管损害肾血管损害 眼底病变眼底病变充分的术前准备是手术成功的关键充分的术前准备是手术成功的关键PHEO手术死亡率由24%50%降至低于3%目标：1）阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率/律，改善 心脏和其他脏器的功能；2）纠正有效血容量不足；（晶体，胶体，血制品）3）防止手术、麻醉诱发CA大量释放所致的血压剧烈波动；4）减少急性心衰、肺水肿等严重并发症几率术前药物准备的时间和标准术前药物准备的时间和标准 推荐至少1014天，发作频繁者需46周 以下几点提示术前药物充分：1）血压稳定在120/80 mmHg左右，心率8090次/分；2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；3）体重呈增加趋势，红细胞压积45%；4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红 润等表明微循环灌注良好。嗜铬细胞瘤临床功能分级与术前准备标准的探讨中华外科杂志2004 年9 月第42 卷第18 期 Chin J Surg,September 2004,Vol.42,No.18功能分级项目 0级1级2级3级血压（mm Hg）尿去甲肾上腺素(Lg/24 h)肾上腺素(Lg/24 h)多巴胺(Lg/24 h)指端微循环图像术前准备140/90 40.65 6.42 40.65 6.42 330.59大致正常降压1周具有典型儿茶胺增多症表现微动脉管径狭窄,管腔显示不清降压+控制心率+充分扩容4周具有典型儿茶酚胺增多症表现且引起心血管意外者微动脉管径狭窄,管腔显示不清心肺脑复苏+充分扩容至重要脏器功能恢复控制血压主要术前用药总结药名降压机制起效维持用法用途酚苄明阻断1-2受体口服慢3-4d10mg开始，极量90mg/d术前准备，但心动过速、直立性低血压明显哌唑嗪阻断1受体口服1-3h达峰T1/2=2-3h初始0.5mg，至39mg/d，共2周首选的扩容降压药，无心脏兴奋，副反应少酚妥拉明阻断1-2受体，对a1强静脉2min达峰T1/2=19min术中血压升高时静注2-5mg或滴注每分钟 0.5-1mg 高血压危象；扩张动静脉，动脉压和肺动脉压下降，心率增快乌拉地尔阻断a1受体中枢作用静脉快T1/2=2.7h静注10-50mg 降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心输出量，降低肾血管阻力地尔硫卓钙通道阻滞剂口服23h达峰T1/2=3.5h起始30mg/次，每日4次，极量360mg/d 减少瘤组织内儿茶酚胺的释放，直接扩张小动脉及冠脉；适用于儿茶酚胺心肌病或与、受体阻滞剂合用进行长期治疗其他术前准备用药肾上腺素受体阻滞剂 代表：普萘洛尔(1,2)；拉贝洛尔(,)；美托洛尔/阿替洛尔/艾司洛尔(1)作用：1）控制心动过速及心律失常 2）阻断中枢受体，降低外周交感神经活性 3）阻断外周受体，减少去甲肾上腺素释放及扩张血管 禁忌症：窦性心动过缓；重度房室传导阻滞；支气管哮喘；肝功能不良 艾司洛尔：超短效的特异性艾司洛尔：超短效的特异性 1受体阻滞受体阻滞 主要作用：室上性心律失常，可减少心肌耗氧量，最大优点是对心脏功能的影响极小 用法：开始剂量为250500g/kg，缓慢静脉注射，维持剂量为50300g/（kg.min）不良反应：低血压和轻度抑制心肌收缩力硝普钠 特点：起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增硝酸甘油 特点：主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量也可降低动脉血管紧张度，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象。麻醉方法的选择后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术特点：1.创伤小、术后恢复快、住院时间短，是首选手术方式。2.选择主要决定于肿瘤的大小和术者的经验。肿瘤大小并非绝对限制，推荐6 cm，肿瘤 6 cm 者恶性比率增加3.气腹的影响 循环：1）静脉系统受压，CO下降 2）可能诱发高血压危象？（高碳酸血症，术中经常挤压瘤体）Sood等报道腹内压控制在8 10 mmH g能够有效地减少儿茶酚胺 的释放和血流动力学波动。建议腹内压上限不要超过12 mmH g。呼吸：膈肌上抬而引起总肺顺应性下降,潮气量下降,呼吸死腔量增大。麻醉方法的选择 硬膜外麻醉全麻全麻复合硬膜外麻醉优点阻断部分的交感神经;阻断手术部位传入神经易于控制;患者舒适有效阻断了交感神经的传导通路,NE、E分泌变化不大,呼吸循环较易保持稳定缺点肿瘤切除后的严重低血压;影响肺泡通气仅抑制大脑高级中枢,对手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导无阻断作用;操作时间长腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉方法研究 河北医学第12卷 第9期 2006年9月研究显示：研究显示：在切除肿瘤之前,全麻组使用血管扩张药的机率显著高于硬膜外组及硬膜外加全麻组。但在切除肿瘤之后,不同组别中使用儿茶酚胺的机率差异无显著意义。提示:硬膜外复合全麻或单纯全麻可能较为稳妥。个人认为个人认为:首选单纯全麻首选单纯全麻理由:1)硬膜外麻醉易导致患者术前精神紧张,摆体位过程可致瘤体挤压 2)全麻可以很好地控制术中血压波动 3)腹腔镜手术创伤小,静脉镇痛足矣 麻醉药物的选择治疗用药治疗用药 受体阻滞剂和受体阻滞剂应使用到手术当天如行双侧肾上腺切除，术前准备应补充氢化可的松术前用药术前用药可选用苯二氮卓类药及东莨菪碱阿托品禁用,只有在心动过缓伴低血压时才应用术中术中麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜，避免应用对交感神 经有兴奋作用的药物如氯胺酮 麻醉药物的选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的 肌松药 琥珀胆碱不宜应用；潘库溴铵易增加心率和血压异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推荐使用地氟烷刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议使用 麻醉管理体会麻醉诱导前麻醉诱导前备好各种血管活性药物，常用药物稀释装泵待用：酚妥拉明，去甲，付肾，艾洛，硝普钠，利多，西地兰等术前应更换钠石灰至少两条静脉通路，分别输注升压药，降压药应用术前药，提前动脉置管，监测有创动脉压可以口咽腔表麻，减少插管刺激和拔管不适，但不宜清醒气管插管麻醉诱导后麻醉诱导后 深静脉置管，用于监测cvp，输注血管活性药，快速补液置病人与侧卧位时要轻柔常规监测外，还应测呼末二氧化碳、尿量、直接测定动脉压和中心静脉压、血气分析；如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置入漂 浮导管测定肺动脉压、肺楔压术中运用各种血管活性药物的时间点很关键术中运用各种血管活性药物的时间点很关键术中高血压危象的处理术中高血压危象的处理持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时并发症：脑出血、心衰等，心电图示心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，可合用硝普钠或硝酸甘油，并纠正心律失常；必要时行心脏按压和电除颤，待平稳后再通知手术医生继续也可通知手术医师阻断肾上腺动脉，减少儿茶酚胺释放入血预先应用酚妥拉明对嗜铬细胞瘤术中血流动力学的影响 Chin J Endourology(Electronic Edition),December 2011,Vol 5,No.6方法：选择嗜铬细胞瘤的患者19 例。组9例、组10例。根据血压情况 组泵注0.08%酚妥拉明；组在分离瘤体前2 min 给予酚妥拉明10 mg。术中根据血压和心率变化给予乌拉地尔或艾司洛尔。结果：术中肿瘤探查前探查前MAP均有不同程度的升高；肿瘤探查时探查时，组的MAP 明显升高，且高于组（P0.05）。组酚妥拉明和乌拉地尔的用量明显多于组 （P0.05）。提示：根据酚妥拉明药理，血压升高时用药具有滞后性，而且在挤压瘤体大量分泌儿茶酚胺时常显剂量不足。分离瘤体前预先给予，不仅能及时有效拮抗儿茶酚胺的作用，而且还能使收缩的血管进一步扩张，从而有利于快速补充血容量。酚妥拉明降压作用相对缓和，在血管容量充足的情况下应用，不会出现明显的血压下降。使用酚妥拉明并不能减少艾司洛尔的用量，因为酚妥拉明 仅能阻断 肾上腺素受体而没有 肾上腺素受体阻滞效应。术中低血压的处理术中低血压的处理原因：结扎肿瘤血管或切除肿瘤后、应用或受体阻滞剂的残留作用、硬膜外腔局麻药的使用、血容量不足等均可造成低血压应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟停用或减少或受体阻滞剂，并开始加速补液与输血，以补充血容量应用血管活性药物辅助治疗，避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平 术中关注失血性休克术中关注失血性休克 嗜铬细胞瘤患者往往因误诊致肿瘤生长较大，并与腔静脉粘连,操作中易损伤撕裂腔静脉引起大出血,加之分离肿瘤血压升高的假象,如不能正确判断可致失血性休克。麻醉恢复期的管理要点麻醉恢复期的管理要点 高血压、低血压和低血糖高血压、低血压和低血糖术后应送ICU监测治疗，直至病人情况稳定再转入普通病房对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖Thanks!