2#S-Zorb装置干燥器投用导致非净化风流量波动事件考核通报20161217.doc

联合五车间考核通报

2#S Zorb装置干燥器投用导致非净化风压力波动事件
一、事件经过
12月15日2#S Zorb装置非净化风干燥器程控阀UV6204执行机构处理好准备回装，三班外操林永海进行监护，回装好后未核对输出信号与现场阀位是否正确，也未启动干燥程序空试，就已打开干燥器入口手阀，然后启动干燥程序。启动后发现干燥器放空消音器大量非净化风放空，干燥塔压力不正常，发现阀门动作与DCS信号输出相反，立即将干燥程序停下。但已造成非净化风进装置流量超量程，非净化风进装置压力最低降至0.35MPa，低于低低报警值0.4MPa，严重影响装置安全生产。
二、存在问题
1、三班外操林永海监护责任落实不到位，在仪表调试前未切出程控阀，未识别出仪表出错的潜在风险，未进行阀门状态核对、未提出与内操联系进行干燥程序空试；
2、内操李延海未要求外操与内操进行阀位核对及干燥程序空试，非净化风流量超程、压力低于报警值未及时提醒外操。
3、班长未能对阀门调试工作进行全面掌控，未做好装置安全生产。
4、工艺员王振华未对干燥器投用操作做好规范，未提醒当班投用前对阀门状态进行核对。安全员罗俊磷对现场作业风险识别监管不到位。
三、考核决定：
处理程控阀门故障过程中出现未按要求步骤进行操作、责任不落实、未识别潜在风险等问题已在干气提浓&S Zorb装置多次出现，本次事件属于恶性事件，属于未遂事故，予以从重考核。
三班扣500元：其中外操林永海未按操作法要求操作，负直接责任扣150元，内操李延海直接接责任扣150元，班长张亚梁操作条件确认不到位扣100元。车间工艺员王振华未提醒操作人员进行阀门调试后再投用，属管理责任落实不到位扣200元。车间安全员罗俊磷现场监管责任未落实，考核100元。
联合五车间
2016.12.17
二班在第一次地下污油系统气密过程中未检查确认地下污油罐入口阀门是否打开（实际为全关状态），气密充压时造成大量污水反串到压缩机润滑油系统，该事件发生后未能及时查明原因。1月26日13时，三班未检查地下污油系统流程即在P2101A泄压，将汽油排至地下污油系统，地下污油罐液位未有变化也没监盘到位；二班在P2203处灌泵，未检查后路流程是否畅通，打开排气阀时将地下污油系统污水和汽油吹到四台压缩机填料缸中，导致四台压缩机润滑油全部乳化变质。

11月2日9时20分当班压液不规范造成D103短时间压空，考核当班200元；

兑现分部考核，5月2日“2#S-Zorb关界区阀造成三催化稳定汽油憋压事件考核

6月30日2#S Zorb装置拆修再生滑阀跑吸附剂事件,该事件属于恶性事件，造成了装置损失2吨吸附剂，产品质量长时间不能合格，故予以从重考核。对干气三班扣1900元：其中外操萧华海负监护责任扣200元，班长张亚梁作业条件确认不到位扣200元。

兑现分部考核，9月2日干气提浓装置C202检修后试联锁过程中，操作人员错把在运的C201当作C202进行联锁校验导致C201联锁停机造成生产操作波动，属于一种典型的误操作行为。

兑现分部考核（机动部考核），炼油分部联合五车间新投用的2#S-zorb加热炉，连续3个月检测排烟温度高，多次让车间查找原因未果，机动部组织专业小组查找原因后要求车间对空气预热器空气入口副线进行检查并调整操作，车间未进行处理。大量空气从附线通过，未进入空气预热器与烟气进行换热，导致排烟温度高，达不到设计要求。

兑现分部考核，节日期间（7日）1#S Zorb装置DCS黑屏联合五车间管理人员及当班操作人员立即到现场把调节阀改手动操作，同时派人盯好关键的温度、压力、液位等操作参数，人一直守在现场直至仪表处理好，确保装置操作安全平稳。

7月16日，检查内操操作纪律情况，15日夜班9时开始干气提浓原料气组份大幅波动，最高40000，最低6000，当班未采取调节阀改手动等措施控稳原料气流量，属四种不良行为，有问题听之任之不积极处理，按条例考核300元。
24日下午D2103压液压空造成反应压力降低，塔顶气出装置流量满程，属误操作。险些酿成四催化装置操作大幅波动。

28日XV2946C调节阀回讯失灵，当班联系仪表校表时未关闭上下游手阀。校表时阀门打开造成大量氮气直接放烟气管线，热氮气用量超高，持续5分钟，最高达1000立方，低压氮气进装置流量超程5分钟。因装置仪表风用低压氮气，该操作严重威胁装置安全生产。

2日2#S Zorb稳定塔温度自8时51分开始从133℃逐渐下降，至10时42分已降至126℃，后又突然上升，至10时52分升至152℃，造成塔顶气大量外排至四催化，最高达3700nm3/h，造成四催化反应压力波动。当班未及时发现并通知四催化装置。

22日白班2#S Zorb XV2422阀数次在第八步开回讯故障，当班内操未及时发现第八步故障闭锁料斗重启是第2.2步，造成再生吸附剂又装回到D107，致使从8时至10时20分都为向反应系统装剂，也未从D105收料。D102温度曾出现低报警也未查明根本原因是未向还原器装高温吸附剂；期间D105床层压降未曾降低，也是未向再生系统装剂的现象。

10月7日1#S Zorb机柜间半个柜子安全栅失电，造成数十个仪表测量失灵，当班汇报及时，处理得当，并及时编写上交总结。