资源描述
<p>www.CRTER.org
董海江，等. 脱细胞真皮及扩张皮瓣在肋软骨移植半耳缺损再造中的应用
脱细胞真皮及扩张皮瓣在肋软骨移植半耳缺损再造中的应用
董海江，王喜梅，万 程，李 想，张琼阁(郑州大学第一附属医院整形外科，河南省郑州市 450052)
引用本文：董海江，王喜梅，万程，李想，张琼阁. 脱细胞真皮及扩张皮瓣在肋软骨移植半耳缺损再造中的应用[J].中国组织工程研究，2016，20(24):3541-3548.
DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.24.007 ORCID: 0000-0001-6263-8956(董海江)
文章快速阅读：
扩张皮瓣与脱细胞真皮结合自体肋软骨移植修复半耳缺损
董海江，男，1987年生，河南省周口市人，汉族，郑州大学在读硕士，主要从事整形外科基础与临床研究。
通讯作者：王喜梅，博士，主任医师，教授，郑州大学第一附属医院整形外科，河南省郑州市
450052
中图分类号:R318
文献标识码:A
文章编号:2095-4344
(2016)24-03541-08
稿件接受：2016-03-29
http://WWW.crter.org
(1)脱细胞真皮+扩张皮瓣+自体肋软骨支架移植行半耳缺损再造
(2)采用客观测量结合主观评分方法评价半耳再造效果
半耳缺损再造分3期：
一期行耳后80 mL扩张器植入；
二期耳郭再造、肋软骨支架精细雕刻置入、脱细胞真皮包裹填充、耳郭成形；
三期主要行脱细胞真皮辅助耳支架及耳支架与残耳衔接细微修整。
文题释义：
脱细胞真皮：用科学方法除去引起排异反应的细胞，完整保留细胞外基质及基底膜的一种新型组织工程材料，具有良好的组织相容性并可随意加工塑形，已在临床各领域广泛应用。
带蒂皮瓣：具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断完成皮瓣转移的全过程。
摘要
背景：外伤性耳郭上1/2或下1/2缺损，耳软骨及皮肤血管严重受累，自体肋软骨耳支架及脱细胞真皮组织相容性好，扩张皮瓣可提供菲薄无明显色差的缺失覆盖皮肤。
目的：探讨脱细胞真皮及扩张皮瓣在半耳缺损再造中的应用，自体肋软骨耳支架的精细雕刻与吻合及半耳的共同特点及意义。
方法：应用脱细胞真皮辅助残耳对接及颅耳角形成，采用扩张皮瓣、自体肋软骨支架移植、精细吻合软骨支架与残耳组织，行半耳缺损再造的患者8例；半耳缺损再造主要分3期：一期行耳后80 mL扩张器植入；二期耳郭再造、肋软骨支架精细雕刻置入、脱细胞真皮包裹填充、耳郭成形；三期主要行脱细胞真皮辅助耳支架及耳支架与残耳衔接细微修整以达到更好效果。采用客观测量结合主观评分的方法评价半耳缺损再造效果。
结果与结论：8例半耳患者再造后均成活良好，无明显并发症发生，耳软骨支架无明显暴露；修整后持续随访，再造耳郭形态良好，与残耳对合良好，耳轮缘流畅自然，无明显色差及臃肿，位置、大小、形态与健侧基本一致。修整后6个月随访客观指标检验显示，患侧与健侧对比差异无显著性意义(P > 0.05)。结果表明，应用脱细胞真皮可明显减少耳软骨支架暴露的并发症，获得较好的耳郭外形；采用扩张皮瓣、自体肋软骨支架雕刻移植、精细吻合软骨支架与残耳组织的半耳缺损再造有明显的临床效果。关键词：
组织构建；软骨组织工程；脱细胞真皮；扩张皮瓣；肋软骨支架；耳缺损；残耳
主题词：
真皮；外科皮瓣；耳郭
3
P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083@
Application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction with rib cartilage grafts
Dong Hai-jiang, Wang Xi-mei, Wan Cheng, Li Xiang, Zhang Qiong-ge (Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China)
Abstract
BACKGROUND: Traumatic auricle defects in upper 1/2 or lower 1/2, seriously involve the auricular cartilage and skin blood vessels. The autogenic rib cartilage graft and acellular dermal matrix have good histocompatibility, and expanded flap is a kind of thin and achromatic tissue for skin defect repair.
OBJECTIVE: To explore the application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction, and to find out the fine carving and anastomosis of autogenic rib cartilage graft as well as its similarities with the ear and clinical significance.
METHODS: Eight cases of half auricular defects were treated with expanded flap, autogenic rib cartilage graft, fine anastomosis of autogenic rib cartilage graft and residual ear for half auricular reconstruction, during which the acellular dermal matrix was used to promote residual ear docking and skull auricle angle formation. The reconstruction was performed in three stages: first, an expander (volume, 80 mL) was subcutaneously implanted at the retro-auricular area; second, the auricular defects were reconstructed with fine rib cartilage graft, acellular dermal matrix and auriculoplasty; finally, acellular dermal matrix was used to promote residual ear docking. Then the half auricular reconstruction was evaluated by objective measurement and subjective rating.
RESULTS AND CONCLUSION: Half auricular reconstruction was successful in all the eight cases without obvious complications, and the cartilage grafts were in good condition. During the follow-up, the reconstructed auricle was shaped well and formed a good involution with the residual auricle. In addition, the flange was smooth without obvious color difference and edema, and its position, size and shape were consistent with those of the contralateral one. After the follow-up of 6 months, objective indicators showed that the affected side had no significant difference from the contralateral one (P > 0.05). In conclusion, the acellular dermal matrix can obviously decrease the complications of the cartilage grafts and contribute to a good shaped auricle; and half auricular reconstruction by expanded flap, autogenic rib cartilage graft, and fine anastomosis of autogenic rib cartilage graft can achieve significant clinical effects.
Subject headings: Dermix; Surgical Flaps; Ear Auricle
Cite this article: Dong HJ, Wang XM, Wan C, Li X, Zhang QG. Application of acellular dermal matrix and expanded flap in half auricular reconstruction with rib cartilage grafts. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(24):3541-3548.
Dong Hai-jiang, Studying for master’s degree, Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
Corresponding author: Wang Xi-mei, M.D., Chief physician, Professor, Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
3545
ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH
0 引言 Introduction
人的耳郭左右对称，并与颅侧壁构成约30°角。耳郭的解剖亚结构既精细又复杂、立体感强，该部位的手术是整形外科最复杂的、极具挑战性手术之一[1-2]。临床工作中，常遇到由各种原因造成的耳郭撕裂缺损患者前来就诊，其中部分患者耳郭缺损部位为耳郭多于上1/2(耳轮上1/2，对耳轮脚缺失；耳轮脚、外耳道、耳屏及耳垂存在)或耳郭多于下1/2(耳轮下1/2，耳垂，耳屏及对耳屏缺失；耳轮脚、外耳道、对耳轮脚存在)。耳郭撕裂伤极易致耳郭损毁呈残破状，周围组织血管及皮肤严重受累影响血供，故而即使把撕脱耳郭重新对合复位，不久之后还是出现坏死。另外亦无吻合血管使半耳复位的可能。根据这些病史特征，半耳再造是作者首选的方法。但再造过程中，由于残耳组织的存在，需要让再造耳郭支架与残耳组织完好对合衔接，这就要求再造半耳不但要成活还要轮廓无臃肿、肤色无色差。这就使半耳缺损再造在特征以及手术方法上都与全耳再造有着不同的特点[3-4]。
耳后乳突区是扩张皮瓣最好的供区，半耳缺损受累面积大，只能选择耳后远位扩张器置入，从而使可用皮肤面积增加，且扩张后皮瓣菲薄、血供丰富使再造耳郭表面结构更为细致，扩张所得原位皮瓣与残耳组织颜色相同[5-7]。耳再造的基础是耳支架，自体肋软骨长期稳定存在并于自身组织相容性极好，可作为耳支架最理想可靠的自身组织材料[8-9]。而脱细胞真皮是用科学方法除去引起排异反应的细胞，完整保留细胞外基质及基底膜的一种新型组织工程材料，具有良好的组织相容性并可随意加工塑形，已逐渐在临床各领域广泛应用[10-11]。
1 对象和方法 Subjects and methods
1.1 设计 回顾性病例分析。
1.2 时间及地点 2013年7月至2015年10月于郑州大学第一附属医院整形外科完成。
1.3 对象 临床工作中收治的外伤性半耳缺损的患者8例8只耳朵，8例患者情况基本相同，可见耳郭上1/2(耳轮上1/2，对耳轮脚缺失；耳轮脚、外耳道、耳屏及耳垂存在)或下1/2(耳轮下1/2，耳垂，耳屏及对耳屏缺失；耳轮脚、外耳道、对耳轮脚存在)缺失，5例耳郭上，3例耳郭下，缺失缘参差不齐，血供较差。
1.4 材料
1.4.1 脱细胞异体真皮 北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产的J-1型，是一种细胞外基质。取材于人体捐献体的皮肤，经特殊理化处理，将组织中可引起宿主免疫排斥反应的所有细胞清除掉，同时完整地保存与原有组织结构相同的细胞外基质，与人体有良好的组织相容性[12-13]。
1.4.2 扩张器 选取80 mL肾形扩张器；扩张后所得原位皮瓣质薄、血供丰富，肤色及厚度接近残耳组织正常皮肤，同时能增加可用皮肤面积。定期足量扩张能获得理想的扩张皮瓣。同时，扩张皮瓣因没有颞筋膜的包裹而增加了软骨耳支架暴露的可能，但脱细胞真皮包裹可明显减少此种可能[14-15]。
1.4.3 自体肋软骨移植耳支架 耳支架是耳再造的基础，自体肋软骨可长期稳定存在，且取自自身，可与自身组织相容性好，因此是耳支架最理想可靠的组织材料。而半耳缺损残耳组织，其创缘不整，创面不齐，甚至存在瘢痕组织，加大了耳支架雕刻的难度，因此，对于半耳再造，雕刻一个形态逼真、轮廓鲜明的耳郭支架尤为重要[16-18]。
1.5 方法
1.5.1 一期手术 耳后远位乳突区皮肤扩张器置入。选取80 mL肾形扩张器；根据半耳缺损部位及情况选取耳郭上或下后方(缺损部位后方远位)远离耳郭根部，采用局部浸润麻醉；平行发际线处作一约4 cm纵切口，置入扩张器；置入后1周开始注水扩张，注水总量约110 mL，维持扩张1个月左右。
1.5.2 二期手术 扩张器取出、自体肋软骨支架置入、脱细胞真皮填充、耳郭成形。术前根据健侧耳郭及缺损部位形状做耳支架模型片；并以此切取肋软骨雕刻成与缺损耳郭相当的支架；将剩余软骨埋置于切口皮下备用；于扩张皮瓣中心部(对应缺损部位)切开取出扩张器，成形半包围皮瓣，分离耳轮根部皮下与皮瓣自成一体；将耳软骨支架置入并对接残端软骨，同时脱细胞真皮于颅耳角形成及与残耳对接处皮下填充，辅助对接及支撑颅耳角形成，放置负压引流；待患者恢复3-6个月，耳郭支架稳定，根据再植耳郭的外形以及与残耳组织吻合情况行一两次耳支架细微修整。
1.5.3 耳支架修整 根据再植耳郭外形、与周围原有组织关系及与残耳吻合情况，利用预留肋软骨雕刻细微结构，如耳轮脚、耳屏、对耳屏等进行修整；不足处用脱细胞真皮填充辅助耳支架与残耳对接及颅耳角的形成；利用右胸部愈合瘢痕组织制成中厚皮片、取中厚皮片行游离皮片移植术覆盖继发创面；或者取少量健侧耳郭组织间接吻合耳郭支架与残耳组织等。通过细微修整以达到更好的外观效果。
1.5.4 修复后处理 修复后给予抗生素及改善微循环药物；3-5 d拔除引流管，10 d左右拆线。后续加强抗瘢痕治疗。
1.6 主要观察指标
1.6.1 主观判断 修复后有无出血及血肿、皮片及皮瓣坏死、感觉异常、扩张器破裂暴露渗漏、耳支架吸收暴露、脱细胞真皮吸收暴露、形态不良、瘢痕增生及气胸形成等并发症及继发损伤[19-20]。
修复后再造耳郭外形是否良好，有无臃肿，解剖结构是否清晰，与残耳组织对合是否良好、有无色差、耳轮缘是否连续流畅；同健侧相比，大小、位置、耳颅角及形态是否基本接近；有无并发症及继发损伤[21]。
随访6个月-2年，观察再造耳郭外形变化及患者满意度。
1.6.2 客观测量 建立一种侧位耳郭数码照片的采用客观测量结合主观评分的评价方法。将患者侧位术后6个月健侧及患侧耳郭照片数据导入计算机，在图像上进行准确地耳郭标志点定位(图1)，采用Image-pro 5.1测量软件对各指标进行测量。各定点如下：耳轮上端尖点为A，耳垂尖点为B；耳轮脚上前方尖点为C，过C并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为D；耳屏尖点为E，过E并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为F；分别测量患侧耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健侧耳郭A2B2、C2D2和E2F2，并分别计算R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/ C2D2和R3=E1F1/E2F2的比值，每张照片测量3次，取平均值。
图1 耳廓定位标志点
Figure 1 The auricle located landmarks
图注：耳轮上端尖点为A，耳垂尖点为B；耳轮脚上前方尖点为C，过C并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为D；耳屏尖点为E，过E并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为F。
表1 半耳缺损患者8例修复后6个月随访情况
Table 1 Results of eight patients undergoing half auricular reconstruction after 6-month follow-up
表注：1例耳支架于与残耳衔接处稍有暴露；1例出现皮片营养不良导致再造耳郭偏小；1例出现臃肿。
患者编号
年龄
缺损情况
耳郭外形
解剖结构
残耳对接
有无色差
耳轮缘
与健侧比
并发症
满意程度
1
13
上1/2
良好
清晰
良好
无
自然流畅
相似
无
高
2
15
下1/2
良好
清晰
良好
无
自然流畅
相似
耳支架暴露
高
3
16
下1/2
良好
清晰
良好
无
自然流畅
相似
无
高
4
18
上1/2
良好
清晰
良好
无
自然流畅
相似
无
高
5
18
下1/2
偏小
清晰
良好
无
自然流畅
偏小
皮片营养差
一般
6
21
上1/2
良好
清晰
良好
无
自然流畅
相似
无
高
7
24
上1/2
臃肿
一般
良好
无
自然流畅
偏大
无
一般
8
17
上1/2
良好
清晰
良好
无
自然流畅
相似
无
高
表2 耳郭修复后6个月患侧与健侧测量数据 (mm)
Table 2 Measurements of the two sides at 6 months after auricular repair
测量距离
患者编号
1
2
3
4
5
6
7
8
AB(mm)
患侧
69.06
61.30
74.72
68.85
73.02
80.06
69.42
69.72
健侧
68.10
60.22
73.64
69.25
76.14
79.10
65.33
68.60
R1
1.014
1.018
1.015
0.994
0.959
1.012
1.063
1.016
CD(mm)
患侧
36.09
30.10
42.79
36.69
45.16
48.92
37.41
37.01
健侧
37.12
30.22
42.58
38.23
45.21
48.01
34.20
37.41
R2
0.972
0.996
1.005
0.960
0.999
1.019
1.094
0.989
EF(mm)
患侧
29.98
21.15
35.14
31.61
35.02
40.90
28.25
30.17
健侧
30.15
22.17
35.61
31.42
38.30
40.96
28.02
30.34
R3
0.994
0.954
0.987
1.006
0.914
0.999
1.008
0.994
表注：耳轮上端尖点为A，耳垂尖点为B；耳轮脚上前方尖点为C，过C并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为D；耳屏尖点为E，过E并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为F。分别测量患侧耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健侧耳郭A2B2、C2D2和E2F2，R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/C2D2和R3=E1F1/E2F2.
1.7 统计学分析 数据采用SPSS17.0进行处理，分别对患侧与健侧3组数据进行配对t 检验；并对3组术后数据比值R进行单组样本均数t 检验。
2 结果 Results
2.1 参与者数量分析 纳入患者8例，随访6个月无脱落，均进入结果分析。
2.2 患者耳郭修复后随访情况 见表1。
2.3 患者耳郭修复后并发症 8例患者耳郭修复后未出现出血及血肿、皮瓣坏死、感觉异常、扩张器破裂暴露或渗漏、耳支架软骨吸收、脱细胞真皮吸收或暴露、形态不良等并发症及气胸形成等继发损伤。
1例二期手术时耳支架于与残耳衔接处稍有暴露，1例二期手术时出现皮片营养不良，但通过不断换药基本愈合；患者整体对再造半耳外形及大小满意度高，1例再造半耳同正常侧相比偏小，1例偏大。其余患者均愈合良好；拆线均为10-12 d。
2.4 患者耳郭修复后6个月患侧与健侧客观测量数据耳郭修复后6个月，分别测量患侧耳郭A1B1、C1D1和E1F1，健侧耳郭A2B2、C2D2和E2F2，并分别计算R1=A1B1/A2B2，R2=C1D1/C2D2和R3=E1F1/E2F2的比值，每张照片测量3次，取平均值。见表2。
2.5 患者耳郭修复后6个月患侧与健侧客观指标的比较 分别对耳郭修复后6个月患侧与健侧耳郭大小的比值R1、R2和R3进行单组样本均数t 检验，结果示差异均无显著性意义(R1为1.011±0.029，R2为1.004± 0.041，R3为0.982±0.032，t1=1.118，t2=0.295，t3=-1.581，P1=0.300 > 0.05，P2=0.776 > 0.05，P3=0.158 > 0.05，P > 0.05)。其比值均接近于1，即患侧再造耳郭大小与健侧基本相似。见表3。
分别对修复后6个月患侧与健侧耳郭大小(A1B1与A2B2，C1D1与C2D2及E1F1与E2F2)3组数据进行配对t
A
C
B
A
C
B
图3 患者男性16岁，因外伤导致右侧半耳缺损行两期耳支架修整
Figure 3 A male aged 16 years old, with right auricular defect caused by injury repaired by two-stage graft
图注：图A为一期扩张器置入后；B为二期扩张器取出；C为支架修整后。
图2 患者男性18岁，外伤导致左侧半耳缺损行两期耳支架修整
Figure 2 A male aged 18 years old, with left auricular defect caused by injury repaired by two-stage graft
图注：图A为一期扩张器置入后；B为二期支架修整后斜位；C为二期支架修整后正位。
检验，结果示均无显著性差异(P > 0.05)。即患侧再造耳郭大小与健侧基本相似，使用脱细胞真皮及扩张皮瓣辅助自体肋软骨移植半耳缺损再造有良好的效果(见表3)。
表3 患者耳郭修复后6个月客观指标(患侧与健侧配对t 检验)的比较 (x(_)±s)
Table 3 Comparison of objective indicators at 6 months after auricular repair between the affected and the contralateral sides
表注：耳轮上端尖点为A，耳垂尖点为B；耳轮脚上前方尖点为C，过C并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为D；耳屏尖点为E，过E并与A、B连线的垂直线与耳轮后方交点为F。患侧和健侧3组数据比较差异无显著性意义(P > 0.05)，说明患侧再造耳郭大小与健侧基本相似。
耳郭
AB
CD
EF
患侧
70.769±5.427
39.271±5.972
31.528±5.804
健侧
70.048±6.063
39.123±5.846
32.121±5.998
t
1.022
0.291
-1.453
P
0.341 > 0.05
0.779 > 0.05
0.190 > 0.05
2.6 典型病例介绍
病例1：患者，男，18岁，外伤导致左侧半耳缺损7个月余，查体：可见左耳郭上1/2缺失(耳轮上1/2，对耳轮脚缺失)；残存耳郭大小约3 cm×4 cm，耳轮脚、外耳道、耳屏及耳垂存在；创面创缘参差不齐，极度不整，皮肤不完整。
修复方法：手术主要分两期，一期(一期术后见图2A)二期(二期术后见图2B、C)同上述；其后主要行耳支架及耳支架与残耳吻合修整术以达到更好效果。该患者二期术后耳支架修整术分2期：
第一次耳支架修整术：术前可见左耳郭上部1/3缺失，耳轮上部1/3缺失，残余耳郭约4.2 cm×3.0 cm大小，耳后上部一大小约4.0 cm×2.8 cm置入物，质硬、较耳郭明显增厚。剥离出二期手术预留肋软骨，雕刻出耳轮脚；沿左侧耳轮脚弧形切开分离，将耳轮脚支架填充对合固定；耳后乳突区做一推进皮瓣，将胸部切除瘢痕组织修剪为中厚皮片覆盖继发创面，并将适当大小脱细胞真皮塑形成合适形状后皮下填充。
第二次耳支架修整术：术前可见再造耳郭支架较残耳软骨厚、质硬，于残耳耳轮处未良好衔接。于左侧耳轮角上方设计一蒂在下的三角形旋转皮瓣，于乳突区设计蒂在下的三角形推进皮瓣，沿耳郭外缘粘连区域切开分离并掀起三角形皮瓣，使耳郭上部复位；将耳轮脚处三角形皮瓣旋转覆盖耳颅沟构成耳轮上缘；将耳后三角形皮瓣向上推进转移在所形成的耳后沟创面上；沿左耳郭衔接处切开，可见缺损复合组织瓣创面约1.2 cm× 0.8 cm，于右侧耳郭中部切取等大于左侧耳轮缺损的复合组织瓣，移至左侧受区并充分对合耳轮。
通过上述两期再造术及后面两期耳支架修整术，患者再造耳郭外形好，无色差，无臃肿，解剖结构清晰(如耳轮及耳轮脚、对耳轮及对耳轮脚、三角窝等)，与残耳组织对合好、耳轮缘连续流畅；同健侧相比，大小、位置、耳颅角及形态基本接近；同时无并发症及继发损伤。随访6个月，耳郭外形满意，患者满意度高，随访继续进行。
病例2：患者，男，16岁，因外伤导致右侧半耳缺损，查体：可见右侧耳郭下1/2(耳轮下1/2，耳垂，耳屏及对耳屏缺失；耳轮脚、外耳道、对耳轮脚存在)，创面创缘参差不齐，极度不整，皮肤不完整。
修复方法：手术主要分两期，一期(一期术后见图4)二期(二期术后见图3)同上述；其后主要行耳支架及耳支架与残耳吻合细微修整以达到更好效果。
3 讨论 Discussion
临床工作中，常有由撕脱伤等各种原因造成的耳郭缺损患者前来就诊[22]，患者耳郭缺损部位多为耳郭上1/2(耳轮上1/2，对耳轮脚缺失；耳轮脚、外耳道、耳屏及耳垂存在)或耳郭下1/2(耳轮下1/2，耳垂，耳屏及对耳屏缺失；耳轮脚、外耳道、对耳轮脚存在)。撕裂伤本身极易致耳郭损毁呈残破状，正常结构基础遭严重破坏，周围血管及皮肤严重受累，血供条件很差，几乎无显微修复的可能，仅剩下近1/2的耳组织，即使精心把撕脱耳郭组织重新对合复位，不久之后还是出现坏死。针对这些患者的病史及体征及患者由正常人到“耳畸形”患者角色转变的心理状态，在不影响患者残余半耳正常功能的情况行半耳再造术，不仅为患者带来了良好的治疗效果，也增加了对耳再造新的认识。更重要的是，通过对诸多病例的全面研究总结，寻求到了半耳患者的共同特征；由此，半耳共同特点及意义如下“各种因素造成的大于1/2部分耳郭组织断离、原位缝合再植难以成活所形成的残耳畸形”。
与全耳再造不同[23-24]，半耳再造主要特点如下：①由于残存耳的存在，对再造半耳的外形提出更高的要求；从耳郭轮廓，厚薄，立体感、细节体现等，如果差异太大外形就很难接近正常。传统耳再造的弊端是外耳郭臃肿，如何避免？②耳郭周边血供条件差，为再造耳郭的成活提出了难题；再造耳与残耳的对接成活，耳郭外缘线条自然流畅已然是另一个难题。③采用耳郭周围组织再造如何把瘢痕、皮肤色差减到最低？以上问题，也即是半耳再造要点所在。针对问题①：可以通过扩张器远位置入扩张皮瓣法同时结合肋软骨精细雕刻实现；针对问题②，可以通过细致调整耳支架使其与残耳组织完好吻合来实现；针对问题③：可以通过扩张器远位置入扩张皮瓣法实现。
扩张器远位置入扩张皮瓣[25-27]：首先，由于半耳患者缺损创缘极度不整，创面参差不齐，甚至广泛瘢痕组织存在，导致可用于覆盖耳软骨支架的有效皮肤量受限；其次，由于半耳缺损由外伤导致，患者多要求外观好，无色差以及厚度与残余正常耳组织接近，即无臃肿等，故而植皮非首选；最后，耳支架的置入需要一个薄的、质地良好的皮肤覆盖，才能显现出逼真的效果。扩张皮瓣是一个很好的选择。扩张器置入能有效增加可用皮肤面积，扩张后皮瓣质薄、血供丰富使再造耳郭表面结构更为细致，扩张所得原位皮瓣与残耳组织颜色相同。耳后乳突区是扩张皮瓣最好的供区，而半耳缺损损伤面积较大，只能选择远位扩张器置入，且要定期足量扩张才能获得理想的扩张皮瓣。
但同时，扩张皮瓣因没有颞筋膜的包裹而增加了软骨耳支架暴露的可能。此时，脱细胞真皮可包裹耳软骨支架减少术后软骨支架暴露[28-29]。
脱细胞异体真皮是用高科技的方法去除真皮中引起排异反应的细胞，完整保留细胞外基质及基底膜的一种生物材料，这种生物材料利于表皮细胞定植，具有良好的组织相容性。脱细胞真皮植入后，宿主成纤维细胞和新生血管可以进入并进行真皮重建，使植入物很好地与周围组织相容并保持一定的动态平衡而长期存在[30-32]。脱细胞异体真皮基质移植后一般不会发生排斥反应，其独特的三维结构可为组织细胞提供生长代谢的立体框架，动物实验及临床上证实其具有优良的生物相容性和组织细胞的诱导功能。脱细胞真皮作为一种新型的组织工程材料，在国内外烧伤整形、头颈外科等领域正得到广泛的研究和应用，术后无明显的免疫排斥反应，有望取代传统的异体真皮。
在半耳再造手术中，应用脱细胞真皮皮下包裹肋软骨耳支架，辅助残耳对接可明显减少耳软骨支架暴露的并发症，同时可使耳轮缘连续生动、流畅自然；脱细胞真皮折叠填充支撑颅耳角形成，可获得与健侧相似的颅耳角及耳郭外形[33-34]。
肋软骨精细雕刻[33-36]：半耳再造的基础是耳支架，雕刻一个形态逼真、轮廓鲜明的耳郭支架便是其关键步骤之一。同时，半耳缺损有残耳组织存在，其创缘不整，创面不齐，甚至会有瘢痕组织存在，势必加大再造耳支架与残耳组织吻合的难度，若要使其吻合自然流畅，则需要更为细致精确的雕刻技术，故而半耳再造难度更大。自体肋软骨长期稳定存在的特质，使其可作为耳支架最理想、最可靠的组织材料。由于不同患者提供组织材料的能力、质量的不同，势必对医者的雕刻技术提出更大挑战，对操作过程也有了更高的要求。首先，肋软骨量要足够，不同肋软骨硬度不同，应分类充分利用，如第8肋相对较软，弯曲用作耳轮相对自然；其次，对于半耳缺损患者，应适当地减少和改变雕刻的结构和层次，以使之能与残耳更好地衔接；最后，在雕刻时，要根据半耳缺损情况，在适当部位雕刻稍微过度，如三角窝、耳舟等处要加深，以使此处支架与扩张皮瓣贴合紧密，增加再造耳郭立体感。
耳支架与残耳精细吻合[37-39]：与传统全耳再造相比 ，半耳再造对于再造耳的要求更为严格：残耳的存在，为术区双侧差异材料的衔接增加了难度，衔接不良、术后对合不良都会导致同侧再造耳部分与残存耳部分以及再造侧耳与健侧耳的显著差异，甚至耳郭明显异常改变，降低满意度；而衔接良好，则可获得一个稳定的颅耳角，其为再造耳郭的理想标准之一。此外，功能正常、外伤造成的半耳患者多心理落差较大，无法适应“耳畸形”患者特殊身份的转变，导致自身对手术效果的期望值较高。因此，耳支架与残耳吻合在半耳再造中同样占有重要地位，却并非易事。综上所述，一次甚至多次耳支架修整术以精细修正调整吻合端是必要的。根据再植耳郭的外形、与周围原有组织关系以及与残耳组织吻合情况，利用不同的方法针对性的修正调整。如利用二期手术预留肋软骨条再次雕刻细微结构，如耳轮脚、耳屏、对耳屏等进行修整；或是利用二期手术时右胸部愈合瘢痕组织制成中厚皮片、取中厚皮片行游离皮片移植术以覆盖修整继发创面以及脱细胞真皮皮下填充支撑颅耳角形成、脱细胞真皮包裹耳支架辅助耳支架与残耳衔接等；甚至取少量对侧正常耳郭组织以间接吻合耳郭支架与残耳组织等。从而使再造耳郭得到细微修正调整以达到更好的外观效果[39-41]。
结论：应用扩张皮瓣、脱细胞真皮包裹填充结合肋软骨雕刻及细致修正可以使再造半耳达到不臃肿，与残耳吻合好、无色差，外形与健侧基本对称的效果。
致谢：感谢郑州大学第一附属医院整形外科全体医护人</p>
展开阅读全文
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
