免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,二、免疫抑制剂分类,糖皮质激素类,泼尼松，,甲基强松龙,细胞毒类,环磷酰胺,硫唑嘌呤,苯丁酸氮芥,钙调磷酸酶抑制剂,环孢素A（CsA）,他克莫司(FK506),免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第1页,二、免疫抑制剂分类,抑制代谢药品,麦考酚酸酯,（霉酚酸酯）,来氟米特,生物抑制剂,抗胸腺免疫球蛋白（ATG）,抗CD25抗体,OKT3,淋巴免疫调整剂,FTY 720,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第2页,二、免疫抑制剂（,按代分类,）,第1代：,以激素类和细胞毒类,糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤,主要为溶解免疫活性细胞，阻断细胞分化，为非特异性、广泛免疫抑制。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第3页,二、免疫抑制剂（,按代分类,）,第2代：,以环孢素A、他克莫司,为代表,主要阻断免疫活性细胞IL-2 产生步骤，含有相对特异性。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第4页,二、免疫抑制剂（,按代分类,）,第3代：,以,霉酚酸酯、来氟米特、雷帕霉素,作用于抗原和分子间相互作用，与第2代制剂有协同作用,。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第5页,二、免疫抑制剂（,按代分类,）,第4代：,抗CD25单克隆抗体，,单克隆抗体(OKT3)，,FTY-720,主要针对改变细胞内环境，,如抑制Th1,增强Th2。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第6页,三、免疫抑制剂应用,糖皮质激素类,细胞毒类药品(CTX),环孢素A(CsA),他克莫司(FK506),霉酚酸酯(MMF),免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第7页,糖皮质激素类,甲基强松龙静脉冲击治疗：利用极短时间内超出通常口服剂量约20 倍大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，强烈地抑制炎症反应细胞核因子活性，抑制各种炎症介质释放，使炎症反应得以控制，其作用快速、强大。另外，大剂量激素还能直接造成淋巴细胞凋亡，降低抗体形成，从而减低免疫复合物生成，加速其去除，减轻肾脏负荷。静脉给予大剂量MP 时其半衰期仅为60 90 min，能最大程度地发挥疗效，而不良反应又相对较少。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第8页,MP静脉冲击治疗副作用,恶心、呕吐；,高血压；,感染；,消化性溃疡,；,高凝状态；,心功效不全。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第9页,MP静脉冲击治疗注意事项,40mg/支 30.81元；500mg/支 153.71元。,冲击量 1530mg/kg，天天1次。,冲击时间：以3小时左右为宜。,冲击剂量：最大不超出1000mg。,需要心电监护、血压监护。,冲击当日不需要口服激素；冲击后第二天就要维持。,有qd3天；qod3天；qm3月；qom3次；等,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第10页,环磷酰胺,环磷酰胺是临床惯用细胞毒药品之一，为烷化抗细胞代谢药品，主要作用于免疫系统定向干细胞，故起效迟缓，作用持久，它对B、T 淋巴细胞免疫应答都有直接抑制作用，既能抑制体液免疫反应，又能抑制细胞免疫反应，尤其对抑制特异性抗体产生效应显著；可诱导肾小球系膜细胞凋亡，从而减轻肾小球炎症，并有改进肾间质病变，预防肾组织纤维化作用。因为传统口服疗法不良反应大，近年来国内外已普遍采取CTX 静脉冲击治疗。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第11页,CTX静脉冲击治疗副作用,消化道反应；,肝肾功效损害；,出血性膀胱炎；,骨髓抑制、粒细胞降低症；,脱发；,不育风险；,发生恶性肿瘤风险。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第12页,CTX冲击治疗注意事项,200mg/支 6.0元/支。,冲击量 500750mg/,m,2,，每个月1次；CTX 10mg/kg.d，连用2日，为一疗程；每2周一疗程；连用68疗程；,冲击时间：以23小时左右为宜。,冲击剂量：每次最大不超出40mg/kg；每次总剂量不超出1000mg；总剂量小于180mg/kg。,注意水化：10001500ml/，使尿量大于3ml/Kg.h。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第13页,环孢素A,自1985年环孢素A治疗肾病综合征，与激素联合应用。从多孢木霉菌代谢产物中提取，含11个氨基酸环化多肽。抑制细胞周期中G0或G1期。环孢素与细胞浆受体蛋白结合成复合物，与钙调磷酸酶结合，抑制Ca,2+,刺激丝氨酸/苏氨酸、磷酸酶活性。属于,钙调神经磷酸酶抑制剂,。环孢素阻断细胞因子转录。抑制IL-2及干扰素产生，阻止T细胞活化。治疗肾小球疾病。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第14页,CSA治疗副作用,齿龈增生；,多毛；,中枢系统和胃肠道反应；,高血压；,高钾血症、低镁血症；,肝功损害、血肌酐增高；,肾小管间质损害。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第15页,CSA治疗注意事项,25mg/粒 6.102元/粒，50粒/盒。,主要抑制T细胞增生，对CD3升高，效果好。起效快，7天可见效。,进口 新山地明；国产 新赛斯平；36mg/kg.d q12h；初维持100150ng/ml。,需空腹服用，脂溶性，同服脂性物质降低药效。同食物隔开1.5小时。,150mg/m2d治疗8周；可降低激素用量，六个月后可减量，普通不超出2年。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第16页,CSA治疗注意事项,CSA半衰期为17小时，五个半衰期后可测血药浓度；以后每个月需监测血药浓度，同时监测电解质、肝肾功效、血常规。,如浓度低，可加用酮康唑片（广州），或恬尔心（上海），硝苯地平也行。,无撤退现象。但应该逐步减量停药。,常以每个月减量25%，至最小剂量2mg/(kg.d)维持治疗，可长久服用。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第17页,普乐可复,别名：他克莫司；FK-506。FK506 是1979 年从日本筑波地域土壤中一个链霉素株发酵产物中分离出来大环内酯类抗生素（红霉素族）。大量动物试验与临床应用研究发觉，它含有与环孢霉素A（CSA）相同而更广泛免疫抑制作用，效力比CSA 高10 100 倍，而毒副作用比CSA 更少。FK506 作用机制是经过干扰钙依赖性信号传导路径，引发钙离子内流，从而细胞内钙离子浓度增高，开启钙依赖性细胞内转录体系，使得激活T 细胞核因子不能去磷酸化，使转录IL-2、IL-2R、IFN-等基因受到阻遏，从而抑制T 细胞增生，还能够抑制免疫反应早期淋巴细胞聚集，并阻止已聚集淋巴细胞对其它炎症细胞吸引。这种双重抑制作用使FK506 不但可用于预防免疫反应发生，还可用于治疗已发生免疫反应及本身免疫性疾病。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第18页,FK-506治疗副作用,主要,轻微,肾毒性；,胃肠道反应；,代谢障碍；,感染增加以及淋巴增生性疾病和肿瘤等；,有,头痛、失眠、震颤、肌痛、乏力等；,有轻微高血压、高血糖等；,但无肝脏及骨髓毒性。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第19页,FK-506治疗注意事项,1mg/片，27.515元/片，30粒/盒。,作用类环孢素A，但比前者强1000倍。1mg/片，0.1mg0.2mg/Kg.d，q12h。,治疗期间维持血药浓度510ng/mL。,要求在进食前1h或进食后2-3h服药，治疗出现血药浓度15ng/mL或血肌酐在原基础值增加25%。调整FK506剂量。,起效后维持3个月，以后减量至0.05mg/kg.d维持治疗6个月。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第20页,霉酚酸酯(MMF),MMF 是霉酚酸2-乙基酯类衍生物,脱脂后形成含有免疫抑制性代谢产物MPA。MPA 可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶,而鸟苷和脱氧鸟苷核酸可分别激活焦磷酸核糖合成及核糖核苷酸还原酶合成,所以MMF 经过耗竭GMP(GTP 和GDP)而有选择性地阻断T和B 淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸经典合成,从而抑制T 和B 淋巴增殖。(1)选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成路径,对非淋巴细胞和(或)器官无毒性作用;(2)直接挣制B 细胞增殖而抑制抗体形成作用是环孢素所没有;(3)高效力地降低粘附分子活性,抑制血管平滑肌细胞增殖,可预防及治疗血管性排斥反应和降低慢性排斥反应发生。,霉酚酸酯由青霉族菌中提取并纯化而取得一个微生物，是霉酚酸2乙基酯类衍生物，高效、选择性、非竞争性、可逆性次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IM2PDH)抑制剂。,MMF经过阻断T和B淋巴细胞中鸟嘌呤核苷酸经典合成路径，含有高度选择性，而其它脏器如肝、肾、骨髓等则可经过补救路径合成鸟嘌呤核苷酸而不受MMF影响，所以无肝、肾及骨髓毒性。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第21页,MMF治疗副作用,恶心、呕吐、消化不良；,腹泻、腹痛；,粒细胞降低；,贫血。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第22页,MMF治疗注意事项,250mg/粒，17.036元/粒，40粒/盒。,进口 骁悉；国产 赛可平。可作用T细胞和B细胞。,2040mg/kg.d，儿童不超出0.75 q12h。,起效慢，2月起效。69月才减量。,尿蛋白转阴改为10-20mg/(kg.d)，以后停用或小剂量维持。国外一项多中心研究提出疗程最少6个月。多数认为一年以上为好。,儿童长久MMF与FK506联适用药推荐剂量为 250mg/m2。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第23页,雷公藤多甙片,口服用药，10mg/片，28.75元/瓶，100片/瓶。1.01.5mg/Kg.d，分23次口服。,副作用：消化系统损害：恶心、腹痛、腹泻以及肝功效损害；生殖内分泌系统损害：女性主要表现为月经降低、闭经；男性主要表现在精子降低，造成不育症；血液系统损害：红细胞、白细胞和血小板降低；皮肤黏膜损害。,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第24页,谢 谢！,免疫抑制剂在肾病中的应用专家讲座,第25页,