结直肠肿瘤ColorectalNeoplasm.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,结 直 肠 肿 瘤,Colorectal Neoplasm,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科,2,结 肠 解 剖（,1,）,Anatomy of Colon,（,1,）,右半结肠,(,right hemi-colon):,cecum,、,ascending colon,、,hepatic flexure,、,proximal transverse colon,左半结肠,(,left hemi-colon):,distal transverse colon,、,splenic flexure,、,descending colon,、,sigmoid colon,结肠全长,150cm,，盲肠直径,6cm,，乙状结肠直径,2.5cm,肠壁,:,浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层,结肠、直肠,和肛门在体内的位置,4,5,结 肠 解 剖（,2,）,盲 肠：,回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，,防止返流,升结肠：,腹膜间位；后有右肾下级，内侧有,腰大肌和十二指肠降部,肝 曲：,前内侧与胆囊底、后内侧与十二指,肠降部相邻,横结肠：,腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔,分为结肠上和结肠下,脾 曲：,部分为胃覆盖，后侧为肾脏,降结肠：,腹膜间位,乙结肠：,长约,40cm,，分为固定段和活动段,6,直肠、肛管解剖,Anatomy of Anorectum,直肠,(rectum):,长,12cm,（,上1/3、中1/3、下1/3）,以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）,和下段直肠（腹膜外）,直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜,直肠肛管交界处的解剖：,肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线,肛管(,anus):,长,2cm,，齿线上、下的解剖学区别，肛垫,7,男性盆腔 女性盆腔,8,直肠肛管解剖,Anatomy of Anorectum,齿状线（,dentate line,）,直肠与肛管的交界线，,由肛瓣及肛乳头组成，,外观呈锯齿状,直肠瓣(,rectal valves),隐窝(,anal crypts),9,直肠、肛管肌肉,随 意 肌：,肛门外括约肌、肛提肌,不随意肌：,肛门内括约肌,中间肌层：,联合纵肌,肛管直肠环：,有重要括约功能，切,断可至肛门失禁,10,肛管周围括约肌,Anal Sphincter,肛直肠环,anorectal sphincter ring,肛管外括约肌深部,耻骨直肠肌,肛管内括约肌,直肠纵肌,肛管外括约肌肌环,上环 外括约肌深部，向上,中环 外括约肌浅部，向后,下环 外括约肌皮下部，向前,11,肛管周围括约肌示意图,Atlas of Anal Sphincter,12,肛管直肠周围间隙,肛提肌上,骨盆直肠间隙,直肠后间隙,肛提肌下,坐骨肛管间隙,肛门周围间隙,13,齿线的临床意义,齿线以上,粘膜,直肠上动脉,直肠上静脉丛,内痔,淋巴引流向上,至腹主动脉周围,或髂内淋巴结,植物神经支配,齿线以下,皮肤,直肠下动脉,直肠下静脉丛,外痔,淋巴引流向下,至腹股沟及,髂外淋巴结,阴部内神经支配,14,结直肠血管,肠系膜,上动脉,回结肠动脉,右结肠动脉,中结肠动脉,盲肠,右结肠,横结肠,肠系膜,下动脉,左结肠动脉,乙结肠动脉,痔上动脉,直肠上动脉,降结肠,乙状结肠,直肠近端,直肠,直肠下端后壁,肛管和括约肌,肠系膜,上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉,骶中动脉,肛门动脉,痔内静脉丛,痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉,阴部内动脉,15,结肠血管,16,直肠肛管动脉,A,rteries of,A,norectum,直肠上动脉,分支位于直肠,左侧,、,右前,、,右后,，是内痔的好发部位,直肠中动脉,直肠下动脉,肛管动脉,骶中动脉,17,肛管直肠静脉,anorectal veins,直肠上静脉丛,internal rec.v.plexus,经门静脉回流，位于,齿状线上,直肠下静脉丛,inferior rec.v.plexus,经髂静脉回流，位于,齿状线下,18,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有,4,组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上,(,下动脉根部,),结肠上淋巴结,结肠旁淋巴结,中间淋巴结,中央淋巴结,右半结肠 左半结肠,肠系膜上血管 肠系膜下血管,根部淋巴结 根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,19,结肠淋巴节,20,肛管直肠淋巴引流,dranage of anorectal lymphatics,上组,下组,向上 肠系膜下血管根部淋巴结,两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结,向下 髂内淋巴结,腹股沟淋巴结 髂外淋巴结,髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,21,肛管直肠淋巴引流,22,结直肠肛管的生理功能,physiology of colon&anorectum,结 肠,右半结肠 吸收为主,水份、无机盐、气体、,少量糖,;,粪便呈液体、半液体,左半结肠 储存为主,粪便呈半固体、固体状,肛管直肠,控制排便,;,直肠下端（肛管以上,3,cm,以内直肠）是排便反射的重要部位,结直肠粘膜、肛腺,分泌粘液,23,结直肠肛门的检查,结肠检查,钡剂灌肠,barium examination,结肠镜,coloscopic examination,直肠肛管检查,视诊、肛门镜、指诊,digital exam,、直肠镜,常用检查体位,左侧卧位、截石位,lithotomy position,、胸膝位,肛门检查的时钟定位法,24,结直肠癌发病率呈上升趋势，其发病率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。结肠癌发病率增加趋势更明显。我国大肠癌中，直肠癌占,60%75%,结直肠癌的发病概况,25,病 因,饮食因素,高脂肪、高蛋白、低纤维饮食,环境因素,肠道细菌,厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸,化学致癌物质,亚硝酸盐、吸烟,基因突变,内在因素,癌前病变,腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎,家族遗传,26,大肠癌变过程模式,正常,增 生,早 期,中 期,晚 期,癌,浸 润,上皮 微腺瘤 腺 瘤 腺 瘤 腺 瘤 转 移,去甲基,MCC K-ras DCC P53 nm23,APC DCC,MMR,27,部 位,结肠癌：,癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结,肠肝曲降结肠横结肠脾曲,直肠癌：,发生在腹膜返折以下多于返折以上,28,形态学分类,隆起型,肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，,出血，继发感染,;,右半结肠多见,浸润型,肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄,;,左半结肠常见,溃疡型,溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁,深层浸润性生长,;,多见于直肠,29,组织学分类,管状腺癌,乳头状腺癌,粘液腺癌,未分化癌,腺鳞癌,鳞状细胞癌,30,Broders,分级,级,2/3以上癌细胞分化良好,高分化、低恶性,级,1/22/3癌细胞分化良好,中等分化，一般恶性,级,癌细胞分化良好者不足1/4,低分化，高恶性,级,未分化癌,高恶性,31,扩散和转移,直接浸润,淋巴转移,：,直肠癌最主要的扩散途径,血行播散,种植转移,神经周围扩散,32,直接浸润（局部浸润）,沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于,5,8cm,内,沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需6个月，2/4周径1年，一圈2年,向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织,33,结肠癌的淋巴转移,结肠的淋巴引流有,4,组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上,(,下动脉根部,),，癌细胞一般依次转移，少数呈跳跃式转移,结肠上淋巴结 中央淋巴结,结肠旁淋巴结 中间淋巴结,34,结肠的淋巴分布,35,肛管直肠淋巴,36,血行播散,结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统 常见的远处转移部位,肝脏,超越门静脉循环进入体循环后，,肺、骨、脑,转移,37,种植转移,腹膜腔种植：,临床最常见，种植部位,通常为脏层腹膜、壁层,腹膜和盆腔底部腹膜,吻合口种植,切口种植,38,神经周围扩散,肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是,预后不佳,的指标,39,结直肠癌的病理分期,目的：,了解结直肠癌的扩散程度，,指导治疗和判断预后,常用：,国际,TNM,分期,和,Dukes,分期,国内于1978年提出改良的,Dukes,分期，广泛应用至今,40,结直肠癌,TNM,分期,(,国际,UICC),T,原发肿瘤,T,is,原位癌,T,0,临床未发现肿瘤,T,1,肿瘤局限于粘膜或粘膜下层,（包括腺瘤癌变）,T,2,癌肿侵犯肌层或浆膜层，但,为超越肠壁,T,3,癌肿穿透肠壁侵犯临近组织,器官,T,4,癌肿穿透肠壁侵入临近器官形,成瘘管者,T,5,T3,或,T4,，但局部侵犯已超出,临近组织或器官者,T,X,局部侵润深度不祥,N,区域淋巴结,N,0,淋巴结无转移,N,1,淋巴结有转移,N,X,淋巴结情况不祥,M,远处转移,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,M,X,远处转移情况不祥,结直肠癌国际,TNM,分期,分期,TNM,标志 病变范围,0,T,IS,N,0,M,0,原位癌,T,1,N,0,M,0,癌局限于粘膜或粘膜下 ，,无淋巴结转移无远处转移,T,2,N,0,M,0,癌侵及肌层，未超越浆膜，,无淋巴转移,T,2,N,X,M,0,无远处转移,T,3,5,N,0,M,0,癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴,结转移，无远处转移,任何,T,，,N,1,M,0,任何深度的肠壁浸润，区域,淋巴结有转移，无远处转移,任何,T,任何,N,M,1,任何深度的肠壁浸润，不论淋,巴结有无转移，远处已有转移,41,42,Dukes,分期,A,期,肿瘤局限于肠壁,A0,肿瘤局限于粘膜,A1,肿瘤侵及粘膜下,A2,肿瘤侵犯肌层,B,期,肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，,但尚能切除,C,期,不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴,结转移,C1,肿瘤附近淋巴结转移,C2,肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移,D,期,远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近,器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜,腔有广泛播散者,43,结直肠癌的总体临床表现,结直肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异,44,右半结肠癌的临床表现,起因,：右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，,肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向,腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、,出血及感染,症状,：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减,退、消瘦、发热；消化不良；持续性,右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后,期右侧腹部可扪及腹块,45,左半结肠癌临床表现,起因,：,左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤,以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和结肠,梗阻，症状出现较早,症状：,排便习惯改变，便秘、便频或两者交替；,粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性,排便困难，便秘和腹部胀痛,46,直肠癌临床表现,早期：,癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有,少量便血或大便习惯改变,中后期：,癌肿中心部分溃破，继发感染,直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感,病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次,数增多,肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、粪便,变细变形,浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛,47,早期诊断是关键,识别并警觉早期症状,对有可疑症状者进行有步骤的全面检查,结直肠癌的诊断,结直肠癌的诊断,48,识别并警觉早期症状：,原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热,出现便血或粘液血便,排便习惯改变，便频或排便不尽感,沿结肠部位腹部隐痛不适,沿结肠部位有肿块,49,结直肠癌的诊断,有步骤的全面检查,直肠指检：,直肠癌中,75%,为直肠指检可及范围,;,“,3P,检查,”,结肠镜检查：,最主要、最有力的工具,气钡双重对比灌肠造影,X,线检查：,常用而有效,B,超：,判断肿块性质及有无肝转移,CT:,精确判断肝转移、癌肿浸润情况,血清标志物：,CEA,应用最广泛，,CA199,等,50,“,3P,”,检查,直肠指诊,（,Palpation),肠镜检查,（,Proctoscopy),咬取活检,（,Punch biopsy),结直肠癌的治疗,手术是最主要和有效的治疗方法,对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和,/,或远处转移的癌肿，予以综合治疗,52,53,结直肠癌的治疗,结直肠癌根治性手术,radical resection of colorectal ca.,姑息性手术,paliative resection of colorectal ca.,放射治疗,radiotherapy,化学药物疗,chemiotherapy,免疫制剂治疗,i,mmunotherapy,生物治疗,biotherapy,中医药治疗,chinese-traditional medicine,54,结直肠癌的手术治疗,术前准备,全面检查：,了解浸润范围、有无转移及,重要脏器功能,肠道准备：,机械性肠道清洁,+,抗生素准备,55,术前肠道准备,术前,3,天无渣半流质、前,2,天流质、术前,1,天禁食,口服肠道润滑剂（石蜡油）和泻药,给予肠道不吸收抗菌素,补充,vit K,3,适当补液及补充电解质,每日清洁灌肠，手术当天结肠灌洗,女性患者,必要时作阴道擦洗,56,结肠癌手术方式,右半结肠切除术,right hemi-colon resection,横结肠切除术,transverse colon resection,左半结肠切除术,left hemi-colon resection,乙状结肠切除术,sigmoid colon resection,全结肠切除术,total colon resection,57,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠,和结肠肝曲癌肿,切除范围,大网膜、末端回肠,15cm,、,盲肠、升结肠、肝曲和右,侧横结肠及其相关区域的,系膜血管和淋巴结,58,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿,切除范围,全部大网膜、横结肠,包括肝曲和脾曲及其,系膜血管和淋巴结,59,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲,和降结肠,切除范围,全部大网膜、横结肠,左半、脾曲、降结肠、,相关系膜血管和淋巴,结（乙状结肠是否切,除，要根据肿瘤的位,置高低决定）,60,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌,切除范围,乙状结肠及其系膜和,淋巴结，有时包括直肠上端,61,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻,尽量做右侧结肠切除、一期吻合术,无法切除者，行捷径手术,盲肠造口减压效果不佳,左侧结肠伴急性梗阻,尽量一期切除肿瘤，手术包括：,结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合,左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭,左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，,二期吻合,无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,62,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术，加强全身支持,和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤,右侧结肠癌穿孔可做一期吻合,左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口,癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,63,直肠癌手术,切除范围：,根治性切除包括足够肠段、周围可能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以上限于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结转移者,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除,64,直肠癌手术分类,腹会阴联合切除术（,Miles,，,APR,）,Hartmann,手术,直肠前切除术（,Dixon,AR,）,经耻骨切除吻合术,经腹骶联合切除术（直肠后切除术）,经腹肛切除吻合术（,Parks,）,经腹肛拖出式直肠癌切除术：,有,Bacon,手术、,Babcock-Black,手术、,Maunsell-Weir,手术、,Turnbull-Curait,手术,65,经腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,APR,手术）,适用：,下缘距离肛缘,5,cm,以内的直肠癌,切除范围,乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约,5cm,直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门,特点：,治愈率高，创伤大，需做人工肛门,66,Miles,手术范围示意图,67,Hartmann,手术,适用：,直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口,特点：,操作简易迅速；出血及并发症少；恢复期短；根治性差,68,Hartmann,手术示意图,69,直肠前切除术（,Dixon,，,AR,手术）,适用：,肿瘤下缘距离肛缘,5,cm,以上的直肠癌,方法：,手术中切除直肠中上段，将乙状结肠,或降结肠与直肠下端吻合，完全保留,肛门和肛管括约肌,特点：,术后控制排粪功能最好；根治不彻底，,盆腔内操作较困难,70,吻合器协助,Dixon,手术,优点,扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门,简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间,正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与,Miles,无明显差别,71,吻合器协助,Dixon,手术,示意图,72,经腹肛拖出式直肠癌切除术,适用：,肿瘤下缘距离肛缘,7,cm,以上、10,cm,以下的直肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者,方法：,经肛门或腹部在肛提肌上切断直肠，将乙状结肠从肛门拖出，行一期或二期吻合,种类：,Bacon,手术、,Babcock-Black,手术、,Maunsell-Weir,手术、,Turnbull-Curait,手术,73,经腹肛拖出式直肠癌切除术,Bacon,手术,方法：,手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后，,保留肛管，,剥去肛管粘膜，将近端结肠自肛门拖出、固定，,2,周以后切除肛外多余直肠,优点：,切除较彻底，保留肛门,缺点：,肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制,改良,Bacon,术：保留齿线上粘膜,1cm,及肛管周围括约肌,74,Bacon,手术示意图,75,结直肠癌综合治疗,提高疗效的关键,早期发现、早期诊断、早期治疗,加强辅助治疗,腹腔镜结直肠癌根治术,是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术,可以达到开腹手术同样的根治效果,术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术,目前推荐用于结肠癌根治手术，直肠癌则有待进一步的研究观察,腹腔镜结直肠手术,开腹结直肠手术,78,是外科治疗后的一个重要治疗措施,半数患者在术后会出现转移和复,发，因此除部分早期患者外，晚,期和手术切除后的患者均需接受,化疗,结直肠癌综合治疗,化 疗,79,全身静脉化疗可用于术前，术中和术后,（,1,）,术前化疗又称新辅助化疗,目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除,手术后仍需给予辅助化疗,（,2,）术中化疗,目前术中化疗结果不令人满意,（,3,）术后化疗,主要采用以,5-FU/LV,为基础的联合化疗方案,80,肠癌化疗方案主要以,5-FU,为基础，四氢叶酸（,LV,）为调节剂可增强效应剂,5-FU,的疗效,5-FU/LV,联合用药其疗效已被多数研究所证实，是现阶段世界范围内的标准疗法,第三代铂类化合物奥沙利铂（,Oxaiplatin,），它与,DNA,单链的特定位点结合，阻止,DNA,复制,有效率,50.7%,，主要毒副作用是白细胞减少、腹泻、感觉神经障碍,结直肠癌综合治疗,化 疗,81,结直肠癌综合治疗,放 疗,结肠癌：,不适宜放疗,术前放疗：,适用于高度恶性；手术边缘病例；,肿瘤巨大并发感染；年龄太大者,术后放疗：,适用于手术切除不彻底；,Dukes,B,C,期；肿瘤位于直肠下,2/3,者,手术前后均放疗,：,“,三明治,”,疗法,不能手术的直肠癌放疗：,缓解症状；增加手术,切除的机会,直肠癌,82,结直肠癌综合治疗方案的制定,原则：,合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最,大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量,方法：,以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位，,肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用,化疗和放疗,术前可采用化、放疗或区域动脉灌注化疗,术中可行放疗、门静脉插管化疗、腹腔热化疗、,区域化疗,术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、,放疗、生物免疫治疗,83,结直肠腺瘤和结肠腺瘤病,colorectal polyp,and,colonic polyposis,84,定义：,凡突出于结直肠粘膜表面的隆起性,病变,不论有无蒂,统称为息肉,息肉是形态学名称而非病理诊断,结直肠息肉,85,结直肠息肉,86,结直肠腺瘤,管状腺瘤：,最常见,大多有蒂，圆形卵圆形,2,cm,者，恶变率10,绒毛状腺瘤,广基，表面粗糙、常呈分叶状,恶变率高（,40,）,2cm,者可达70,混合腺瘤,87,结直肠腺瘤,症状：,结直肠腺瘤较小时无症状，症状以便血最多见，此外，粘液便或粘液血便亦可为首要症状,检查：,直肠指检、结肠镜检查和钡剂灌肠检查,治疗：,较小的腺瘤可经结肠镜摘除，对于,1cm,广基或,2,cm,有蒂腺瘤应经腹或经肛门切除,确诊：,术后病理检查,88,结肠腺瘤病,特 点,多发性：腺瘤数目超过,100,个者,多形性：腺瘤病之腺瘤常以管状腺瘤多见，,大小不一，散在分布，左侧结肠多于右侧,属于显性遗传性疾病,癌前病变，平均,10,年,89,结肠腺瘤病,治 疗,手术时机越早越好,手术方式,结直肠全切除和回肠造口术,结肠全切除、回直肠吻合术和结肠次全切,除、升结肠直肠吻合术,全结肠切除、直肠粘膜剥除、回肠袋肛管,吻合术,90,仁 济 医 院普 外 科 钟 鸣,