血栓与止血检验理论.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第二章血栓与止血的一般检查,第一节 概述,出血、血栓性疾患的发病机制可概括为：,血管壁的结构或功能异常；,血小板量的量或质的异常；,凝血因子含量与活性；,抗凝机制；,纤溶机制。,正常止血过程：,血管期、血小板期、血液凝固期、血栓动力学变化期,疾病分类,病 因,疾病名称,出血性疾病,血管异常,先天性：,HHT,、家族性单纯性紫癜,获得性：过敏性紫癜、老年性紫癜,原因不明：单纯性紫癜,血小板异常,数目异常,减少：,ITP,、,增多：原发性血小板增多症,质量异常,先天性：血小板无力症、巨大血小板综合征,获得性：肾病性、肝病性、白血病、药物,凝血因子缺乏,先天性：除,3,、,4,外其他凝血因子缺乏,获得性：肝病性、维生素,K,缺乏症,抗凝物质异常,类肝素物质增加、凝血因子抑制物、狼疮样抗凝物质,纤溶异常,原发性、继发性纤溶亢进,血栓形成性疾病,动脉血栓形成,心肌梗塞、缺血性脑中风,静脉血栓形成,深静脉血栓形成,微血管血栓形成,DIC,、血栓形成性血小板减少性紫癜,三、止凝血系统疾病的分类,血栓与止血检验的基础理论,血液为什么在血管中自由流动,割破血管后血液为什么没有一直外流,实验课时，有的同学伤口愈合慢，有的同学几乎不出血,通过按压不流血了，但扎了旁边皮肤后，原有创口开始流血,小说里常说战争场面浮尸遍野、血流成河，可以吗？,常发的心脑血管疾病的主要原因,止血：,血管被损伤后血液从血管中流出至停止。,抗凝物质：,对抗活化的凝血因子，避免血液继续,发生凝固的物质,凝血：局部,血液由液体状态转变为凝胶状态。,纤溶系统：,指纤溶酶活化降解纤维蛋白（原）等,使血栓溶解的系统。,各种定义,：,止凝血,抗凝血,止血、凝血,血栓,抗凝、纤溶,出血,止凝血与抗凝血的平衡,一、正常止血机制,（一）血管壁的作用：,止血作用：,血管收缩；,激活血小板；,激活凝血系统；,局部血粘度的增高。,血管壁又有抗血栓形成的能力。,（二）血小板的作用：,粘附功能、聚集功能、分泌,(,释放,),功能、促凝血活,性、血块收缩功能、维护血管内皮的完整性,血管期,血小板期,血液凝固期,血栓动力学变化期,二、正常完整止血过程,血栓形成,RBC,PL,FIB,正常止血模式图（,1,）,正常止血模式图（,2,）,正常止血模式图（,3,）,纤溶系统,正常止血模式图（,4,）,止血机制,血管损伤,内皮下组织暴露,血小板粘附,初期止血,血小板聚集,凝血酶形成,血小板释放反应,止血栓形成,纤维蛋白形成,二期止血,加固止血栓,止血栓收缩,血凝块形成,ADP,、,T xA,2,（三）血液凝固的作用,血管收缩,一、,血管壁的结构,二、,血管的止血作用,（一）大,血管的结构,（二）,小,血管的结构,（三）血管内皮的异质性,（,二）血管在生理情况下的作用,（一）,血管受损伤后的作用,内膜,中膜,外膜,（,四,）血管内皮的,生长和调控,第一节 血管壁的止血作用,内膜,外膜,（一）血管受损伤后的,作用,血管收缩作用,激活血小板,促进血液凝固,血液凝固的调节,1.,血管收缩作用,小血管收缩：,特点：,快速，仅需,2S,左右,。,由,血管活性物质,调节其收缩,收缩作用强烈、持续而止血,大血管收缩：,特点：,神经调节,完成,使血管平滑肌收缩,血流减少,2.,激活血小板,3.,促进血液凝固,4.,抗血栓形成作用,血管内皮细胞的生物屏障作用,摄取和清除,循环中一些促凝物质、血管活性物质,血管内皮细胞能,合成和分泌,一些物质,血管内皮细胞能合成和分泌一些物质,：,舒张血管,：,PGI2,（,prostacyclin,）、,NO,抑制血小板聚集,：,PGI2,（前列环素,),灭活凝血因子：,PC(,蛋白,C),系统、,AT,、,TM,、,促进血块溶解：,t-PA,血管受损，释放物质减少。,Vwf,和,PAI,促凝物质增多,血小板的结构,血小板的活化及其分子基础,血小板的止血功能,第二节 血小板止血作用,普通显微镜下,血小板,扫描电镜图下血小板,表面结构,骨架系统,细胞器,特殊膜系统,血小板超微结构图,（一）血小板的表面结构,血小板膜,细胞外衣,开放管道系统,血小板膜蛋白,血小板膜脂质,磷脂酰丝氨酸,PS,在血小板火化后转向外侧，称为,血细胞第三因子,PF3,血小板膜糖蛋白结构模式图,膜蛋白,膜脂质,主要血小板膜糖蛋白,国际名称,CD,名称,特性,GPa,CD49b,与,GPb,形成复合物是胶原的受体,GPb,CD42c,与,GP,形成复合物是,wWF,受体,GPc,CD49f,与,GPa,形成复合物是,Fn,的受体，也是层素的受体,GPa,CD29,与,GPa,和,GPc,形成复合物是胶原和,Fn,的受体,GPb,和,a,CD41a,（,b/a,）,GPb,与,a,形成复合物是,Fg,的受体,，也是,wWF,和,Fn,的受体,GP,CD36,是凝血酶敏感蛋白受体,GP,CD42d,构成凝血酶受体,GP,CD42a,GPb,形成复合物是,wWF,的受体,（二）血小板,骨架,系统（,skeletal system,）,由,微管,、,微丝,及,致密管道系统,组成，其中最重要的环形微管,它们在,维持细胞形态、变形运动、收缩、释放中,起着重要的作用,骨架系统又称为即,溶胶,-,凝胶区,致密管道系统,DTS,与血小板外不连通，参与花生四烯酸代谢及前列腺素合成。也是钙离子的储存库,（三）细胞器内含物结构,每个血小板中有十几个，圆形直径为,250-500nm,，颗粒有界膜包围，内容物呈中等电子密度,它,是血小板可分泌蛋白质的主要贮存部位,这些,蛋白质,在促进血小板黏附、聚集、细胞生长、血块收缩及血块溶解中起着重要的作用（,fg vwf,凝血因子,5,和,8,）,1.a,颗粒（,a-granules,）,2.,致密颗粒（,dense granules,）,又称为,颗粒,每个,颗粒血小板中有,4-8,个，直径为,200-300nm,，圆形，颗粒有界膜包围，颗粒与界膜之间常有一层透亮的间隙,主要贮存低分子量的,活性物质,（,ADP ATP,肾上腺素）,3.,溶酶体（,lysosome,）,又称为,颗粒,每个,颗粒血小板数目少，直径为,175-250nm,，颗粒有界膜包围，形态上不易与,a,颗粒区分,溶酶体的内容物只有在强诱导剂作用下才发生释放反应,是血小板的消化结构，其中含有丰富的,水解酶及蛋白酶,血小板 特殊膜系统,开放管道系统,致密管道系统,二、血小板的活化及其分子基础,血小板收缩和形态改变,血小板表面特殊蛋白的表达,血小板能量代谢及血浆特异产物水平增高,（一）血小板收缩和形态改变,活化激活剂,:,thrombin,、,collagen,、,TXA2,、,PAF,、,E,、,ADP,等,（二）血小板表面特殊蛋白的表达,GPII,b,/III,a,血小板,P-selectin,颗粒膜蛋白,-140,(granule membrane protein-140,GMP-140),三、血小板,止血功能,黏附功能,聚集功能,释放反应,促凝活性,血块收缩功能,维护血管内皮细胞完整性,血小板功能,参与生理止血,1.,血小板黏附功能,指血小板黏着于血管内皮下或其他异物表面,过程：血小板膜糖蛋白,GPb/,与血管内皮下表面吸附的,vwf,结合。,2.,血小板聚集（,aggregation,）功能,是指活化血小板与血小板之间的黏附形成聚集体,聚集可有不同,致聚剂,诱发：,ADP,、肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶、胶原等,过程：,血小板 活化血小板 血小板膜糖蛋白,GPIIb/IIIa,+,纤维蛋白原（,Fg,）,致聚剂,聚集,3.,血小板释放反应（上）,是指血小板被激活后，形态改变，血小板贮存在溶酶体、,a,颗粒、致密颗粒中的内容物,从开放管道系统释放到血中的过程,聚集诱导剂均能引起血小板释放反应，,弱诱导剂诱导的释放不超过,a,和致密体颗粒内容物的,25,，,强诱导剂可使,70,-90,内容物释放,4.,血小板促凝活性,(,上,),是指血小板参与凝血反应、加速内源凝血系统、促进血液凝固的功能,形成,PF,3,:,血小板被激活，使磷脂酰丝氨酸转化形成血小板,3,因子,PF3,，为凝血提供了因子活化的场所，并参与组成了,a-a-Ca,2+,-PF,3,复合物和,a-a-Ca,2+,-PF,3,复合物,吸附和浓缩,凝血因子：血小板表面,vWF,分泌，具有结合,的能力,4.,血小板促凝活性,(,下,),（,platelet coagulant activity,）,对,凝血因子,、,有活化,作用：血小板受胶原和,ADP,刺激时，形成了接触产物活性（,contact product-forming activity,，,CPFA,）和胶原诱导的凝血活性（,collagen induced coagulant activity,，,CICA,）,可活化凝血因子,、,血小板释放多种凝血因子：如,、,和,Fg,等,5.,血块收缩功能,血块收缩,依赖血中,Fg,和血小板的数量、质量,被激活的血小板通过其肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的收缩作用,使血小板伸出多个伪足搭在,Fg,网上。当伪足呈向心性收缩时，纤维蛋白网变小，血清被挤出来，使血块收缩,血块的收缩有利于止血和伤口的愈合,血小板收缩功能的模式图,6.,维持血管内皮细胞完整性,血管内皮细胞和内皮细胞之间存在的空隙，由,PCL,来填充,而且血小板还参与血管内皮细胞的再生和修复过程,故能增强血管壁的抵抗力，降低血管的脆性和通透性,血管期,血小板期,血液凝固期,血栓动力学变化期,二、正常完整止血过程,血栓形成,第三节 血液凝固,(coagulation),凝血因子特性,凝血因子的功能及其分子基础,凝血机制,一、凝血因子特性,凝血因子,：血浆中和组织中直接参与凝血的物质,共,14,个,，,12,个已编号（,I-XIII,），,2,个未编号,（,激肽释放酶原,PK,、高分子量,激肽原,HMWK,）,除,F,为,Ca,+,外，其余均为,蛋白质,除,F,外,其余均存在于,血浆中,除,F,、,外，大部分在,肝脏合成,编号 名称 生成部位 参与凝血途径 生化特性,纤维蛋白原 肝 共同,凝血酶原 肝 共同,VKD,组织因子 脑肺等组织 外源,钙离子 ,易变因子 肝 共同,稳定因子 肝 外源,VKD,抗血友病球蛋白 肝 内源,血浆凝血活酶 肝 内源,VKD,Stuart-Prower,肝 共同,VKD,血浆凝血活酶前质 肝 内源,接触因子 肝 内源,纤维蛋白稳定因子肝共同,PK,激肽释放酶原肝内源,HK,高分子量激肽原肝内源,凝血因分类,依赖维生素,K,凝血因子,接触系统因子,凝血酶敏感因子,其他凝血因子,(,一,),依赖维生素,K,凝血因子,包括,FII,、,VII,、,IX,、,X,，其共同特点,-,氨基末端含有数量不等的,-,羧基谷氨酸,-,羧基谷氨酸：,具有结合,Ca+,的能力,，并借助于,Ca+,与磷脂膜结合，,Ca+,起,“,搭桥,”,作用,在肝合成必须依赖,VitK,，,V,it,K,缺乏可导,致新生儿出血或获得性成人出血性疾病,-,羧基谷氨酸,Ca,+,磷脂膜,II,、,VII,IX,、,X,1,因子,XII-,接触因子，,是内源凝血途径的,始动因子,2,因子,XI-,血浆凝血活酶前质，,与,HMWK,结合成复合物的形式存在,3.,激肽释放酶原，与,FXI,相似，,PK,在血液中是与,HMWK,结合成复合物的形式存在,（三）接触凝血因子,:,通过接触反应启动内源凝血途径,HMWK,缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，,无出血症状,HMWK,P K,FXII,HMWK,P K,HMWK,FXII,辅因子,4.,高分子量激肽原,high molecular wight kininogen,HMWK,包括,FI,、,V,、,、,XIII,它们的,共同特点,是对凝血酶甚为敏感,（三）凝血酶敏感因子,为血液凝固的基础物质，是,凝血酶作用的底物,。,IIa,Fg Fb,1,因子,I-,纤维蛋白原，,fibrinogen,Fg(FIB),它是,最不稳定,的凝血因子,是,FXa,的,辅因子,，参与,II,的激活。,FV FVa,FV,缺陷有,副血友病,之称，轻度出血症状。,FXa,在,FVa,参与下其活性增强,30,万倍,IIa,、,FXa,2,因子,V-,易变因子，,labile factor,由因子,促凝活性与,VWF,形成复合物形式存在,（,1,：,99,），,合成部位不明,。,是,FIXa,的,辅因子,，,F,F,缺乏为,血友病,A,，是最常见的出血性疾病,VWF,：,是一个不属于,14,个凝血因子范畴重要的参与凝血过程的蛋白质，其巨大的分子结构多聚体，作为因子,的载体，保护因子,不被破坏而顺利完成凝血作用。,Fa,IIa,3,因子,复合物,-,抗血友病球蛋白，,antihemophilci globulin,AHG,IIa,、,Ca,+,FXIII FXIIIa,具有转谷酰胺酶的作用，,FXIIIa,FM,交联,Fb,。,4,因子,XIII-,纤维蛋白稳定因子，,fibrin stabilizing factor,FSF,广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，,正常血中不含,TF,。,内皮细胞,单核细胞,(,含低,TF,活性,),刺激下,可以合成和表现,TF,FIII,(,辅因子,),与,FVII,或,FVIIa,形成复合物,内毒素、免疫复合物,IL-1,、,TNF,等,(,四,),其他凝血因子,1,因子,III,-,组织因子，组织凝血活酶,tissue factor,TF,Ca,+,参与,：,FXI,和,XIII,的活化。,FIXa,与,FVIIIa,(,内源,),FVIIa,与,FIII,(,外源,),FXa,与,FVa,(,共同,),等复合物的活化。,在凝血反应中，,Ca,+,主要促使活化的凝血因子与磷,脂表面形成复合物,Ca,+,对血液凝固起关键作用，无,Ca,+,血液不能凝固,Ca,+,磷脂膜,2,因子,IV-,钙离子，,calcium,Ca,+,稳 定：,I,、,II,、,VII,、,X,、,XI,、,XII,、,XIII,、,PK,、,HMWK,储存稳定性,较稳定：,IX,不稳定：,V,、,VIII,内源：,VIII,、,IX,、,XI,、,XII,、,PK,、,HMWK,参与凝血途径,外源：,III,、,VII,共同：,I,、,II,、,V,、,X,、,XIII,IV 3,个途径都有参与,因子特性：,IIa+Ca,+,FXIII FXIIIa,FXIIIa,能使纤维蛋白多聚体变成凝块,因子,XIII,的激活：,三、凝血机制及过程,血液凝固“一、二、三”,一个学说：,瀑布学说，即无活性因子被激活后以另一个凝血因子为底物的连锁反应,两个途径：,内源及外源凝血途径,三个阶段：,形成凝血活酶（凝血酶原酶）,凝血酶原形成凝血酶,纤维蛋白原 形成纤维蛋白,内外凝血途径的主要区别：,在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果形成两条不同的,因子,X,激活,通路。且外源性速度较快,凝血新模式：,内源凝血系统,外源凝血系统,内源凝血途径,共同凝血途径,外源凝血途径,认为内外凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。,凝血过程,因子,XII,的激活,（,1,）,固相激活,：,FXII+,带,负电,物质,（体内：胶原、微纤维、基底膜等,体,外：玻璃、白陶土、硅藻土等）,分子构型改变，活性部位暴露,FXIIa,。,（,2,）,液相,(,酶类,),激活,：,FXII -FXIIa,-FXIIa,FXIIa,作用,：,激活,FXI,和,FVII,，,PK,和,PLG,K,、,PL,K,（一）内源凝血途经,是指参与凝血的因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和,Ca+,（不是体内主要的）,TF,表达后,FVIIa-TF FIX,凝血酶,FXI,产生,FXIa,和,FIXa,只是对体内因血管内皮损伤引起的,凝血病理生理反应的一个补充。,体外或实验室所作的凝血试验，采用固相激活剂去活化,FXII,，是传统的凝血过程,。,是指参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血液。,血管损伤,细胞表达,TF,VIIa,TF-VIIa-,Ca,+,FXa,FIIa,Fb,外源凝血途径,是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要部分,（二）外源凝血途径,-extrinsic pathway,是指从,FX,的激活到,纤维蛋白形成,的过程。,它是内、外凝血系统的,共同凝血阶段。,(,三,),共同凝血途径,-,common pathway,FVII(a),血管损伤,TF,TF-VIIa-,Ca,+,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca,+,PL,Ca,+,FXa,FVa,Ca,+,PL,FX,FII,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca,+,FXIII,外源凝血系统,内源凝血系统,FIIa,凝血机制图,第四节 抗血液凝固系统,细胞因素,单核,巨噬细胞系统：促凝物可被吞噬和清除,肝细胞：被激活的凝血因子,(7,和,9),可被肝脏摄取和灭活,及合成抗凝物,AT,、,2,-M,血管内皮细胞：,合成或释放,PGI,2,抑制,PLT,聚集,释放表面的硫酸乙酰肝素、,TM,抗凝作用,合成或释放,t-PA,激活,PLGPL,促进纤,溶,体液因素,抗凝血酶,蛋白,C,系统,组织因子途径抑制物,蛋白,Z,和蛋白,Z,依赖的蛋白酶抑制物,其他抗凝物质,是,最主要的生理性抗凝物质,，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的,70%-80%,。,特性：主要由肝脏合成,丝氨酸蛋白酶抑制物,血管内皮细胞和巨核细胞合成少量,属,球蛋白，半衰期,61,72h,VIIa,不被,AT,抑制,AT,缺乏易导致静脉血栓形成，与动脉血栓形成关系不大,抗凝血酶,antithrombin,AT,包括：,蛋白,C,、,蛋白,S,、,凝血酶调节蛋白,、,内皮细胞蛋白,C,受体,PC,是一种,糖蛋白,肝合成，,依赖,VitK,，,不被,AT,灭活,PC,APC,（活化的蛋白,C,）,APC,的主要作用：,灭活,FVa,和,FVIIIa,，,但需要磷脂和,Ca,+,的参与,抑制,FXa,与血小板膜磷脂的结合,。,激活纤溶系统,，通过灭活,PAI-1,，激活纤溶,增,强,AT,与凝血酶的结合,凝血酶,+TM,EPCR,二、蛋白,C,系统,1.,蛋白,C(PC),合,成与,PC,相似，,依赖,VitK,。,1977,年在美国,Seattle,（,西雅图）,发现的一种蛋白质，故称,PS,为,APC,的辅因子,，增强,APC,与磷脂的亲和力,可使,APC,活性,增加十倍,60%,结合,结合,C4bp,（补体第四成分结合蛋白）,两种形式存在,属于急性时相反应物,40%,游离,才能作为,APC,的,辅因子参与抗凝机制,急性炎症及相关疾病中,C4bp,水平增高，游离,PS,降低,2.,蛋白,S,（,PS,）,血管内皮细胞合成，,是凝血酶的受体,凝血酶,+TM,复合物加速,PC,（活化）,APC,2,万倍以上,3,凝血酶调节蛋白（,TM,）,调整,PC,抗凝作用,由内皮细胞合成,储存于内皮细胞胞质中,在炎症反应时可表达内皮细胞表面,4.,内皮细胞蛋白,C,受体（,EPCR,）,由血管内皮细胞、血小板、单核细胞、肝合成,是,1995,年新确定的一种血浆抗凝蛋白,现在认为其,在生理性抗凝蛋白作用中占相当重要的比重，并直接参与了血液凝固的过程,为,TF-VIIa,复合物的抑制物,还可直接抑制,FXa,抗凝原理,:,TFPI,首先结合于,Xa,的活性中心，形成,TFPI-Xa,，然后在,Ca,+,存在下与,TF-VIIa,形成多元复合物，使其活性丧失,三、组织因子途径抑制物,（,tissue factor pathway inhibitor,TFPI,）,蛋白,Z,（,PZ,）：,依赖,VK,的糖蛋白，肝脏合成，可被凝血酶裂解。,DIC,、肝病、骨纤、新生儿的,PZ,水平都很低,PZ Xa,失活,在磷脂和,Ca,+,的,存在时变得更加明显,蛋白,Z,依赖的蛋白酶抑制物（,PZI,）：是一种,丝氨酸蛋白酶，肝脏合成，血液凝固或血栓形成时会大量消耗,Xa-PZ-PZI,复合物 灭活,Xa,功能增强,PZ,、,PZI,缺陷 可导致血栓形成,四、蛋白,Z,和蛋白,Z,依赖的蛋白酶抑制物,2,巨球蛋白,（,2,-M,）,抑制：,IIa,、,K,、,PL,1,抗胰蛋白酶,（,1,-AT,）,抑制：,FXIa,、,IIa,、,PL,C1,抑制物,（,C1-INH,）,抑制：,FXIIa,、,FXIa,、激肽释放,酶、,PL,、补体,1,五其他凝血抑制物（,1,）,五其他凝血抑制物（,2,）肝素,肥大细胞合成，酸性粘多糖,主要抗凝原理：,肝素,+AT,灭活以丝氨酸为活性中心的蛋白酶（抗凝），,增强,APCI,活性（促凝）,高分子肝素,IIa,，抗凝效果强，作用快，维持时间短,低分子肝素,Xa,，抗凝效果较弱，作用慢，维持时间长,其他作用：促进纤溶酶原激活物的释放，抑制血小板的,表面凝血酶形成,纤溶系统的概述,纤溶系统的成分、功能及其分子基础,纤维蛋白溶解机制,第五节 纤维蛋白溶解系统,(fibrinolyic system),出血,血栓,简称，纤溶系统，纤溶异常,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,纤溶酶原,激活抑制物,纤溶酶,纤溶酶抑制物,纤维蛋白,(,原,),纤维蛋白降解产物,一、纤维蛋白溶解系统的概述,二、纤溶系统的成分、功能及其分子基础,纤溶酶原,（,plasminogen,PLG,）,纤溶酶原激活物,(plasminogen activator,，,PA,）,纤溶酶,(plasmin,PL),纤溶抑制物,plasminogen activator inhibitor,，,PAI,）,肝脏,合成，半寿期约为,2.2,天，,血中浓度,1.5-2.0 umol/L,。,谷氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原,赖氨酸纤溶酶原被激活剂激活的效率极大，同时与,Fb,的亲和力较高。,作用机制：血液凝固时,PLG,（大量吸附）纤维蛋白网上,t-PA,、（,u-PA,）,(,纤溶酶，,plasmin,)PL,促使,Fb,溶解,PL,（一）、纤溶酶原,（,plasminogen,PLG,）,（二）、纤溶酶原激活物,组织型纤溶酶原激活物,（,tissue plasminogen activator,，,t-PA,）,尿激酶型纤溶酶原激活物（,urokinase plasminogen activator,，,u-PA,）,活化机理：,PLG PL,PL,是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶,作用：,降解,Fg,和,Fb,水解多种凝血因子,（,FV,、,、,、,、,）,使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原）,分解血浆蛋白和补体,可将单链,t-PA,、,u-PA,转变为双链,t-PA,、,u-PA,可降解,GPIb,、,GPIIb/IIIa,激活转化生长因子，降解纤维连接蛋白等各种基质蛋白质,PL,在较高浓度时能激活血小板和内皮细胞,促进凝血,（三）纤溶酶,t-PA,、,u-PA,(plasmin,PL),抑制纤溶酶原激活剂：,分为,：,PAI-1,、,PAI-2,、,PCI,抑制纤溶酶：,2,-AP,、,2,-,巨球蛋白等,（四）纤溶抑制物,3.,蛋白,C,抑制物（,protein C inhibitor,，,PCI,）,又称为,PAI-3,由肝脏合成，能有效地抑制,APC,PCI,能与以丝氨酸为活性中心的蛋白酶,形成,1:1,的复合物，使蛋白酶失活,5.,2,-,巨球蛋白,（,2,-macroglobulin,，,2,-MG,）,主要由肝脏和巨噬细胞产生,是一种二聚体糖蛋白，广谱的蛋白酶抑制物,可与,PL,形成复合物而使,PL,失活,纤溶系统的组成及其特征,名称,主要合成部位,主要性质或作用,作用靶,纤溶基本成分,PLG,肝脏,丝氨酸蛋白酶,纤维蛋白,纤溶系统激活成分,PL,由,PLG,转变而来,丝氨酸蛋白酶,纤维蛋白,t-PA,血管内皮细胞,丝氨酸蛋白酶,PLG,u-PA,泌尿生殖上皮细胞,丝氨酸蛋白酶,PLG,PK,肝脏,丝氨酸蛋白酶,scuPA,HMWK,肝脏,辅因子,scuPA,F,肝脏,丝氨酸蛋白酶,scuPA,SK,溶血性链球菌,溶栓治疗,PLG,UK,肾小管上皮细胞,溶栓治疗,PLG,纤溶系统的组成及其特征,(,续上表,),名称,主要合成部位,主要性质或作用,作用靶,纤溶系统抑制成分,PAI-1,血管内皮细胞,丝氨酸蛋白酶抑制剂,t-PA,tcu-PA,PAI-2,胎盘,丝氨酸蛋白酶抑制剂,tct-PA,tcu-PA,PAI-3(PCI),肝脏,丝氨酸蛋白酶抑制剂,PC,tct-PA,tcu-PA,2,-AP(,2,-PI),肝脏,丝氨酸蛋白酶抑制剂,PL,2,-MG,肝脏,广谱蛋白酶抑制剂,PL,纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应,纤溶分两阶段,：,PLG,的激活,PLG PL,Fb(g),的降解,PL Fb(g),及其他蛋白质,（如：,FV,、,VIII,、,XIII,等）,水解,PA,三、纤维蛋白溶解机制,内激活途径,外激活途径,外源激活途径,（一）纤溶酶原激活,(,二,),、纤维蛋白（原）降解机制及产物,纤维蛋白原的降解,可溶性纤维蛋白的降解,交联性纤维蛋白的降解,降解产物的作用,中性粒细胞释放的弹性蛋白酶和组织蛋白酶,G,可参与血管外纤维蛋白降解,弹性蛋白酶还可降解纤维蛋白原并释放特异性的纤维蛋白肽,A1-21,Fg,去两端（碎片,A,、,B,、,C,、,H,）,+,肽,B,1-42,+,碎片,X,PL,碎片,Y,+,碎片,D,PL,碎片,E+,碎片,D,PL,1.,纤维蛋白原的降解,D-D,的产生,D-dimer,Plasmin,D-D,的产生,凝固,Ca,+,、,FXIIIa,纤维蛋白多聚体,聚合,纤维蛋白寡聚体,很不稳定，或称可溶性,FM,端对端结合,边对边结合及链增长,分解,FM,D-E-D,IIa,FPA,FPB,Fg,D-E-D,交联纤维蛋白,纤溶酶,X,、,Y,、,D,、,E,D,二聚体,DD-E,聚合物等,FXIIIa,凝血酶,FPA,、,FPB,纤维蛋白原,纤溶酶,X,、,Y,、,D,、,E,B,1-42,A,、,B,、,C,、,H,FDPs,FDPs,非交联纤维蛋白,纤溶酶,X,、,Y,、,D,、,E,B,15-42,A,、,B,、,C,、,H,、,B1-42,纤维蛋白,(,原,),的降解图,碎片,X,（,X,）：,与,Fg,、,FM,结构相似，可与,Fg,竞争,凝血酶,与,FM,形成复合物，阻止,FM,的交联,碎片,Y,（,Y,）：,抑制,FM,的聚合及抑制,FM,形成不溶性,Fb,碎片,D,和,E,（,E,）,：,D,抑制,FM,的聚合，,E,（,E,）竞争,凝,血酶,，而具抗凝作用,极附属物,A,、,B,、,C,、,H,：,可延长,APTT,及凝血时间,4.FDP,的作用,-,具有抗血液凝固的作用,第六节 血液的流变特性,血循环示意图,流变的概念：流动与变形之意,流变学,(rheology),：流动与变形或形变规律的科学,生物流变学,(Biorheology),：生命现象中的流变学；,血液流变学：血液、血管、及其相互作用的流变学,一、基本概念,二、血液的流变特性：,1,血液在血管中的流动形式,层流,即血液在血管中的流动是分层流动的，越靠近中央流速越快，反之越慢，这样在两层之间就产生了速度差，即,V,1,-V,2,0,，如果将两层间的距离与速度差之比，即得速度梯度，速度梯度又称切变率在实际的血液流动中，血细胞处于血管的中央，其周围是血浆层，这样形成两个相即流速较快的中央相和流速较慢的边缘相。二者合称两相系统,(Two phase system),，这种流动形式具有重要的生理意义,(,压迫、分技,),。,血液在血管中的流动,血液在血管中的流动,血液在血管中的流动,2.,血液的粘滞性,由于血液在血管内是分层流动的，快的一层给慢的一层以拉力，而慢的一层给快的一层以阻力，这样一对力称为液体内摩擦力,(internal friction),，内摩擦力与,S,和速度梯度成正比即,f=.r.S,其中,为粘滞系数，又称粘度值,(Viscosity),。粘度是由于液体内部物质的非均质性所造成的，粘度的大小体现了液体内部非均质的程度。我们将在一定切变速度下的粘度称为表现粘度,(apparent Viscosity)(a),，依据切变率与粘度的关系，可将液体分为牛顿液体,(newton fluidl),和非牛顿液体,(Nonnewton fluid),非牛顿液体有两种，一种称剪切稀化，另一种称剪切稠化。,牛顿流体,：在一定温度下，液体的粘度值不随切变率变化而变化，为一常数，这类流体称牛顿流体。如水、血浆即为牛顿流体。,非牛顿流体,：在一定温度下，液体的粘度值随切变率的变化而变化，这类流体称非牛顿流体。如高分子溶液，血液等为非牛顿流体。,3.,血液的粘弹性,(Viscoelasty),当切变速度为零时，红细胞相互聚集，形成缗钱状，成串的红细胞又相互形成立体的网状结构，当受到外力作用时，这种结构可以起到传递作用力和反作用力的作用、使血液呈现出弹性，也就是具有粘性的血液同时表现出一定的弹性，因此血液具有粘弹性。粘弹性的测定需要较高精度的仪器。,三、,血液的粘度,影响血液粘度的因素：,1,、内在因素,A.,血细胞比容和红细胞数量：血细胞比容是影响血液粘度最主要的因素，比积越高血液粘度越大。,B.,红细胞大小和形态：实验证明，平均红细胞体积越高，血液粘度越大，反之，血液粘度越小。,C.,红细胞变形性：刚性血粘度。,D.,红细胞聚集性：聚集血粘度。,E.,血浆粘度：,pb,，,Fb,聚集性 ,b,个,2,、,外在因素,：,pH,，,切变率，温度,。,在某些因素的作用下，在活体的,心脏,或,血管,腔内,，,血液发生,凝固,或有,沉积物形成,的过程。在这个过程中所产生的血凝块或沉积物称,血栓（,thrombus),第七节 血 栓 形 成（,thrombosis,）,血栓分类,血栓形成机制,一、血 栓 分 类,白色血栓,：通常由动脉壁受损引起，又称为,动脉血栓,;,由,PLT+Fb+WBC+,少量的,RBC,组成,红色血栓,：通常由静脉壁受损引起，又称,静脉血栓,。由大量,RBC,、,WBC,、,Fb,网,+,少量,PLT,组成,血小板血栓,：多见于微循环中由大量,PLT,团块,+,少量,Fb,网,一、血 栓 分 类,微血管血栓,：毛细血管和微循环受累所引起，,以,Fb,为主，又称为,Fb,或透明血栓,混合血栓,：可发生在,A,、,V,或心脏腔内，由头、体、尾组成。,头部由白色血栓组成，,体部由白和红色血栓组成，,尾部由红色血栓组成,血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果！,血流改变,血流淤滞与涡,流,胶原、微纤维暴露,血小板活化,凝血因子释放,促凝功能增强,血管损伤,抗凝功能减弱,血液成分改变,血小板因素：,血小板增多、血小板活化,凝血因素：,纤溶因素：,纤溶活性降低,凝血因子活性增高，主要是,F,和,Fg,抗凝蛋白缺陷，如,AT,PC,PS,缺乏症,血,栓,形,成,三要素,二、血栓形成机制,动脉,血栓形成：,主要是血管,内皮,细胞损伤和,血小板,功能亢进有关。,静脉,血栓形成：,主要是,血流缓慢,和,凝血因子活性,增高有关。,血栓形成,动、静脉血栓形成机制,思考与练习,1,、参与止血的因素有哪些？,2,、血小板的生理特性和功能有哪些？,3,、血液凝固分哪几个途径？启动因子是什么？各包括哪些因子？,4,、写出血液凝固机制图表,5,、出血时间的定义,6,、出血时间延长的临床意义有哪些？,