血管炎性肾病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管炎性肾损害,华西医院肾脏内科 周莉,定义和分类,血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征，它们的,共同病理基础,是大小不等的动脉、静脉、微血管管壁或其周围有,炎症性改变,，使管腔变窄、循环受阻、受累器官出现功能障碍。,按血管受损范围可分为局限性和系统性。,按有否继发因素分为,原发性和继发性,原发性血管炎的分类,大动脉：大动脉炎、颞动脉炎,(,巨细胞动脉炎,),中动脉：颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、,结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎,小动脉,：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎,Wegener,肉芽肿、显微镜下多动脉炎,毛细动脉、静脉,：,Wegener,肉芽肿、过敏性紫癜,显微镜下多动脉炎、超敏性血管炎,微静、动脉：白塞病,继发性血管炎,弥漫性结缔组织病：,SLE,、,SS,、,RA,感染,过敏性紫癜,肿瘤,病因和发病机制,病因不清楚，亦不相同,免疫复合物在血管壁的沉积（循环或局部）,细胞免疫异常,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,易累及肾脏的血管炎,显微镜下多动脉炎（,MPA,）,Wegener,肉芽肿,(WG),结节性多动脉炎（,PAN,）,大动脉炎,主肾动脉型,变应性肉芽肿血管炎,轻,超敏性血管炎,少见,过敏性紫癜、,SLE,病例举例,病例,1,：老年男性,发热，水肿，,乏力，,ARF,70,岁老年男性,2,月前起病,双下肢水肿，皮肤青紫，发热,(,抗生素无效,),尿常规（,-,），肾功能正常,强的松,40mg/,日治疗后缓解,1,月前尿蛋白,（）,，,RBC,（）,20,天前,Scr130160umol/L,10,天前乏力、纳差、消瘦、尿少,2,天前大便失禁，,Scr280umol/L,入院后继续激素治疗及对症支持,日尿量,400500ml,入院后第,3,天出现神志淡漠、四肢无力加重,喝水呛咳、发音不清,颈阻,(,),，克氏征,(,),皮肤青紫，尿量进一步减少,Scr559.4umol/L,，钠,123.1mmol/L,，钾,5.82 mmol/L,，,CO,2,结合力,10.4 mmol/L,第,6,天昏迷，无尿，心律失常,第,7,天循环呼吸衰竭死亡,死后免疫及,ANCA,检查结果回报,免疫检查（,-,）,p-ANCA(,)1:3.2,抗原,MPO,（）,6.01,脑解剖病理结果,右颞叶蛛网膜下腔出血（范围,4.0cmx3.5cm,）,伴有血管炎，脑实质未见出血,轻度脑水肿，脑神经有退行性变伴较多淀粉样小体形成,脑动脉（基底动脉环、大脑中后动脉）粥样硬化（,I-II,级）,本案的经验教训,对血管炎肾损害这类疾病的认识不足,实验室查,ANCA,后等待结果所需的时间太长,对血管炎的治疗力度不够,血管炎的基本病理改变,血管纤维素样坏死,炎性细胞浸润,微动脉瘤,个别有肉芽肿病变,ANCA-,抗中性粒细胞胞浆抗体,c-ANCA,classic,胞浆中呈颗粒样的或小团块状的,p-ANCA,perinuclear,核周的,相应的抗原,PR3,蛋白酶,3,WG,cANCA,MPO,髓过氧化物酶,MPA-pANCA,CG,组蛋白酶,LF,乳铁蛋白,BIP,杀菌,/,通透性增加蛋白,HLE,人白细胞弹力蛋白酶,血管炎的临床表现,发病率并不低,多系统损害,发热,乏力,关节疼痛,纳差,肌痛,消瘦,皮肤改变,肾脏损害,肺损害：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核,神经系统损害,内脏缺血的表现,血管炎的预后,皮肤血管炎预后良好,累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重,引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒,主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用,易引起肾脏损害的血管炎常见类型,结节性多动脉炎（,PAN,）,显微镜下动脉炎（,MPA,）,Wegener,肉芽肿（,WG,）,SLE,过敏性紫癜,显微镜下多动脉炎,MPA,显微镜下多动脉炎（,MPA,）,是累及,微动脉、毛细血管、微静脉,，伴有或不伴有中、小动脉受累的,寡免疫,复合物沉积的,坏死性血管炎,，此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,阳性,为主要特点，随着,糖皮质激素和细胞毒药物,强化治疗，已成为少数经治疗可大大改善其预后的肾脏病之一。,MPA,的临床表现及诊断,肾脏损害：,1、,MPA,约80%累及肾脏,2、临床表现为急进性肾小球肾炎,3、病理类型为肾小球坏死性新月体病变,4、蛋白尿（,10%,的病人有,NS,）,5,、,镜下血尿或肉眼血尿,6、数日或数周发展为少尿、无尿、,ARF,MPA,的肾外表现,肺出血,发热,关节痛，肌痛,消瘦,眼、耳、喉、皮肤改变,消化道出血,周围神经炎,脑出血,MPA,的诊断,1、临床上,MPA,表现多样性，缺乏特征,2、,pANCA,阳性与,MPA,密切相关,3、肾组织活检是诊断,MPA,的必备条件,MPA,的诊断必须临床、实验室，病理检查,三方面结合，全面考虑，全面判断。,MPA,诊断标准,（参照1994国际,Chappel Hill,会议）,1、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏,死，无肉芽肿病变,2、全身多个脏器受累，肾脏病变常见,坏死性肾小球肾炎,3、排除其他类型的继发性血管炎,MPA,的病理改变（基本病变）,小型血管,(,如毛细血管，静脉或小动脉,),受累导致血管壁增厚，局灶节段坏死，增殖，硬化及微血栓形成；无肉芽形成。,MPA,的病理改变（肾脏）,以肾小球环死性新月体病变为特点,光镜,局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（,89%,）,有新月体形成（,92%,）,诊断新月体肾炎（,40%,）,纤维素样坏死性小动脉炎（,12,50%,）,髓质肾小管周围毛细血管炎,肾小管间质病变，炎细胞浸润,免疫荧光，无免疫复合物发现或仅微量存在,ANCA,与,MPA,自1982年,Davies,首先发现，至今已证实,ANCA,是原发性小血管炎诊断的特异指标，在,MPA,中,ANCA,的阳性率一般为75%，多为,p-ANCA,，,其滴度变化与疾病活动性相关，但与其病理损害程度不相关。,MPA,与,PAN,的鉴别诊断,此外，,Goodpastues,及,WG,有呼吸困难，咯血和贫血及肾损害，也是需要鉴别,Wegener,肉芽肿的特点,全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎,主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系统,经典型（鼻,/,鼻窦炎，肺部浸润和坏死性肾小球肾炎）和局限型（局限于鼻,/,鼻窦）,常为,c-ANCA,（），,PR3,（）,胸片特征性改变为双侧多发性结节样浸润灶，常见空洞,活体组织检查上下呼吸道有坏死性肉芽肿性病变，纤维素样血管炎，灶性、节断性或新月体肾炎,ANCA,检测的指征,1、,肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎,2、肺出血，尤其是肺肾综合征,3、具有系统性特征的皮肤血管炎,4、多发肺结节,5、上呼吸道慢性破坏性疾病,6、长期鼻窦炎和中耳炎,7、声门下气管狭窄,8、多发性神经炎和外周神经病变,9、眼眶后肿物,（1999年,ANCA,和血管炎的澳大利亚国际会议）,MPA,的治疗现状,MPA,可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前，预后较差,目前国际上尚无统一治疗方案,糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率,治疗分为初期诱导治疗和巩固维持治疗,诱导缓解治疗,MPA,一般,病情较重,，当肾活检以急性病变为主，,采用,MP+CTX,“,双冲击治疗”,MP(,甲基强的松龙)1,g/,次，连用三天，一周后重复,CTX 1g/,次，每月一次，累计6-8,g,间歇期用强的松,30-50mg/d,病情不太重的,，,可用强的松 1,mg/kg/d,，,4-8,周后减量,当强的松治疗,10-14,天时,口服,CTX 2mg/kg/d,共12周,维持阶段的治疗,MPA,易于复发，因此其治疗不宜过早停药,可用硫唑嘌呤长期维持1-2年,或小剂量强的松联合硫唑嘌呤,其他治疗,血浆置换用于,MP+CTX,治疗欠佳的病例,3-4,L/d,连续7天,;,同时给予强的松和,CTX,血浆吸附,特异性单克隆抗体,(campath-1 H,CD4,+,细胞单抗,),选择性的免疫抑制剂环孢素,A,（,CsA,）或骁悉,静注大剂量免疫球蛋白（0,.4g/kg/d,）,终末期肾衰竭者可透析或肾移植，,ANCA,阳性不影响移植肾存活,治疗中的注意事项,治疗中，动态观察,ANCA,、,MPO-ANCA,滴度变化,动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态,治疗中不宜过早停药，以免病情复发,(,有人治疗5年后,肾功稳定,尿检正常，,ANCA,阴转,才,逐渐停药,),已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检,肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗,肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕狭窄等慢性病变，“积极治疗”则弊多利少。,病例二（会诊,1,）,72,岁的老年男性,因发热、咳嗽,1,月于我院感染科住院,入院后使用过丁胺卡拉抗感染,因尿量减少，血肌酐升高（,180umol/l,），尿中蛋白（），轻度贫血请第一次会诊,会诊意见：肺部感染，药物性肾损害，结核、狼疮待排，建议停用肾损药物观察,病例二（会诊,2,）,血肌酐继续升高请第二次会诊,贫血加重，血肌酐,250umol/l,尿量,1000,ml/d,免疫检查（）,其间因发热久治不愈，,CT,考虑有陈旧性结核而试行抗痨治疗后，体温降至正常,会诊意见：肺结核，抗痨药性肾损伤？建议调整抗痨方案，查,ANCA,排除小血管炎,病例二（会诊,3,）,血肌酐进行性升高请第三次会诊,Hb80g/l,，,Scr600ummol/l,，尿量尚可,p-ANCA(+),MPO(+),会诊考虑小血管炎转我科治疗,病例二（全科讨论意见）,小血管炎诊断明确，以,MPA,可能性大,有行肾活检的指针，但考虑到患者年龄大，血肌酐偏高，肾活检有风险,使用,MP,和,CTX,双冲击的诱导缓解治疗,由于之前抗痨治疗有效，肺结核不能完全排除，在激素和免疫抑制治疗中抗痨方案继续使用,病例二（随访）,经双冲击治疗，患者血肌酐降至,400umol/l,，行第二次,CTX,冲击治疗后出院,至今已完成,CTX,冲击治疗，强的松使用,10mg/d,，血肌酐已降至正常，血红蛋白正常，抗痨药已停，患者一般情况良好,在实践中我们共同进步,谢谢大家,Thank for your attention,