如何合理用血---态度决定未来.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,如何合理用血,?,态度决定未来,!,北京协和医院麻醉科 黄宇光,我们面临的危机,-,血源短缺,总量供不应求,季节性“血荒”,结构性“缺血”,影响对患者的救治,2005-2009,年无偿献血量统计,面临用血,危机,-,需求急剧增加,北京市的医疗临床用血量的增加：,1998,年,26.8,万单位,2008,年,70,万单位,增长了,161%,患者面临的,风险,-,血源传播性疾病,卫生部,2006,年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低,但仍,有,7.18%,的人口携带乙肝病毒，约,9300,万人,中国网健康,，,2008,年,4,月,21,日。,特殊人群中丙肝病毒携带者达,70%,有,90%,的丙肝是由输血传播的,输血后丙肝发病率高达,10-20%,林夕夕，,协和医院院报,，,2005,年第,6,期。,患者面临的,风险,-,血源传播性疾病,Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.,由于,“,窗口期,”,的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生,6,输血管理,尽量减少不必要的输血,选择适合的病人，采用,适合,的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血,改善临床结局,减少医疗花费,7,输血的风险,急性和迟发的输血反应,输血相关的传染病,TRALI,输血相关的急性肺损伤,TACO,输血相关的循环超负荷,TRIM,输血相关的免疫调节,血液储存相关损害,患者面临的,风险,-,免疫反应,每次异体输血都相当于一次,小型器官移植,，可导致一系列对机体有害的免疫反应,增加术后感染几率,Chest 2001;119:1461-1468,加快肿瘤生长及复发,Anesthesiology 2008;109:9513,输血相关性急性肺损伤,Transfusion 2006;46:1478-1483,无血医疗的概念,Blood Medicine/Bloodless Surgery,并非外科手术“无出血”,在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血,住院时间及输血率的改变,Starting a Blood Management Program-One Hospitals Experience:Eastern Maine Medical Center.Irwin Gross,M.D.,我们已经采取的应对措施,严格掌握输血指征,采取多种措施减少出血,增加自体输血比例,术前储备自体血,急性等容血液稀释,术中,/,术后血液回收,全过程节约用血措施,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO,贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,术 前 管 理,术前评估,心肺功能,血红蛋白浓度,术前纠正贫血,心脏：代偿贫血,肺：,hyperoxic ventilation,的有效性,凝血,术前纠正凝血异常,书面知情同意书,-,节血技术,收集自体血,急性等容血液稀释,(ANH),简单、经济,安全、有效,新鲜全血（,+,凝血成分）,术 中 管 理,急性等容血液稀释,在麻醉诱导之后,手术开始之前,急性等容血液稀释,同步的交换全血,使用等渗胶体,(1:1),使用等渗晶体,(3:1),或,急性等容血液稀释,床旁储存,(6,小时,),没有取错血的可能,不进行,ABO,血型检测,按采集时相反的顺序重新输入体内,减少失血,外科方法,体位及,血液回收,TIVA,局部麻醉,T,pH,CVP,管理,控制性降压,容量置换,管理凝血及增加贫血的耐受,术 中 管 理,减少失血,外科方法,明确问题,娴熟的手术技术,止血带,技术设备,纤维蛋白胶,及时终止手术,术 中 管 理,加温输液,患者保温,减少失血,凝血管理,浓缩纤维蛋白原,浓缩凝血酶原复合物,氨甲环酸,去氨加压素,浓缩,XIII,因子,重组,VIIa,因子,(NovoSeven,),术 中 管 理,增加生理上的贫血耐受,正常血容量,高浓度的供氧,肌松,体温,麻醉的深度,容量替代,术 中 管 理,如果存在术后贫血,ICU,监测,插管、吸纯氧,肌松,正常的凝血,术后血液回收,减少实验室检查,静注铁剂、,VB12,、叶酸、重组,EPO,术 后,管 理,随以下指标变化：,麻醉深度,肌松,体温,吸入氧浓度,心功能,血容量,容量替代,器官特异性,大量失血的管理,-,RBC,输入,如果需要尽量早,如果可能尽量晚,年轻,/,一般状态好,:Hb 6-7 g/dl,老年,/,一般状态差,:Hb 8,10 g/dl,大量失血的管理,-,RBC,输入,Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-138,Anesthesiology 2006;105:198-208,Bundesrztekammer-Leitlinien 2008,思 考,遇到,“,耶和华见证人,”,等类似血液难题,遇到疑难危重大手术（逐年增加）,血库没有足够的血,-,我们怎么办？,1.,加强术前可切除性及手术疗效评估,2.,提高手术技术，减少术中出血,3.,围手术期合理用血，减少异体用血,1.,加强术前可切除性及手术疗效评估,血是很珍贵的医疗资源，要珍惜,理性评价手术疗效，权衡付出与收获,加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果,2.,提高手术技术，减少术中出血,提高对疾病和解剖的认知水平,提高手术的专业化程度,术中精细操作，争取,“,无血手术,”,充分运用现代化设备和器械,及时请求帮助并终止手术,3.,围手术期合理用血，减少异体用血,加强团队合作精神，科学决策用血,外科医生,-,尽可能减少术中出血,麻醉科和,ICU,-,保驾、护航，安全康复,节约异体血的策略,术前储备自体血,(PAD),急性等容血液稀释,(ANH),术中血液回收,控制性低血压,凝血管理,体位、体温、,pH,值管理,贫血耐受的评估,2010,年的重要新举措,术中严格掌握输血指征,研究制定各类患者的输血指征,术中加强血液学监测：,快速血红蛋白浓度测定,血气分析,血栓弹力图,Hb,监测的结果,:,是术中输血与否重要而客观的指标,2010,年重要新措施,切实落实血液回收技术,设备齐全：红细胞回收仪,19,台,技术培训：“,Training Club”,循环培训，人人过关,合理使用：二线监管，责任到人,血液回收流程图,2010,年取得成果,手术量同期对比上升,6%,，,异体输血量同期对比下降,0.95%,出血,1000ml,以下，基本可以不输血,出血,1500ml,以下，,80%,的患者可以不输血,2010,年重要新举措,麻醉科成立了,“,血液保护亚专业,”,专业源自专注，专注成就专业之精品！,输血科成份输血：,我院成分输血率已达,100%,强化术中自体血回输和控制性降压技术,骨科脊柱侧弯矫形术、耳鼻喉科鼻内镜手术、肝脏手术、,脑外科手术、心脏和血管手术,妇产科,!,2010,年的重要新举措,加强理念推广，注重技术培训,宣传推广,2010,年麻醉新技术培训,医院,“,输血周,”,活动,科研提高,参加,“,第五届全国输血大会,”,，赴欧洲参观学习等；,申请基金进行,“,围术期合理用血,”,相关研究：,北京协和医院临床用血情况,10,年调查,卫生部卫生行业专向科研经费（,3,千万）,中国,/WHO 2010-2011,年度合作项目（,6,万美元）,国际交流,邀请国外专家来院讲课,（,Mayo Clinic,教授，,UCLA Ronald Miller,教授）,点,北京协和医院用血情况调查,线,WHO,规范化用血技术推广,面,卫生行业科研专项经费项目“临床有效输血及血液风险控制技术应用研究与推广”,北京协和医院,2010,年度,临床合理用血先进集体,基本外科 麻醉科 输血科,Frankfurt am Main,Germany,德国考察感想,13.-17.,12.,2010,多科合作,2010,输血科,安全的血源,成分输血,手术科室,微创手术,严格止血,医务处,协调管理,宣传推广,麻醉科,减少出血：,控制性降压,体温管理,监测并纠正凝血功能,合理用血：,监测血液学指标,掌握输血指征,正确安全的用血,血液保护：,血液稀释技术,血液回收技术,血液保护药物,北京协和医院血液管理项目,评估各手术科室目前的用血模式和基准,对节约用血理念进行宣讲并实施,评估整体实施效果,奖励或惩罚,并再次宣讲,逐步形成,协和用血文化,让合理用血成为协和文化的自觉行动,谢谢您的关注与支持,!,转变传统观念,改善临床结局,