医患纠纷调解协议书.doc

医患纠纷调解协议书
甲方当事人（医方，以下简称甲方）：医疗机构名称： 、地址： ；参加调解人员姓名： 、职务 。
乙方当事人（患方，以下简称乙方）：姓名： ，性别 、年龄 岁、民族 。职业 。身份证号： ，住址 。

纠纷简要情况：

经调解，本着公正、公平、平等、自愿的原则甲乙双方达成如下协议：
一、甲方一次性补偿乙方人民币 元，大写： 元整，一次性了结纠纷。
二、乙方代理人承诺全权处理该纠纷，不再就此事提出其它诉讼请求和要求，若乙方为此提出其它请求及不法行为，一切责任及法律后果由乙方代理人承担。
三、此协议为终极调解，双方必须严格遵守执行，本协议违约金为
元，若乙方违反，须全额退还甲方补偿款及违约金共计： 元，并承担违约责任
协议履行的方式、地点、期限：
地点： 方式：
日期： 年 月 日
本协议一式四份，其中甲方二份、乙方一份、 司法公证处/ 医疗纠纷调解委员会一份，具有同等法律效力。

甲 方 乙 方
当事人（盖章） 当事人（签名）：
法定代表人/委托人（签名）：

签字日期： 年 月 日