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(新客户填写）健康瘦身
和掌柜联系的旺旺或者是QQ号：
要几个疗程？ 1个疗程
姓名（拼音字母）
卡号（老客户）
出生年月日
身高/体重(公斤)
睡眠质量如何
便秘吗？
药物过敏
lizheng

1989.03.15
178/90
很好
无
无

吃过减肥药吗
吃药时有何不适？
前后吃过多久
停药多久了
三餐哪顿饭吃的最多
是否抽烟/喝酒
喜不喜欢吃甜食
吃
无不适
一个月
两年
午饭
否
喜欢

喜欢喝什么饮料
晚上吃不吃宵夜
平时大概几点睡觉
先天性肥胖
还是后天性
主要是哪里胖
之前吃的减肥药
是否有效果
理想体重(公斤)
碳酸
不吃
11点
后天性
全身
有
70

您想跟大夫说点什么：
体重最高达到193斤，喜欢吃肉吃甜食，喝饮料，几乎不和白水，不运动。曾经喝减胶囊，一个月瘦了40斤，停药后2月不到反弹到原体重。小时候很瘦，15岁之后开始长肉。母亲姥姥爷爷都不瘦，不知道是否遗传。

如果方便，可以提供全身近照一张（可以把脸部遮盖）：