压疮的预防和护理.ppt

背部护理,主讲人：尹金丽,目 的,1,、促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。,2,、观察病人的一般情况，满足身心需要。,3,、活动背部肌肉，减少劳累与酸痛。,评 估,1,、病人的病情、意识状态、卧床时间、卧位、皮肤的状况等。,2,、病人的肢体活动能力、自理能力。,3,、皮肤的清洁度，病人对预防压疮知识的了解程度。,计 划,1,、操作者准备 修剪指甲，洗净双手，戴口罩。熟悉背部护理的操作技术，向病人解释背部护理的重要性、目的和注意事项。,2,、用物准备 清洁衣裤,1,套、脸盆（内盛,40-45,度水）,1,个、毛巾,1,条，浴巾,1,条，润滑剂、,50%,乙醇、屏风，必要时备便盆。,3,、病人准备 病情平稳，机体状况良好，接受并能配合操作。,4,、环境准备,实施：,1,、操作步骤,操作步骤,1,、洗手，备齐用物至床旁，核对并解释,2,、关闭门窗，屏风遮挡，调节室温至,22-24,度,3,、盛有,1/2-1/3,水的脸盆（温度,40-45,度）置于床旁桌或椅子上；协助病人储卧或侧卧，使背部靠近并朝向护士；大毛巾一半铺于病人身下，一半盖于病人上半身。,4,、清洁背部 将小毛巾包裹于手上成手套状，依次擦洗颈部、肩部、背部及臀部,要点说明,以病人感觉舒适为宜,避免浸湿床单和病人受凉,防止指甲戳伤病人,操作步骤 要点说明,5,、按摩背部 按摩者斜站病人右侧，两手掌蘸少许,50%,乙醇或润滑剂，从病人骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩；至肩部时，以环状动作向下按摩至腰部。手再轻轻滑至臀部及尾骨处；如此有节奏地按摩数次；再用拇指指腹蘸,50%,乙醇，由骶尾部沿脊柱按摩至第,7,颈椎处（见图）；也可用电动按摩器按摩，根据不同部位，选择合适的按摩头，紧贴皮肤进行按摩。,6,、按摩毕，用大毛巾擦去皮肤上的乙醇或润滑剂；撤去大毛巾，协助病人穿衣并取舒适卧位。,7,、整理床单位及物，洗手，记录执行时间及护理效果,遵循节力原则,此时，操作者左腿伸进，右腿弯曲；,力量要足够刺激肌肉组织，但要避免过大，防止造成皮肤损伤,2,、注意事项,（,1,）若局部出现压疮早期症状，按摩时不可在此处加压力，以防皮肤破损，造成感染。可用拇指指腹以环形动作在压疮边缘正常皮肤处向外按摩。,（,2,）背部护理中，可与病人倾心交谈，分散其注意力，使其感觉自然、舒适，减少心理困扰。,（,3,）施力大小应适中，太小达不到效果，大庆大会损伤病人皮肤,背部按摩法,3,、健康教育,向病人及家属讲解背部按摩的意义和方法，进行背部按摩时应注意的事项，介绍压疮的发生、发展及体位变换的重要性等。经常观察背部皮肤状况，预防感染和压疮等并发症的发生。,评 价,1,、病人背部皮肤清洁，背部肌肉酸痛感消失，感觉舒适。,2,、护理措施恰当，未发生受凉、皮肤损伤等情况。,3,、病人及家属获得背部按摩知识及技能，护患关系好,压疮的预防和护理,主讲人：尹金丽,一 压疮的定义与危害,二 压疮发生的原因,三 压疮的好发部位,四 压疮的分期及临床表现,五 压疮的预防,六 压疮的治疗与护理,一、压疮的定义与危害,压疮,也称,压力性溃疡，,是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、或养不良而致软组织溃烂和坏死。,压疮是临床常见的并发症之一，压疮本身不是原发疾病，大多是原发疾病未经良好护理而造成的损伤。压疮的发生将给病人增加痛苦，加重病情，延长病程，严重者可引起败血症而危及病人生命。,二、压疮发生的原因,褥疮产生方程式,（一）力学因素,造成压疮的力学机制中，有三个主要物理力即,压力、剪切力和磨擦力,。三个力共同作用，导致皮肤受压，缺血，缺氧，抵抗力下降而损伤。,1,、压力：,垂直方向的压力作用于皮肤，是导致压疮的,最重要因素,。正常皮肤的毛细血管存在一定的压力，用体积描记器测毛细血管压，如超过,2.13KPa,（,16mmHg,），即可阻断毛细血管对组织的灌流，造成组织缺氧。若外界施予局部的压力超过,2.67KPa,，持续,2-4h,，即可引起组织不可逆损害，导致压疮的发生。常见于卧床、坐轮椅等长时间不改变体位者。,毛细血管的内压,32mmHg,是褥疮形成的极限。,2,、摩擦力：,摩擦力是两个物体接触，当发生向不同方向移动或相对移动时所形成的力即摩擦力。摩擦力作用于皮肤，会直接损伤皮肤的角质层。病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可能受到床单和轮椅坐垫表面的逆行阻力摩擦，导致局部皮肤升温，加快组织代谢，增加耗氧量，在组织受压缺血、缺氧的情况下，增加了压疮的易发性。,3,、剪切力：,剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引见，与体位关系甚为密切。当床头抬高而使病人身体下滑时，会产生剪切力，导致皮肤的供血障碍而发生压疮。,一般来说，压疮的发生都是由以上,2-3,种力的共同作用而引起的，与力的大小和受力时间长短有关。（见图）,压力、摩擦力和剪切力示意图,（二）局部潮湿或排泄物刺激,因为出汗，大小便失禁等原因使皮肤变得潮湿，抵抗力下降，影响皮肤的防御功能，加上尿液和粪便中化学物质的刺激作用，使皮肤酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，容易发生压疮。,（三）全身营养不良或水肿,全身营养不良或水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力弱，受压后缺血、缺氧情况更为严重，很容易导致皮肤破损。,（四）受限制的病人,使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。,对于长期卧床的病人来说，压疮是一个容易发生的，但同时也是可以通过良好的护理减少发生的可能或减轻其症状。为此，护士应首先评估病人发生压疮的危险因素，再采取相应的护理措施。一般情况下压疮常发生于瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦等病人。,三、压疮的好发部位,压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。压疮发生的部位与卧位有着密切的关系，平卧位时最常发生于,骶尾部,。,仰卧位时：,发生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部,侧卧位时：,发生于耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处,俯卧位时：,发生于面颊、耳廓、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、髂前上棘、膝部和足尖部等位置,四、压疮的分期及临床表现,压疮的发生是一个渐进的过程，依据其损伤程度可分为三期：,1,、瘀血红润期,瘀血红润期又称,I,度压疮。原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为，解释对该部位的压力,30min,后，皮肤颜色仍不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。,特点,：指压 皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显,2,、炎性浸润期,炎性浸润期又称,II,度压疮。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疮。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。,特点,：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,3,、溃疡期,溃疡期又称,III,度压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。后者严重，感染向周围及深部扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环，还可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。,特点,：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离，达到深层病变,特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头,一般情况下，压疮的发展是由浅到深、由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。如个别急性或危重的病人，可以,6-12,小时内迅速出现,III,度压疮，因而有些肥胖的病人，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而皮肤看上去似乎完好。因此，应严密观察皮肤情况，以免贻误病情，造成严重的后果。,五、压疮的预防,（一）评 估,1,、压疮发生的原因 是否有局部组织长期受压，有无理化因素刺激和机体营养不良等，有无特殊的约束。,2,、压疮易发部位的皮肤情况。,3,、易发生压疮的高危人群,1,）截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人；,2,）活动能力差的老年卧床病人；,3,）极度瘦弱的病人，高度超重增加了持重部位压力的肥胖病人；,4,）高热多汗、大小便失禁等经常受潮湿等刺激的病人；,5,）石膏、牵引及应用夹板及特殊约束的病人；,6,）营养不良的病人。,褥疮危险性评估,当患者积分,14,，提示容易患褥疮。,褥疮状况评估记录单的构成,实施方法,1,、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或原科护士核对后签字。,2,、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班护士逐项填写并签字。,3,、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法,测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。,测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最底部，以测量深度；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。,以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：,6,7,点间,3,深。,（二）预防措施,通过精心科学的护理，绝大多数压疮是可以预防的。易发生压疮的病人，应定时观察受压部位的皮肤情况，有无发红、缺血或皮肤破溃，同时采取预防措施。预防压疮的关键在于消除其发生的诱因。因此，要求护士在工作中做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待。交接班时，严格细致地交接局部皮肤受压情况及护理措施执行情况,。,1,、避免局部长期受压,（,1,）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压。至少每,2,小时翻身,1,次，视病情及局部受压情况及时予以调整，必要时,1,小时翻身,1,次，并建立床头翻身卡片。,床头翻身卡片,姓名,床号,中,日期,时间,卧 位,皮肤情况及备注,执行者,通过翻身卡片，使各班人员及时掌握病人翻身的时间、卧位及皮肤情况。翻身时切忌推、拉、拖等动作，避免擦破皮肤。也可使用电动旋转床或翻转床来预防压疮，因较为轻便地帮助病人转换多种卧位，减轻护理人员的工作强度。,（,2,）保护骨隆突处和支持身体空隙处：将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕、海绵垫或一些经特殊设计的垫褥，如交替充气式床垫、水褥、明胶床垫和羊皮垫等，可以使支持体重的面积加大且受力均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受压的压力。床上支架通常用于撑起盖被，减轻被褥对足部的压迫。将棉褥或软枕在床垫上留出空隙的方法，使易受压处悬于空隙中的,“,悬空法,”,，有利于减轻对骨隆突处的压力。,骨隆突处悬空法,water mattresses,充水软垫,褥疮克星,（,3,）正确使用石膏、绷带及夹板固定：衬垫应平整、松软适度。尤其要注意骨隆突部位的衬垫，仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，认真听取病人的反应，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时修正。,(4,）避免力学因素的综合作用：病人取半卧位时，床头抬高不超过,45,度，支起膝下支架，避免病人滑向床尾以减轻剪切力和摩擦力。,2,、避免局部理化因素刺激,（,1,）保持皮肤清洁干燥：高热病人出汗后及时擦干，交更换衣裤和床单；大、小便失禁的病人，及时用温水清洗会阴部和臀部，并更换尿垫和床单，局部皮肤可以涂搽润滑剂，以保护、润滑皮肤，但有皮肤破溃者严禁使用。严禁让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。,（,2,）保持床单、被褥清洁、干燥、平整。定期更换床单、被套，及时更换污湿的被单。,（,3,）不使用脱瓷的便器，使用便器时避免拖、拉动作，可以在便器边沿，垫柔软的布垫，避免皮肤直接接触瓷面（正确使用便器法见附,1,）,3,、促进局部血液循环，定期为病人进行温水擦浴，按摩受压局部骨隆突处或协助病人做关节活动等，促进血液循环，改善局部营养。,4,、改善机体营养状况，供给合理的营养和水分 良好的营养是改善病人营养状况，促进创面愈合的重要条件。在病情允许的情况下，给予病人高蛋白、高维生素的饮食，并补充矿物质，以增强机体抵抗力和组织修复能力。水肿病人应限制水和盐的摄入，脱水病人应及时补充水和电解质。,5,、鼓励、协助病人增加活动量 尽可能避免给病人使用约束带和镇静剂，在病情许可的情况下，协助病人进行关节活动范围练习，维持关节的活动性和肌肉张力。鼓励病人及早离床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。,6,、增加病人及家属有关的健康知识 通过健康教育使病人及家属了解活动及各项预防措施的重要意义，学会自行检查易发生压疮部位的皮肤状况，并能做出判断。学会利用简便可行的方法，如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度，并能够按计划进行身体活动的锻炼。,六、压疮的治疗与护理,（一）瘀血红润期（,I,0,压疮）,此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进一步发展。主要措施为增加翻身次数，避免局部过度受压等。根据病人的情况，可用,2%,的碘酊涂擦局部皮肤，以促进血液循环，增加局部皮肤的干燥程度，并起到消毒和收敛的作用。此外，加强营养，改善病人的全身营养状况。,（二）炎性浸润期（,II,0,压疮）,此期护理重点在于保护创面，预防感染。除采取上述措施避免损伤继续发展之外，对细小水疱用无菌纱布包扎，防止破溃，促进水疱自行吸收；大水疱应消毒局部皮肤，用无菌注射器抽吸泡内液体后，再用无菌敷料包扎；水疱若已破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周围皮肤后，再用无菌敷料包扎。人工细胞生长膜是临床治疗压疮的一种新型生物制剂，涂于伤口表面后，可形成一层透明膜，允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合。,（三）溃疡期（,III,0,压疮）,此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长，治疗的基本方法是清创后用无菌敷料包扎。伤口可用生理盐水或,3%,氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。为控制感染和增加局部营养供给，可在创面处覆盖浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的纱布，或涂上胶原酶油膏后，用无菌敷料包扎，均有较好效果。一些中药膏剂、散剂，有促进疮面局部血液循环，促进组织生长的作用，也可以应用于压疮的治疗。,此外，可以应用氧气治疗压疮。其原理为利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织的有氧代谢，利用氧的气流将创面吹干，利用氧的气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合。具体方法是用塑料袋罩住创面，并固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧。氧流量,5-6L/min,，,15min/,次，,2,次,/,天。治疗完毕，创面用无菌纱布覆盖或暴露均可。,对大面积、深达骨质的压疮，如经上述治疗均不理想，可采用外科治疗方法加速愈合。具体方法包括引流、清除坏死组织、植皮及修补缺损组织等，以缩短压疮的疗程，减轻病人痛苦，为创伤的恢复创造有利的条件。,新进展：压疮贴,临床上由于病人的病情和身体状况差，不能完全配合体位的变化（如翻身等），给乐疮的治疗带来一些困难。为此，护士采用,压疮贴加诺氟沙星粉剂,治疗压疮取得满意的效果,法国进口防压疮贴膜,谢谢大家！,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The 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