基础护理学ppt课件.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,基础护理学,2,卢言慧,第六章 清洁与舒适,第一节,口腔护理,口腔护理是研究有关预防保健、治疗疾病及康复过程中口腔护理理论与技术的综合性应用科学。是预防口腔疾病，提高治疗效果，促进病人康复，改善生活质量，保持身体健康的护理科学技术。,Company,Logo,常用口腔护理溶液,生理盐水：清洁口腔，预防感染,1%3%,过氧化氢溶液,：防腐、防臭，适用于,口腔感染有溃烂、坏死组织者,1%4%,碳酸氢钠,溶液：属碱性溶液，适用于,真菌感染,0.02%,洗必泰溶液,：清洁口腔，广谱抗菌,0.02%,呋喃西林溶液,：清洁口腔，广谱抗菌,0.1%,醋酸溶液：适用于,绿脓杆菌,感染,2%3%,硼酸溶液,：酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用,0.08%,甲硝唑溶液,：适用于,厌氧菌感染,Company,Logo,1.,核对解释,2.,安置体位,3.,铺巾置盘,4.,湿润口唇,5.,观察口腔,6.,协助漱口,7.,擦洗口腔,8.,漱口涂药,9.,整理归位,擦洗顺序,上下，外内,上外侧面上内侧面上咬合,面颊黏膜,（弧形擦洗）,硬腭舌面舌下口腔底,实施,注意事项,防窒息：,棉球要进一个、出一个，防止遗留在口腔内,防误吸：,棉球干、湿度要适中,防戳伤：,擦洗动作要轻，用棉球包住血管钳尖或镊尖,避免损伤粘膜及牙龈，尤其是凝血功能差的患者,防过深：,勿触及软腭、咽部以免病人恶心,多观察：,对长期使用广谱抗生素的病人，注意观察口腔有无真菌感染,一注意：,传染病人注意隔离,第二节 皮肤护理,一、床上擦浴（,bath in bed,）,注意事项：,一般擦洗时间,15-30min,。,脱衣时：先脱近侧，后脱对侧；有外伤时，先脱健侧，后脱患侧；,穿衣时：先穿对侧，后穿近侧；有外伤时，先穿患侧，后穿健侧。,擦浴过程注意观察病情，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，立即停止擦浴并给与处理。,背部按摩通常在患者沐浴后进行。背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并促进皮肤的血液循环。有背部按摩禁忌症的患者禁止给与按摩。,目的：,促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。,观察患者的一般情况，皮肤有无破损，满足患者身心的需要。,用物准备：,5052,温水，,50%,乙醇,二、背部按摩,实施,（一）,压疮（,pressure ulcer,）,：,是身体局部组织,长期,受压，血液循环障碍，局部组织,持续,缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,三、压疮的预防与护理,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因：,1.,压力因素,当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为,16-32mmHg,），组织会发生缺血、溃烂坏死。除垂直压力外，还有摩擦力和剪切力。,垂直压力（,pressure,）：指身体重量所产生的重力。压疮的形成与压力的大小和持续的时间关系密切。最重要因素。,压力梯度,Etiology-,垂直压力,（三）压疮的预防与护理,摩擦力（,friction,）,：指皮肤受到的逆行阻力。,剪切力（,shearing force,）,：是由摩擦力和压力相加而成的，是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位而形成的。,（三）压疮的预防与护理,压疮发生的原因：,1.,皮肤受潮湿或排泄物的刺激,皮肤受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，甚至继发感染。,2.,营养状况,营养障碍，过度肥胖，机体脱水，皮肤水肿,3.,年龄,老年人皮肤比较松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，易发生压疮。,4.,体温升高,5.,矫形器械使用不当,三、压疮的预防与护理,压疮好发的部位：,骶尾部,压疮多发生于持续受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，好发点不同。,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、,骶尾部、,足跟部,三、压疮的预防与护理,侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、肘关节内外侧、内外踝。,三、压疮的预防与护理,俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、,髂前上嵴、,膝部、脚趾处。,三、压疮的预防与护理,坐位：坐骨结节处。,三、压疮的预防与护理,三、压疮的预防与护理,预防措施,（,1,）避免局部组织长期受压：,定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。,一般,2h,翻身一次,，必要时半小时。建立床头记录卡。,保护骨隆突处和支持身体空隙处。,正确使用石膏、绷带及夹板固定。,（,2,）避免摩擦力和剪切力的作用：,平卧位时，床头抬高不应高于,30,度。,半坐卧位时，足底放一木垫，屈髋,30,度，腘窝下垫软枕。,翻身、变换体位或搬运患者时应将患者身体抬离床面,使用便器时，在便器周围垫软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤。,三、压疮的预防与护理,预防措施,（,3,）保护患者皮肤：,保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。,大小便失禁患者更应积极处理，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。,（,4,）,促进皮肤血液循环,（,5,）,增进全身营养：,给以出现压疮的患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。,（,6,）健康教育,分期（,Staging,）,临床表现（,Clinical Manifestation,）,护理（,Nursing,）,期淤血红润期：,（,Ecchymoma,）,表现为红、肿、热、痛或麻木,为可逆性改变,去除病因，防止继续受压，增加翻身次数加强按摩，保持床铺干燥清洁，增加营养,期炎性侵润期,（,Inflammation,）,局部红肿向外侵润、扩大、变硬，皮肤呈紫红色，,皮下产生结，常有,小水泡形成,，极易破溃，病人有痛感。,小水泡要避免摩擦、防止破溃、感染，,大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，消毒后包扎。,可用紫外线或红外线,期浅度溃疡期,表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮疮面有黄色渗出物，感染后表面有脓液覆盖，,浅层组织坏死,，病人感觉疼痛 加重。,清洁创面、除腐生新、足使愈和，浅表创面可用新鲜鸡蛋内膜贴敷。感染创面用无菌生理盐水或,1,：,5000,呋喃西林溶液清洗创面，用凡士林纱布包扎。,期坏死溃疡期,(Anabrosis),坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，,脓液较多，坏死组织边缘呈黑色，有臭味,。,溃疡较深引流不畅时，应用,3%,双氧水冲洗，坏死组织应清除，引流要通畅。分泌物做细菌培养及药敏测定。按检查结果选用药物。,五、压疮的临床分期，表现和护理,第七章,生命体征的评估与护理,第一节,体温的评估与护理,一、发热（,fever,）：,机体在,致热源,作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。,原因：,感染性,非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等,(Elevated temperature),病理性,发热（,fever,）,生理性,体温升高,剧烈运动,女性月经前期与妊娠期,应激,过热,(hyperthermia,）,四、体温升高,3.,发热过程及临床表现,散热,产热,体温恢复正常,出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克现象,产热,=,散热,皮肤潮红、灼热、,口唇干燥、呼吸,脉搏加快、头痛,头晕、全身不适,产热,散热,骤升和渐升,畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或,药物降温,以保暖为主,4.,常见热型（,fever type,）,各种体温曲线的形态称为热型,稽留热,(continuous fever),驰张热,(remittent fever),间歇热,(intermittent fever),不规则热,(irregular fever),稽留热,弛张热,间歇热,不规则热,温差在,1,以内持续高热，,24h,内,24h,内温差在,1,以上，最低体温高于正常,高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大,发热无一定规律，持续时间不定,肺炎、伤寒,败血症、肺结核,疟疾、回归热,流行性感冒，癌性发热,1,、定义：,体温低于正常范围。,35,以下,。,2,、原因：,散热过多：,产热减少：,体温调节中枢受损：,3,、临床表现：,体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,五、,体温过低,（,hypothermia,）,（一）体温计的种类,玻璃汞柱体温计：,口表、肛表、腋表,2.,电子体温计,六、体温的测量,注意：运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息,30min,后再测量,口腔测温法要点,部位：舌系带两侧的舌下热袋,时间：,3,5min,腋下测温法要点,部位：腋窝深处,时间：,10min,直肠测温法要点,部位：肛门内,3,4cm,；时间：,3min,2,、操作步骤,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,速率（,pulse rate,）：,60,100,次,/min,；脉率与呼吸的比,例是,4,：,1,脉律（,pulse rhythm,）：均匀规则，间隔时间相等,强度,（,pulse force,）：,每搏强弱相同,动脉壁的情况（,condition of arterial wall,）,：,光滑、柔软，有一定的弹性,二、异常脉搏的评估及护理,（一）,脉率异常,速脉,(tachycardia),：,成人：,P 100,次,/min,见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等,缓 脉,(bradycardia),：,成人：,P,60,次,/min,见于房室传导阻滞、药物、颅内压增高。,（二）节律异常,间歇脉,(intermittent pulse):,在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。,脉搏短绌,(pulse deficit),：,单位时间内脉率少于心率；其特点为,心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,洪脉（,full pulse,）：,高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,丝脉（,thready pulse,）：,休克、全身衰竭,水冲脉（,water hammer pulse,）：,脉压增大,交替脉（,alternating pulse,）：,器质性心脏病,奇脉（,paradoxical pulse,）：,心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,护士,以,示指、中指、无名指的指端,按压在桡动脉处，按压力量,适中,，以能清楚测得脉搏搏动为宜。,测量时间,一般情况,30,秒，乘以,2,即为,1,分钟脉搏。,异常脉搏,应测,1,分钟,操作要点,绌脉的测量,两名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,计数,1,分钟,记录方式,次,/,分,心率脉率,如,140,次,/98,次,/,分,(,一,）正常呼吸及生理变化,1.,呼吸正常值,16,20,次,/,分,均匀无声且不费力。,2.,生理变化,年龄,新生儿,3040,次,/min,性别 女高于男,血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸,体温,其他：,情绪变化、运动、气压等,第三节 呼吸的评估与护理,4,.,声音异常,5.,形态异常,6.,呼吸困难,1.,频率异常,2.,深度异常,3.,节律异常,二、异常呼吸的评估及护理,（一）异常呼吸的评估,（,1,）呼吸过速,(tachypnea),气促,(polypnea),表现：,呼吸频率,24,次,/,分,见于：发热、疼痛、甲亢等,（一）异常呼吸的评估,（,2,）呼吸过缓（,bradypnea),表现：,呼吸频率,12,次,/,分,见于：颅内压增高、巴比妥类药物中毒等,1.,频率异常,（,2,）浅快呼吸,表现：呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样,见于：,呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病（腹水、胸,水、肺炎等）、濒死病人,（,1,）深度呼吸,库斯莫呼吸,(,kussmauls respiration),表现：呼吸深大而有规则,见于：,糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等,2.,深度异常,（一）异常呼吸的评估,3.,节律异常,（,1,）潮式呼吸,陈,-,施呼吸,(Cheyne-Stokes respitation),表现：,浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停,形态：如潮水起伏,见于：,中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增,高、巴比妥类药物中毒等,（一）异常呼吸的评估,（,2,）间断呼吸,(,cogwheel breathing,),毕奥呼吸,(Biots respiration),表现：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔,一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。,见于：,临终病人,3.,节律异常,（一）异常呼吸的评估,（,1,）蝉鸣样呼吸,(strident),表现：吸气时有一种高音调的音响,见于：,喉头水肿、喉头异物等,（,2,）鼾声呼吸,(stertorous),表现：呼吸时发出一种粗大的鼾声,见于：昏迷病人,4.,声音异常,（一）异常呼吸的评估,（,1,）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：,见于肺、胸膜或胸壁疾病,（,2,）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：,见于腹膜炎、腹水、腹腔内巨大肿瘤等,5.,形态异常,（一）异常呼吸的评估,表现：,主观 空气不足,客观 呼吸费力、发绀、端坐呼吸，,鼻翼煽动、辅助呼吸，有呼吸频率、深度、,节律的异常,类型：,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,6.,呼吸困难,(dyspnea),（一）异常呼吸的评估,6.,呼吸困难,(dyspnea),（,1,）吸气性呼吸困难,-,上呼吸道堵塞,特点：吸气显著困难，吸气时间延长，,有明显三凹征,见于：,气管阻塞、气管异物、喉头水肿等,（,2,）呼气性呼吸困难,-,下呼吸道堵塞,特点：呼气费力，呼气时间延长,见于：,支气管哮喘、阻塞性肺气肿,（,3,）混合性呼吸困难,特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加,见于：,重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、胸腔积液等,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,第四节,血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化,血压,（,blood pressure),血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力,（压强），一般所说的血压是指动脉血压,收缩压（,systolic pressure),心室收缩时，动脉,血压上升达到的最高值,舒张压（,diastolic pressure),心室舒张末期，动脉,血压下降达到的最低值,（二）正常血压值,正常成人安静状态下：,收缩压,90,139mmHg,（,12.0,18.6kPa,）,舒张压,60,89mmHg(8.0,12.0kPa),脉压,30,40mmHg(4.0,5.3kPa),（换算公式：,1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa,）,一、正常血压及生理变化,未服用抗高血压药的情况下，成人,收缩压,140mmHg,（,18.6 Kpa,）和（或）,舒张压,90mmHg,（,12 Kpa,）为高血压。,（一）,高血压,二、异常血压的评估及护理,血压水平的分类,分 级 收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,正常血压,120 80,正常高值,120,139 80,89,高血压,140,90,I,级高血压（轻度）,140,159 90,99,2,级高血压（中度）,160,179 100,109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140 90,2004,年中国高血压防治指南,（二）,低血压（,hypotension,）,血压低于,90,60mmHg,，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。,原因：常见于休克、大出血等患者,二、异常血压的评估及护理,1.,血压计的准确性：定期检查及校对血压计。,2.,测量的准确性和可比性，做到,四定：定时间、定部位、定体位、定血压计,3.,正确选择测量肢体：,偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。,4.,血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,注意事项,三、血压的测量,影响读数的因素,袖带过窄,偏高,袖带过宽,偏低,被测肢体位置过高,偏低,被测肢体位置过低,偏高,袖带过松,偏高,袖带过紧,偏低,运动、抽烟等后立即测量,偏高,三、血压的测量,第八章 营养与饮食护理,第一节 医院饮食,基本饮食,治疗饮食,试验饮食,一、,基本饮食,（,basic diets,）,适合于一般病人的饮食需要，对营养,种类、摄入量不做限定性调整的一种饮食。,医院四种基本饮食,普通饮食(,general diet),软质饮食(,soft diet),半流质饮食(,semi-soft diet),流质饮食(,liquid diet),蛋白质,40-50g/d,总热量,3.5-5MJ/d,6-7,餐,/,日,均成流体,易吞咽,病情危重,急性消化道疾病,流质饮食,蛋白质,50-70g/d,总热量,6.5-8.5MJ/d,5-6,餐,/,日,少食多餐,易于消化,消化功能不良,发热,咀嚼不便,半流质饮食,蛋白质,70g/d,总热量,8.5-9.5MJ/d,3-4,餐,/,日,营养均衡,软易消化,消化功能差,术后恢复者,软质饮食,蛋白质,70-90g/d,总热量,9.5-11MJ/d,3,餐,/,日,营养均衡,易消化,不限饮食,病情轻或恢复期,普通饮食,用 法,饮食原则,适用范围,饮食种类,一、基本饮食,二、治疗饮食,针对营养失调及疾病的情况而调整某一种或几种营养素的摄入量，以达到治疗的目的。,脂肪量,50g/d,高脂血症，肥胖,低脂肪饮食,蛋白质,30g/d,便秘、肥胖等,高纤维素饮食,钠,0.5g/d,同低盐饮食,无盐低钠饮食,食盐,2g/d,心脏病、高血压等,低盐饮食,胆固醇,2500ml,原因：大量饮水；妊娠；内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全。,常见于：糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期）,2.,少尿,(oliguria),：,尿量,400,ml/24h,或尿量,17ml/h,。,原因：发热、液体摄入过少、休克等病人体内血,液循环不足；,心、肝、肾功能衰竭,。,3.,无尿,(anuria),或尿闭,(urodialysis),：,尿量,100,ml/24h,或,12h,无尿者。,原因：严重的血液循环不足，肾小球滤过率明显,降低；严重休克、急性肾衰竭、药物中毒,（二）异常排尿的评估,（二）异常排尿的评估,4.,膀胱刺激征,表现：,尿频、尿急、尿痛，可伴血尿。,原因：膀胱及尿道,感染、机械性刺激。,（二）异常排尿的评估,5.,尿潴留（,retention of urine,）,膀胱,胀满,而不能自主排尿（尿液可达,3000,4000 ml,）,原因：,（,1,）,机械性梗阻：肿瘤、前列腺肥大,（,2,）,动力性梗阻：麻醉、疾病、外伤,（,3,）,不能用力排尿、不习惯卧床排尿,表现：,下腹部胀痛、排尿困难,体征：,耻骨上膨隆、扪及囊样包块、,叩诊呈实音、有压痛,（二）异常排尿的评估,6.,尿失禁（,incontinence of urine,）,排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液,不自主,地流出。,分类：,真性、假性、压力性,尿失禁。,尿失禁（,incontinence of urine,）,（,1,）真性尿失禁,膀胱有尿就不由自主流出，膀胱,始终,空虚,。,原因：,排尿反射失去控制；,膀胱括约肌功能障碍；,膀胱阴道瘘。,尿失禁（,incontinence of urine,）,（,2,）假性尿失禁（充盈性）,膀胱内贮存部分尿液，当膀胱充盈达到一定压力时不自主,溢出,少量尿液,压力降低时排尿立即停止，但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。,原因：,下尿路梗阻,逼尿肌无力,逼尿肌麻痹,膀胱过度充盈,内压增高,迫使少量尿液流出,尿失禁（,incontinence of urine,）,（,3,）压力性尿失禁：,腹内压升高时,(,咳嗽、打喷嚏、大笑、用力,),，不自主地有少量尿液流出。,原因：,1),膀胱括约肌张力减低,2),骨盆底部肌肉、韧带松弛,3),肥胖,盆底肌及韧带,尿道,膀胱,尿失禁,咳嗽,大笑,打喷嚏,用力,第二节 排便护理,排便的评估,排便次数：成人,1,3,次,/,天，婴幼儿,3,5,次,/,天。,每天排便超过,3,次（成人）或每周少于,3,次，,应视为排便异常如腹泻、便秘,排便量：成人约,100g,300g/d,粪便的性状,粪便的性状颜色,正常颜色为成人呈黄褐色或棕黄色。婴儿的粪便呈黄色或金黄色,异常颜色：,柏油样便为上消化道出血,白陶土色便胆道梗阻,暗红色血便下消化道出血,果酱样便肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面粘有鲜红色血液痔疮或肛裂,白色“米泔水”样便霍乱、副霍乱,粪便的性状气味,正常时粪便气味因膳食种类而异，肉食者味重，素食者味轻。,严重腹泻患者的粪便呈碱性反应气味极恶臭。,下消化道溃疡、恶性肿瘤患者的粪便呈腐败臭。,上消化道出血的柏油样粪便呈腥臭味,。,消化不良、乳糖类未充分消化或吸收脂肪酸产生气体，粪便呈酸性反应，气味为酸败臭。,二、排便的评估,（二）异常排便的评估,便秘,粪便嵌塞,腹泻,排便失禁,肠胀气,便秘,constipation,正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过 干过硬的粪便，且排便不畅、困难。,常见原因,：,未建立排便习惯；,饮食、饮水、运动不当；,情绪低落；疾病、怀孕、用药,症状体征：,头痛、腹痛、腹胀、食欲不佳、消化不良、舌苔变后，粪便干硬。触诊腹部较硬，紧张，可触及包块，肛诊可触及粪块,粪便嵌塞,(fecal impaction),粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘者。,原因：,便秘未能及时解除,症状和体征,：,持续便意、腹胀、无法排出粪便、少量液化粪便流出、直肠肛门疼痛,腹泻,(diarrhea),正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。,原因：,饮食不当或使用泻剂不当,情绪紧张焦虑,消化系统发育不成熟,胃肠道疾患,某些内分泌疾病,症状和体征：,腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急于排便的需要和难以控制的感觉。粪便松散或呈液体样。,排便失禁,(fecal incontinence),指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。,原因：,神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；,胃肠道疾患；,精神障碍、情绪失调等。,症状和体征：,患者不自主地排出粪便。,肠胀气,(flatulence),指胃肠道内有过量气体积聚,不能排出。,原因：,食入产气性食物过多,吞入大量空气,肠蠕动减少,肠道梗阻及肠道手术后,症状和体征：,患者表现为腹部膨隆，扣诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。,